老年人功能性肠病的特征与诊治

夏上 叶梅

随着年龄增长，各种生理功能逐渐衰退，包括免疫、神经及代谢功能下降。尽管老年人中肠易激综合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）的发病率有所下降，但消化科医生经常遇到老年患者以消化不良及排便功能障碍为主要症状就诊，而老年人的疾病表现及治疗有其特殊性，了解老年患者肠道生理性改变及其常见疾病，有助于提高老年患者常见症状的诊治率。

IBS是临床多见的一种老年功能性肠病，以腹痛和腹部不适为主要症状，排便后可改善，常伴有排便习惯改变，缺乏可解释症状的形态学和生化学异常。IBS一般通过症状为基础的诊断标准进行评估，即罗马标准。目前，在没有任何报警症状，包括体重减轻及消化道出血等前提下，罗马Ⅳ诊断标准业已被广泛应用于IBS的诊断。

1 老年人功能性肠病特征

1.1流行病学 近年流行病学表明，老年人群IBS的发病率与中青年人群无明显差异。老年人群IBS发病率为10%～20%，主要发生在女性，男女比例为1∶2。然而，印度研究发现，男性IBS发病率高于女性。这种相悖结论的原因尚乏满意的阐明。

1.2病理生理学 研究表明，IBS发病与多因素相关。应当指出的是，IBS的病理生理学研究多是基于中青年人群，其发病机制是否适用于老年人群尚有待进一步研究。

目前公认的IBS病理生理变化包括胃肠动力改变、内脏高敏感性、社会心理因素、脑肠轴、感染后IBS以及胃肠道微生态改变等。

1.3老年患者特殊的临床特征 老年患者由于具有多种疾病，使其IBS诊断较难确定。因此，老年人IBS的临床表现通常是非特异性的。与中青年不同，老年患者排便习惯常间歇性发生，如便秘、腹泻，或腹泻便秘交替。此外，由于老年人疼痛感知的改变，腹部疼痛常难定位。但对于多数患者，疼痛通常局限在中下腹部，并在排便或排气后减轻。

老龄化导致严重疾病的风险增大，使得老年患者IBS的管理更为复杂。老年人，尤其老年女性，通常有会阴部不适，增加了诊治难度。此外，对老年IBS患者应顾及老年常见症状如直肠紧迫感、大便失禁及排尿障碍的影响。

2 诊断与鉴别诊断

2.1诊断 IBS诊断是排除器质性疾病，既往罗马Ⅲ标准诊断为患者具有至少六个月表现为持续症状，如慢性腹痛或腹部不适，排便习惯改变等。一直以来，罗马标准被广泛应用于评估IBS。目前认为，对于老年人群IBS的界定标准与中青年人群无异。

在罗马Ⅳ标准中，功能性胃肠病又被称之为肠-脑互动异常，新的定义强调其症状产生与动力紊乱、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能的改变、肠道菌群的改变以及中枢神经系统（CNS）处理功能异常有关。在IBS的诊断标准中，罗马Ⅳ删去了腹部不适这一症状，将诊断的症状阈值调整为“近3个月内平均发作至少1日／周”，将“腹痛／腹部不适在排便后改善”修改为“腹痛和排便相关”。

根据罗马Ⅳ标准，IBS患者可分为四类：腹泻型IBS（IBS-D）、便秘型 IBS（IBS-C）、混合型 IBS（IBS-M）及未分类型IBS（IBS-U）。

2.1.1病史 应仔细询问主要症状，因为这些症状是建立IBS诊断的关键。其他因素也应询问，包括诱发因素、其他消化道或消化道外相关症状。此外，由于老年人发生肿瘤等疾病风险更高，应及早发现报警症状。由于社会心理因素在IBS的发生发展中发挥一定作用，对于潜在的心理因素也应详细了解。所有IBS患者应询问的病史包括腹痛或腹部不适、粪便性状及常见消化系统其他症状，如腹胀、下坠感、尿急、尿失禁等。

2.1.2报警症状 由于老年患者发生严重疾病的风险较大，应密切注意报警症状，如便血或黑粪、贫血、体重减轻、发热、腹部包块及其他不能用功能性疾病来解释的症状和体征。此外，家族疾病史，包括结肠癌或炎症性肠病，也应仔细排查。年龄本身被认为是报警症状之一。因此，对于老年人群IBS的诊断，应全面仔细排除器质性疾病。

