国家医保局局长胡静林：悟空举起金箍棒

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“医保基金是人民群众的救命钱，绝不是唐僧肉，（医保部门）要当好孙悟空，严打妖魔鬼怪。”

南方周末记者 柴会群

发自上海

在2018年被形容为“史上力度最大”的国务院机构改革中，国家医疗保障局（下称“国家医保局”）的组建被认为具有特殊意义。用局长胡静林在全国医疗保障工作会议上的话说，这次国务院机构改革，撤并了不少部门，整合了一些职责，但是单独组建了医保局，充分反映了党中央国务院推进医疗保障改革的决心。

南方周末记者注意到，组建之后，国家医保局将打击欺诈骗保作为一项重要任务，试图通过此举擦亮自身的牌子。为此，局长胡静林曾亲临一线督导骗保查处工作，强调对有组织的骗保行为零容忍，并号召医保部门在未来医改中拿出更大勇气和决心，“敢啃最硬的骨头，敢挑最重的担子”。

“既有钱，又有权” 的部门

新组建的国家医保局，除了归并原人社部的医疗保险职能、原国家卫计委的新农合职能，并因此掌控全世界最大规模的医保体系外，还继承了国家发改委关于药品、医疗器械的定价权，并将原本分散的药品招标采购权收拢。被概括为“既有钱，又有权”。

有业内人士认为，中央组建国家医保局，是部分吸收福建三明医改经验的结果。三明经验的一个重要特征，就是将与医疗、药品、医保等有关的权力集中于一个部门（医保中心），统一推进医改。

从这一角度看，设立国家医保局与三明医改确有关系。或可佐证此说的是，胡静林上任后到地方调研的第一站，就选择了三明。

不过也有观点认为，与三明的“医保中心”相比，国家医保局的权力还不足以主导整个医改大局。其未来与另一个医改重要角色——卫生健康委——的关系备受瞩目。

打击骗保成“首要政治任务”

加强医保基金监管被认为是国家医保局成立后的首要职责。胡静林上任后，多次强调“维护医保基金安全”，甚至将其上升到“首要政治任务”的高度。

如此表态的背景，是近年来虽然国家不断加大对医疗行业的投入，但由于医疗卫生体制改革特别是公立医院改革滞后，致使医疗卫生费用过快增长，一方面，人民“看病贵”问题没有解决，另一方面，医保支付压力持续加大。

事实上，由中央编办公布的国家医保局职责当中，明确有“监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为”这一项，具体承担该项工作的是基金监管司。

南方周末记者注意到，从2018年9月起，国家医保局就会同卫生健康委、公安部、药监局启动全国范围内的打击欺诈骗保专项行动，这也是医保制度建立以来全国范围内首次专项行动。为了打击骗保，国家医保局专门设立投诉举报电话，并公布将对举报者给予最高10万元的奖励。

值得一提的是，当时国家医保局下设各部门尚未及时成立，处在“边组建、边运行”的状态，当时拟成立的各司被称为“组”，司长们的身份是“某某组牵头人”。

就在此期间，2018年11月14日，央视《焦点访谈》栏目曝光了沈阳医院“骗保”案，并引起中央领导的高度重视。当天，胡静林恰在长春调研医保基金监管工作。

胡静林是在此前一天抵达长春的。公开报道显示，自2018年5月31日就任局长以来，胡把赴各地调研作为一项重要工作，基本保持每月赴一地调研的频率。

据《焦点访谈》报道，沈阳两家民营医院通过中间人拉拢介绍虚假病人，采取制作虚假病志、虚构治疗等方式，有组织地骗取国家医保基金。

这并非孤例。据国家医保局基金监管司副司长段政明对媒体所做的介绍，骗保的方式可谓五花八门，有的医院虚构医疗服务，虚构病例；有的药店“串换药品”，报销的是药品，但实际上卖的是大米；有的参保人员在医院看病是2万元，却开一张8万元虚假发票回来。

《焦点访谈》曝光沈阳骗保事件后，胡静林次日即从长春赶赴沈阳，督导查处工作。

沈阳骗保事件集中反映出医保基金被侵蚀的严重程度。截至2018年11月中旬，两家涉案医院院长及主要犯罪嫌疑人被抓获，警方依法传唤相关人员242名，刑事拘留37名，监视居住1名，取保候审1名，移交市纪委监委2人。

另外，警方在调查中还发现了“内鬼”，沈阳市医保服务中心的两名工作人员与涉案医院内外勾结，帮助隐瞒真相、逃避检查。

后来发生的事情表明，沈阳骗保事件成为国家医保局打击骗保现象的一个抓手。专项行动的期限因此得以延长，并且部署了自查工作“回头看”。根据计划，专项行动原定于2019年1月结束，但南方周末记者日前拨打了国家医保局公布的骗保举报电话，发现仍有工作人员接听。

骗保现象多发且严重。据胡静林在全国医保工作会议上透露，专项行动以来，各地检查发现违法违规定点医疗机构近三万家，其中解除协议546家，移交司法12家。沈阳骗保案曝光处理后，沈阳市当月一级医院的医保基金使用同比下降15%，北京市10月同比下降11%，南京市11月同比下降8.5%。

给医院戴上“紧箍咒”

与欺诈骗保现象相比，对医保基金安全构成更大威胁的是更隐蔽的“过度医疗”现象。在2017年11月举行的《财经》年会上， 当时还是人社部医疗保险司司长的国家医保局副局长陈金甫曾说道，目前的医疗费用中，有30%属于“过度医疗”。

阎惠中对南方周末记者说，受制于管理体制、专业能力等多方面因素，医保部门在过去仅仅充当为看病报销的角色，对医院和医生基本没有发挥监督作用。国家医保局要想真正发挥监督作用，必须管住医院和医生。

国家医保局正尝试用多种方法“让制度长出牙齿”，“从被动买单转为主动作为”。当中，与违规的医疗机构解除医保协议被认为是其手中的一大利器。由于医保收入已占医院收入的一半以上，医保协议一旦解除，将极大影响医院利益。据胡静林在全国医保会议上透露，打击骗保专项行动以来，医保部门在全国范围内共与546家医疗机构解除了医保协议。

此外，胡静林还表示，2019年将设立医保黑名单，对组织和参与诈骗的按规定分别给予取消医保处方权等处罚。还将引进第三方力量参与监管，聘请会计师事务所等中介机构进行暗查，商请审计部门开展基金支出专项审计。研究对医疗机构内设医保办科，设立激励约束机制，使其成为医保对医疗机构管理的重要抓手。

“医保基金是人民群众的救命钱，绝不是唐僧肉，当好孙悟空，严打妖魔鬼怪。这是党中央决定组建医保部门的重要意图，也是医保局的神圣职责。”2019年1月10日的全国医疗保障工作会议上，胡静林引用国务院副总理韩正的话说。