针刺联合康复疗法治疗中风后吞咽障碍的Meta分析

汤小荣， 王琳， 黄培冬， 兰俊超， 许能贵

（1.广州中医药大学，广东广州 510006；2.云南中医学院，云南昆明 650500）

中风又称脑卒中、脑血管意外，是全球人口死亡和致残的首要原因[1]。中风伴发吞咽障碍的发生率高达51%～73%，极大地影响患者的康复和生活质量，甚至可引发吸入性肺炎、脱水或噎呛致死等严重后果[2-3]。康复疗法为现代医学的产物，虽与中医针灸起源不同，但二者具有内在联系和互补性[4]。近年来国内许多临床试验表明，针刺治疗中风后吞咽障碍临床疗效显著，针刺与康复疗法的联合使用可以提高中风后吞咽障碍患者的生活质量，降低并发症，延长生存期，减少中风复发。本研究通过调查国内近年来有关针刺联合康复疗法对比单纯康复疗法和/或常规西药干预中风后吞咽障碍的临床随机对照试验（RCT），评价其临床疗效及安全性，以期为临床治疗中风后吞咽障碍提供证据支持。

1 资料与方法

1.1文献检索方法采用电子检索方式检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、维普期刊数据库（VIP）、万方数据库中2007年1月至2017年10月公开发表的关于针刺联合康复疗法治疗中风后吞咽障碍的期刊文献。检索策略：①以“针刺”为主题词，“针灸”、“针”、“灸”、“康复”为自由词检索，以OR相连；②以“中风”、“脑卒中”为主题词检索，以OR相连；③以“吞咽障碍”为主题词，“吞咽失常”为自由词检索，以OR相连；最终以“①AND②AND③”为检索结果。

1.2文献纳入和排除标准

1.2.1 文献纳入标准 ①文献类型：公开发表的针灸联合康复疗法治疗中风后吞咽障碍的随机对照临床试验（RCT），无论是否采用分配隐藏及盲法；样本量不少于60例。②纳入文献的研究对象：被明确诊断并存在中风后吞咽障碍的患者均纳入本研究，其年龄、性别、病程、病例来源不限。③纳入文献的诊断指标：中风诊断符合或参照国家中医药管理局1996年颁布的“中风病诊断与疗效评定标准（试行）”[5]及全国脑血管病学术会议通过的“各类脑血管病诊断要点标准”[6-8]，或明确描述了临床症状、体征和CT/MRI诊断。因目前国际、国内均对吞咽困难无统一诊断标准，故本研究定义为凡单独床边评估，或床边加仪器评估任何程度卒中后吞咽功能见异常者均可纳入，或具明确的临床症状并经CT或MRI确诊的中风伴有吞咽障碍的患者[9]。④干预措施：试验组采用针灸加康复疗法（排除穴位注射等特种针法；针具材料、治疗选穴、实施理疗和功能训练方法及留针时间及疗程不限，康复理疗和功能训练方法及仪器不限）或配合西药（试验组和对照组的药物在同一研究中必须相同）；对照组采用西药治疗（药物种类不限）和/或康复疗法。⑤评价指标：主要指标为治疗结束时总有效率。次要指标：洼田饮水试验评分、吞咽功能评分；随访期末和/或治疗结束时吞咽困难的有效率和病死率（有效：患者的吞咽困难情况得到一定的改善，进食功能有所恢复，能进食流质饮食，呛咳减轻）；安全性评价（晕针、皮下瘀血、针刺后针孔部位出血、皮肤感染、气胸等）；不良反应；营养状态（如体质量、平均皮肤皱褶厚度、血红蛋白、血浆白蛋白等）。⑥纳入文献均来源于不同年份版的北京大学《中文核心期刊要目总览》的入选期刊。