2.1.3心理特征 IBS患者通常有心理异常，包括焦虑、抑郁、躯体化症状。IBS症状的持续存在常与心理因素有关。此外，心理疾病可能导致IBS患者生活质量下降。因此，患者的心理特征也应仔细询问并给予相应处理。

2.1.4体格检查 体格检查有助于早期发现病变。然而，IBS患者通常缺乏阳性体征。体格检查应包括全面体检及对于疼痛及肛周的详细检查。此外，由于年龄本身被认为是一个报警症状，老年患者需要包括内镜检查在内的进一步评估。因此，内镜检查应作为老年IBS患者的常规检查。

2.2鉴别诊断 包括肠系膜缺血、甲状腺功能异常、糖尿病、抑郁症和自主神经病变等疾病均与IBS有类似症状。因此，IBS的诊断应注意排除这些疾病。而当某些可能提示器质性疾病的症状如发热、呕吐、夜间疼痛、便血、体重下降等新发或进行性加重时，尤应加以注意。对于老年男性患者，慢性前列腺炎也可能存在IBS的症状，如间歇性腹泻、粘液便、腹痛等，应注意排除。

实验室检查在IBS的鉴别诊断中起重要作用。其结果异常，如贫血、白细胞增多、肝酶异常、甲状腺功能异常、凝血功能障碍、大便常规潜血阳性等，均提示应行进一步检查。

3 治疗策略

由于IBS的发病机制为多因素综合所致，包括运动异常、内脏感觉过敏和肠-脑互动异常等。因此，没有单一或理想的治疗本征的药物。根据患者主要症状将患者分为三组，即轻、中或重度患者。有研究表明，IBS患者的临床症状与病理生理密切相关。轻度IBS主要与运动异常和（或）内脏感觉过敏有关，这些症状可以通过药物治疗改善肠蠕动得以缓解。大多数症状严重的患者常伴有心理障碍。肠-脑调节系统功能障碍参与这类症状患者的疾病过程。因此，应将心理治疗和行为治疗纳入此类患者的治疗管理。

对于老年IBS患者病情的评估，基于其治疗管理的需要，应根据年龄进一步细分为年轻老年人，老年人及长寿老年人。年轻老年患者的肠道情况接近中年组，因此，治疗类似。相反，随着年龄的增长，老年及长寿老年患者病情发生显著变化，包括全身性疾病及多种口服药物等因素均参与病情变化。此外，对于年老体衰的患者，许多药物或干预的风险可能大于收益，因此，治疗方案应个体化制定。

3.1非药物疗法 一部分患者中，尤其是轻度IBS患者，可单独使用非药物治疗，或与药物联合应用，以达到最佳治疗效果。

3.2医患关系 良好的医患关系是治疗IBS的重要基础。此外，社会心理压力可能加重IBS症状，及时发现并改善潜在的压力同样重要。

3.3膳食调整 近年有研究表明，进食反应可能导致部分患者出现IBS的症状。因此，建议IBS患者少食多餐，以减少进食引起的胃肠道反应。此外，近年多项研究认为，低发酵、低聚糖、二糖、单糖和多元醇（低FODMAPs）饮食对IBS胃肠道症状有改善作用，但其对患者肠道微生物群的组成及代谢作用尚有待进一步研究。对于症状明显患者，可考虑适当选择低FODMAPs饮食。

膳食纤维和适当液体摄入可改善IBS症状，建议作为IBS患者的初始治疗，增加膳食纤维（20～30 g／d）和液体摄入量。

老年人多有肠道功能紊乱，尤其对于便秘患者，应进行入厕训练。高龄老人应进行良好的排便姿势指导，有助于排便，如弯腰坐在马桶上，或便秘时使用脚凳。

3.4药物治疗 老年患者用药应综合权衡药物安全性及获益。此外，年龄本身与某些严重机体功能衰退有关，如意识障碍、跌倒、排尿障碍及心律失常等，应个体化进行药物剂量调整。此外，认知功能障碍是老年人的常见问题，应对药物治疗方案给予指导，以增加患者依从性。

