心康方治疗气虚血瘀水停证射血分数保留的心力衰竭疗效观察

陈丽萍， 叶小汉

（广州中医药大学附属东莞中医院，广东东莞 523000）

多种心脏相关疾病在发展过程中或临床上危急重症进展过程中多影响心肌收缩和/或舒张功能，从而出现心力衰竭表现。研究表明心力衰竭的死亡率甚至与恶性肿瘤相当，并已严重威胁人类健康[1]。射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）是心力衰竭的常见类型之一，临床上并不少见，控制高血压、心肌缺血等原发病是一个重要的手段，此外预防病情进展也是重要的任务之一。由于HFpEF发病机制的复杂性和异质性，使得其防治仍缺乏有效策略，因此，寻求有效的防治手段刻不容缓。目前西医方面还没有针对HFpEF的有效方法，而中医药治疗HFpEF疗效确切，能明显缓解症状，改善左室舒张功能，提高生活质量，减少住院率，降低远期死亡风险，为当前治疗HFpEF的一个新方向。

蔡辉等[2]通过对近20年心力衰竭的中医药治疗相关文献进行分析，结果显示：HFpEF患者的证型主要表现为气（阳）虚兼瘀血和/或水饮（占59.05%），其次为气阴两虚兼血瘀和/或水停（占20.06%）。这一研究结果与东莞市中医院心血管内科叶小汉教授所提出的HFpEF患者以气虚为本，血瘀和水饮为两大标实兼证的辨治思想相契合。叶小汉教授总结多年临床实践经验，提出以宣肺平喘、降气利水、益气活血为治疗大法，采用自拟的心康方为基础方加减化裁辨证论治HFpEF，疗效满意。本研究进一步采用随机对照试验方法观察心康方治疗HFpEF的疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取2016年2月至2017年2月在东莞市中医院内五科住院或门诊就诊的符合纳入标准的气虚血瘀水停证HFpEF患者，共100例。采用随机数字表法将患者随机分试验组和对照组，每组各50例。本研究符合医学伦理要求并获医院伦理委员会审核通过。

1.2病例选择标准

1.2.1 诊断标准 参照2013年美国心脏病学会基金会和美国心脏学会（ACCF/AHA）联合发布的舒张性心力衰竭的诊断标准[3]，使用纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级。①有典型心力衰竭的症状和体征；②LVEF正常或轻度下降（≥45%），且左心腔（尤其左心室）大小正常；③结构性心脏病存在证据导致舒张功能不全；④超声心动图检查不存在明显影响血流动力学的心瓣膜疾病，并可排除心包病症、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等。

1.2.2 纳入标准 ①符合心力衰竭诊断标准，心功能分级（NYHA分级）为II～IV级，或有活动后气喘，6 min步行试验（6MWT）分级为Level 1～3；②根据资深中医师辨证符合中医气虚血瘀水停证型，中医证候积分（咳喘、身倦乏力或少气懒言或动则汗出、疼痛如刺、痛处固定、水肿等，根据严重程度各计0～3分）总分≥3分者；③有冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、扩张性心肌病、肥厚型非梗阻性心肌病等基础心脏病病史；④18岁≤年龄≤70岁，除心衰发作外，无其他引起下肢行走障碍的原发疾病；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.2.3 排除标准 ①急性心功能不全、急性冠脉综合征、活动性心肌炎患者；②合并严重原发病（如严重的肺功能不全、肝肾功能不全，以及未控制的内分泌系统、神经系统疾病）或恶性肿瘤患者；③妊娠期或哺乳期妇女；④痴呆或精神障碍等不能配合研究者；⑤存在可能导致病死率升高的其他因素，如血流动力学不稳定、恶性心律失常、严重的未修补的瓣膜性心脏病、梗阻性心肌病、缩窄型心包炎、心包填塞、肺栓塞和有严重感染者等。

1.2.4 终止标准 ①出现严重不良事件，或1个月内出现过不稳定心绞痛或心肌梗死者；②受试者不愿意继续进行临床试验者；③临床试验过程中依从性太差等导致发生了重要偏差，或治疗效果难以进行评价者。

1.3治疗方法

1.3.1 对照组 参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[4]给予西医规范化治疗，包括高血压者给予控制血压，冠脉缺血者给予扩冠治疗等，根据患者具体情况给药。

1.3.2 试验组 在对照组西医规范化治疗基础上加用心康方治疗。用法：心康方（为本院经验方，由葶苈子、黄芪、杏仁、陈皮、茯苓、三棱等中药组成），每日1剂，煎取400 mL分早晚2次温服（中药汤剂统一由本院煎药室负责煎煮）。

1.3.3 疗程 2组均以4周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.4观察指标分别于入组前、入组后第4周和第8周时检查以下指标：①中医证候评分：咳喘，身倦乏力或少气懒言或动则汗出，疼痛如刺，痛处固定，水肿等根据严重程度各计0～3分。②明尼苏达心功能不全生活质量量表（MLHFQ）评分[5]。③经胸超声心动图各项参数，包括：二尖瓣舒张早期血流峰值速度（E）、二尖瓣舒张早期运动速度（e'）及E/e'比值。根据欧洲心力衰竭工作组公布的舒张性心力衰竭诊断共识中建议：E/e'比值＞15时，左室充盈压升高，是诊断舒张性心力衰竭的依据；E/e'比值＜8时，左室充盈压正常，舒张性心力衰竭诊断依据不足；E/e'比值在8～15，需要进一步检查[6，7]。④血清脑钠肽（BNP）水平。⑤6 min步行试验（6MWT）。