1.2.2 文献排除标准 ①未观察中风后吞咽功能变化的试验；其他疾病及病因导致的吞咽功能异常，或内容并非主要针对中风后吞咽障碍的文献。②病名不规范、诊断不明确或很难理解其所指疾病的文献。③仅比较不同针法、康复手段的临床试验。④干预措施以西药、手术等方式为主，针灸为辅助的研究。⑤合并其他咽喉疾患；合并严重肺部或皮肤感染；严重心、肺、肝、肾功能受损；意识水平下降；一般状况极差，不能耐受针刺及康复疗法；合并感觉性失语；重度痴呆或其他精神障碍，不能配合针刺的患者。⑥非临床研究文献，包括专家经验、个案报道、动物试验、文献综述、理论探讨等。⑦会议论文与期刊论文重复的文献（留存保留报告信息较全的文献）。⑧发表文献是摘要，与作者联系后仍无法获取全文的文献。

1.3文献评价方法

1.3.1 数据提取 由2名研究者独立进行，经过阅读文题和摘要，对可能符合标准的文献阅读全文，确定其是否真正符合纳入标准。从符合纳入标准的文献中，提取包括作者、研究时间、随机分配方法、盲法、基线均衡性、诊断指标、研究例数、分组情况、干预措施、失访/退出情况、不良反应及疗效指标等内容。如果原文中存在疑问及数据缺失，与作者联系获取原始数据[10]。若有分歧且难以确定是否纳入的文献，或提取的数据存在不一致，通过与第3名研究者共同协商解决。

1.3.2 文献质量评价 分析纳入研究的方法学特征，采用修改后Jadad量表及Cochrane协作网系统评价员手册5.1.0版评估临床试验偏倚风险的方法进行质量评价。文献质量评价包括7个方面：①随机分配方法；②分配方案隐藏；③对研究对象、治疗方案实施者是否采用盲法；④对结果测量者是否采用盲法；⑤结果数据的完整性；⑥有无选择性报告研究结果；⑦其他偏倚。针对每一条目做出高风险、低风险和不清楚（指缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。

1.4统计方法统计学分析采用Stata14.0及Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行。纳入的试验首先采用χ2检验分析纳入研究的异质性，检验水准α＝0.1，根据I2值估计异质性程度：I2≤50%提示无明显统计学异质性，选择固定效应模型进行合并分析。若I2＞50%则分析临床异质性的来源，采用随机效应模型，并对结果进行亚组分析及敏感性分析。计数资料采用相对危险度（RR）表示，连续变量则用平均差（MD）表示，可信区间（CI）为95%。采用敏感性分析明确结果的稳定性，用Egger检验及漏斗图分析潜在的发表偏倚。

2 结果

2.1文献检索概况根据检索策略共检索出991篇文献。剔除重复发表文献23篇，阅读文献题目及摘要，排除综述类文献66篇，专家经验、基础研究、案例报道172篇，明显不符合纳入要求的文献660篇；最后通过查找及阅读全文，参考纳入及排除标准，再排除其中因研究类型不符、纳入标准不符、结局指标缺失等原因的文献54篇。筛选后共纳入文献16篇[11-26]，总样本共1 780例。纳入文献均为中文文献。

2.2纳入文献的基本特征纳入文献包含随机对照 试 验 6 篇[13，15，20-21，24，26]和 半 随 机 对 照 试 验 11篇[11-12，14，16-19，22-23，25]。其中 11 篇[12-17，19-21，24-25]采用针刺联合康复治疗，5篇[11，18，22-23，26]采用针刺联合康复及西药治疗。选用诊断标准情况：12 篇[11-12，14-17，19，20，23-26]采用1995年中华医学会第4届全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管病诊断要点》标准，1篇[21]采用1986年中华医学会第2次全国脑血管病学术会议第3次修订的《各类脑血管疾病诊断要点》标准，1篇[18]采用2001年第5次脑血管会议诊断标准，1篇[22]采用《中国脑血管病防治指南》中的脑卒中的诊断标准，1篇[13]采用1996年版的《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》标准。纳入研究的干预措施、疗程、观察指标等见表1。