3.4.1疼痛

1）镇痛。对于部分患者，适当镇痛是需要的。治疗初期，对乙酰氨基酚是首选的非甾体类抗炎药（NSAID）。由于可能的严重不良反应，阿片类药物不推荐用于老年人。应注意，非甾体类抗炎药和阿片类药物可能引起的胃肠道副作用。

2）解痉药。由于进食引起的结肠动力增加可能导致部分患者出现症状，适当应用解痉药物可一定程度上减轻症状。但解痉剂也可引起一些副作用，如视力模糊、口干、疲劳及排尿不畅。这些药物禁用于窄角型青光眼或尿潴留患者。

3）三环类抗抑郁药（TCA）。TCA应用于IBS患者，可减轻其腹部疼痛或不适症状。所需剂量应低于治疗抑郁症剂量。TCA减轻疼痛的机制与其抗抑郁作用无关，而是通过减少周围神经疼痛的敏感性而减轻疼痛感觉。

TCA更适用于中至重度IBS患者。TCA可导致便秘风险增加，对IBS-C患者应慎用。且TCA同样具有其他抗抑郁药的抗胆碱能副作用，对于IBS的初始治疗，应给予较低剂量。对于有心血管病史及自主神经功能紊乱或认知障碍的患者，不应使用TCA。

4）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。一些随机对照试验表明，SSRIs类药物，如帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰等也可改善IBS的症状。此外，这些药物的不良反应较TCA少。然而，最近一些研究发现，不同的SSRIs类药物可能对患者体重有所影响，在应用此类药物时应考虑这个因素。

5）双歧杆菌。目前，益生元是常用的胃肠道疾病治疗药物。研究表明，益生菌并不明显改善IBS或其他功能性肠病患者的胃肠道症状，但可增加双歧杆菌。益生元的种类和剂量将影响症状：如双歧杆菌可有效减轻IBS患者的症状，如腹痛、腹胀、排便障碍等。

3.4.2便秘

1）导泻。渗透性和刺激性泻药常用于治疗IBSC。研究表明，大多数渗透性泻药有助于减少IBS-C的便秘症状，较少发生短期耐受。然而，乳果糖等药物的应用同样可能引起多种胃肠道不适，如腹胀、腹痛、腹泻及脱水。对于高龄体弱老年患者，应谨慎使用含镁的泻药，尤其注意血清肌酐的升高。

刺激性泻药也可改善IBS-C患者便秘症状，但此类药物不良反应较明显，包括短期耐受和依赖性。此外，一些动物研究表明，刺激性泻药可能对肠道神经造成损害，不建议长期使用此类药物。

2）鲁比前列酮。作为选择性作用于局部的氯离子通道激活剂的新药，可减轻IBS-C患者便秘症状。此药可能引起一些副作用，包括恶心、腹泻和腹部不适。因此，仅被推荐用于其他治疗失败的重症便秘患者。而对于IBS-C老年患者的安全有效性有待进一步揭示。

3）双歧杆菌。双歧杆菌可用于治疗IBS-C。乳酸双歧杆菌可减轻便秘的症状。

3.4.3腹泻

1）洛哌丁胺。洛哌丁胺通过结合肠神经系统特异性阿片受体而发挥作用，减少肠道蠕动，且洛哌丁胺因不具有抗胆碱能成分，可长期使用。

2）阿洛司琼。选择性5-HT3受体拮抗剂，被证实对严重腹泻型IBS患者治疗有效。阿洛司琼可阻断5-羟色胺受体，降低内脏痛觉和结肠蠕动。因此，阿洛司琼可改善IBS总体症状，包括腹痛。使用该药时老年人缺血性结肠炎发病率较高。因此，阿洛司琼只推荐应用于症状大于6个月的IBS-D患者和对其他抗腹泻药物应用无效的患者。

3.5心理治疗 由于IBS与心理障碍密切相关，对于中、重度IBS患者，当其他治疗失败时，或当压力或心理因素可能导致消化道症状时，应推荐应用。目前，主要四类心理治疗手段常用于本征，包括认知行为疗法（CBT）、人际心理治疗、催眠及压力管理／放松训练。以上这些心理治疗手段，单独使用或组合使用时可有效减轻IBS症状。