2.3文献质量评价对纳入的16篇文献的方法学运用Cochrane手册进行风险评估，结果见图1。随机方 法中 5 篇[15，20-21，24，26]文献描述为“ 随机数字表”，1篇[13]为“计算机随机”，1篇[16]“按入院顺序随机分配”， 9 篇[11-12，14，17-19，22-23，25]文献虽提及随机，但未说明具体方法。鉴于针灸疗法的特殊性，双盲难以得到完全贯彻，没有文献明确提及患者盲法。1 篇[26]文献实施了分配隐藏，5篇[13，16，22，24，26]研究记录了失访、脱落情况，2篇[16，24]研究记录了具体的不良反应情况。纳入研究的文献方法学质量总体较低，主要体现在随机序列产生的方式不明确，隐蔽分组、测量统计等环节存在产生偏倚的可能，故应谨慎对待这些研究文献的结果和结论。

2.4Meta分析结果

2.4.1 总有效率 共有13篇[11，13，15-25]研究报道了治疗后有效率的情况，因各研究依据不同的疗效评定标准，故在计算结局有效率时将原研究中治疗后吞咽功能评估为痊愈、显效、好转、有效者均视为有效，无效或恶化者视为无效，进而转化为二分类变量计算总有效率的合并效应量RR及95%CI[9]（图2）。异质性检验I2＞50%，故采用随机效应模型进行分析。合并效应量RR=1.22，95%CI[1.16，1.28]，差异具有统计学意义（P＜0.000 1），提示针刺联合康复疗法对卒中后吞咽障碍的疗效优于对照组。按不同干预措施分亚组分别对比疗效：9篇研究报道了针刺联合康复疗法的有效率高于康复疗法，3篇研究报道了针刺联合康复疗法的总有效率高于康复疗法联合西药；1篇研究报道了针刺联合康复疗法治愈率高于单纯西药，所有研究结果差异均有统计学意义（P＜0.01）。结果见图2。

表1 纳入研究的一般情况Table 1 General data of the 16 included studies

2.4.2 洼田饮水试验评分 共有4篇[11，14，24-25]研究报道了治疗后洼田饮水试验评分的情况。其试验组均疗效优于对照组且差异具有统计学意义。由于纳入的研究异质性检验I2＜50%，故采用固定效应模型进行分析。合并效应量MD=-0.66，95%CI[-0.78，-0.53]，差异具有统计学意义（P＜0.000 1），提示针刺联合康复疗法对卒中后吞咽障碍的吞咽功能提升效果优于对照组。结果见图3。

2.4.3 吞咽障碍临床评价量表评分 共有7篇[12，14-15，18，21，24-25]研究报道了治疗后吞咽障碍临床评价量表评分的情况。由于纳入研究异质性检验I2＜50%，故采用固定效应模型进行分析。合并效应量MD=2.01，95%CI[1.78，2.24]，差异具有统计学意义（P＜0.000 1），提示针刺联合康复疗法对卒中后吞咽障碍的吞咽功能提升效果优于对照组。结果见图4。

图3 针刺联合康复疗法改善洼田饮水试验评分Meta分析森林图Figure 3 Meta analysis results for the effect of acupuncture plus rehabilitation therapy on improving the scores of Kubota Water Swallowing Test

图4 针刺联合康复疗法改善吞咽障碍临床评价量表评分Meta分析森林图Figure 4 Meta analysis results for the effect of acupuncture plus rehabilitation therapy on improving the scores of dysphagia scale

2.4.4 敏感性分析 纳入的3个主要结局指标的评价中，总体异质性均较高，故对结果进行进一步的敏感性分析以寻找异质性的来源。①运用Stata对纳入研究的总有效率运用逐篇排除法进行敏感性分析，结果发现孙继伟等[22]的研究是引发异质性的主要原因。对该篇文献进行深度解读，发现其样本量最大，同时疗效相对其他文献高。此外，按干预方式的不同对总有效率进行Meta回归检验（P=0.011），提示不同的干预措施是引发异质性的原因。这可能与运用针刺联合康复疗法及西药可提升最终疗效有关。②采用Stata对洼田饮水试验、吞咽障碍临床评价量表评分进行敏感性及Meta回归检验，结果提示高异质性的结果稳定。这也可以说明由于纳入研究的指标不一致，不同研究之间纳入患者的病情轻重不一，致评分的差异性较高，故出现异质性较高的分析结果。

2.4.5 发表性偏倚 对3个结局指标进行Egger检验以观察发表偏倚。①有效率为结局指标的文献包含 13 篇[11，13，15-24]，可同时绘制漏斗图进行偏倚分析，Egger检验结果示P=0.000。表明研究可能存在发表偏倚、纳入文献的随机对照的方法学质量偏低或者存在未发表的阴性结果试验等。②对洼田饮水试验、吞咽障碍临床评价量表评分进行Egger检验，其结果均P＞0.05，表明无明显的发表偏倚。结果见图5。

图5 发表性偏倚漏斗图Figrue 5 Funnel plot of publication biasis

2.4.6 安全性及不良事件报道 纳入的16篇研究中，有1篇[16]报道了肺部感染率、营养不良发生率及病死率等安全性指标，试验组及对照组比较差异无统计学意义；1篇[24]报道了针刺出血、血肿、疼痛的不良反应。

3 讨论

本研究的Meta分析结果显示，针刺联合康复疗法治疗中风后吞咽障碍的总有效率高于单纯西药或康复治疗。此外，结合吞咽功能相关量表的分析，针刺联合康复疗法对洼田饮水试验、吞咽障碍临床评价量表评分等的改善优于单纯康复组及西药组，在针刺联合康复疗法的基础上适当运用西药可能会进一步提升疗效。从不良反应的角度来看，针刺联合康复疗法无明显不良反应，说明其治疗中风后吞咽障碍具有较好的安全性。因纳入研究的随访局限在半年内，在远期疗效上缺乏评价数据，故无法判断针刺联合康复疗法的远期疗效及降低复发率的优势。

目前国内关于针刺联合康复疗法治疗中风后吞咽障碍的临床文献较多，文献量大致呈现上升的趋势，说明该疗法正日益受到临床和科研工作者的重视。但大多数文献发表在非核心期刊上，方法学及文献质量普遍不高。在纳入与排除标准、干预措施、干预方案的选择、研究的质量和观察的结局指标等方面存在以下缺陷：（1）研究对于随机方法的选择、操作过程及实施效果的描述较少，部分文献仅描述为“随机分为两组”，此外一些研究的随机方法实际上是不正确的，如以入院时间先后或住院号进行随机，使得随机治疗难以判断，可能造成偏倚。（2）大多数研究未按病程长短及治疗介入时机（急性期、恢复期及后遗症期）分层随机，多种因素造成了临床研究的高阳性率和高异质性。（3）研究的诊断标准和疗效评定的标准不统一。多数研究对患者吞咽功能采用评分方式，评估者主观因素影响较大，不同研究之间量表不尽相同，导致不同研究数据偏差较大，从而形成偏倚。（4）随访时间较短。中风后各项机体功能的恢复需要一定时间，而现有研究观察评价大多局限于3个月以内。（5）总样本量较小，虽然本研究所纳入的单篇文献样本量要求大于60例，但16篇研究总的样本量仅为1 780例。这样的样本量依旧偏少，可能会有结果偏倚的产生。（6）纳入研究的异质性较高。相对于康复疗法及药物疗法的规范化、量化操作，针灸作为祖国医学的重要组成部分，辨证选穴是否得当、腧穴定位是否准确、采取的针灸疗法种类是否对症、刺激参数是否合理、操作手法是否规范等都是针灸取效的关键因素[27]。这恰恰又与临床随机对照试验要求治疗方案一致有所冲突，这也是针灸较难达到真正的标准化的原因之一。本研究纳入的16篇文献所用针刺方法、康复方法、辨证思路、选穴、疗程、治疗时机、刺激量等不尽相同，研究间纳入指标、随访时间、测量指标等方面也存在差异，这是导致潜在的临床和方法学异质性的主要原因。

基于当前临床证据，针刺联合康复疗法治疗中风后吞咽障碍具有一定的优势，但其临床疗效及安全性尚待设计严谨、实施严格、结局指标统一可信、随访时间更长的大样本的临床研究来验证。