1.5疗效评价标准参照2012年欧洲心脏病学会制定的心功能评价标准[5]。显效：心衰基本控制或心功能提高两级以上者；有效：心功能提高1级，但不及两级者；无效：心功能提高不及1级者；恶化：心功能恶化或因急性心衰加重而退出研究者。

1.6统计方法应用EmpowerStats统计软件进行数据的统计分析。计数资料用百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验；计量资料用均数±标准差(±s)表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者基线资料比较对照组50例患者中，男性22例，女性28例；平均年龄（51.23±10.05）岁；平均心衰病程（6.83±2.92）年；心功能Ⅱ级28例，心功能Ⅲ级13例，心功能Ⅳ级9例。试验组50例患者中，男性23例，女性27例；平均年龄（50.84±11.33）岁；平均心衰病程（6.38±3.12）年；心功能Ⅱ级24例，心功能Ⅲ级15例，心功能Ⅳ级11例。2组患者的性别、年龄、病程和心功能分级等方面资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组的基线资料基本一致，具有可比性。

2.22组患者脱落退出情况研究过程中，试验组退出3例（其中2例因依从性差退出研究，1例因重症肺炎退出研究），实际纳入研究47例；对照组退出2例（其中1例因失访退出研究，1例因急性心衰发作退出研究），实际纳入研究48例。

2.32组患者治疗8周后疗效比较表1结果显示：治疗8周后，试验组总有效率为91.49%，对照组为79.17%，组间比较，试验组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.42组患者治疗前后中医证候评分比较表2结果显示：治疗前，2组患者中医证候评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4周和8周后，2组患者的中医证候评分均较治疗前改善（P＜0.05），且试验组对中医证候评分的改善作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者治疗8周后疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy of the two groups after treatment for 8 weeks n（p/%）

2.52组患者治疗前后MLHFQ评分比较表3结果显示：治疗前，2组患者MLHFQ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4周和8周后，2组患者的MLHFQ评分均较治疗前改善（P＜0.05），且试验组对MLHFQ评分的改善作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.62组患者治疗前后6MWT、BNP、E/e'比值比较表4结果显示：治疗前，2组患者6MWT、BNP、E/e'比值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗4周和8周后，2组患者6MWT、BNP、E/e'比值均较治疗前改善（P＜0.05），且试验组治疗4周在改善6MWT、E/e'比值方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而治疗8周后，2组各项指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组患者治疗前后中医证候评分比较Table 2 Comparison of TCM symptom scores of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表2 2组患者治疗前后中医证候评分比较Table 2 Comparison of TCM symptom scores of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组同期比较

治疗8周后2.37± 1.69①②6.31±2.85①组别试验组对照组N 47 48治疗前13.59±2.74 13.06±3.83治疗4周后7.48± 1.97①②10.84±2.85①

表3 2组患者治疗前后MLHFQ评分比较Table 3 Comparison of MLHFQ scores of the twogroups before and after treatment （±s，s/分）

表3 2组患者治疗前后MLHFQ评分比较Table 3 Comparison of MLHFQ scores of the twogroups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组同期比较

治疗8周后8.53± 4.67①②21.21±10.07①组别试验组对照组N 47 48治疗前42.56±11.37 40.15±11.05治疗4周后20.35± 10.03①②31.21±10.97①

表4 2组患者治疗前后6MWT、BNP、E/e’比值比较Table 4 Comparison of distance of 6MWT，serum BNP level and E/e’ratio of the two groups before and after treatment (±s)

表4 2组患者治疗前后6MWT、BNP、E/e’比值比较Table 4 Comparison of distance of 6MWT，serum BNP level and E/e’ratio of the two groups before and after treatment (±s)

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组同期比较

组别试验组对照组E/e'比值16.73±3.57 10.62± 1.21①②8.06±1.04①16.91±3.70 12.28±2.93①10.58±1.07①N 47 47 47 48 48 48时间治疗前治疗4周后治疗8周后治疗前治疗4周后治疗8周后6MWT（d/m）305.21±58.32 419.36± 57.18①②537.97±67.18①308.33±61.12 367.53±43.92①472.62±43.92①BNP[ρ/（pg·mL-1）]247.52±46.37 68.62±12.63①60.08±9.63①258.62±50.38 79.68±16.65①70.39±10.65①

3 讨论

中医学中没有“心衰病”这一病名，根据症状描述，可归属于“喘证”范畴。喘证[9]是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为特征的病证。中医认为，肺主气，司呼吸，主一身气的宣发与肃降，为气机升降出入之枢纽。东莞市中医院心血管内科叶小汉教授总结多年临床实践经验，认为心衰病的病位主要在肺，肺的功能失司在心衰病的发生、发展、治疗过程中起着重要作用，创立从肺论治心力衰竭的理论，提出以宣肺平喘、降气利水、益气活血为治疗大法，采用自拟的心康方为基础加减化裁，辨证论治心力衰竭，临床上取得良好疗效[10，11]。

研究表明，射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）是射血分数保留心力衰竭（HFpEF）的最终归宿。本研究旨在在现有研究成果的基础上，观察HFpEF患者长期使用心康方加减化裁调理是否有助于减缓发展成HFrEF的进程以及有益于减低再住院率。

孟莉娟等[12]认为，E/e'比值可作为评估有症状舒张性心力衰竭等级的灵敏候选指标之一，故本研究选其作为观察指标。本研究通过对E/e'比值、BNP、6MWT等客观指标的对比，以及对MLHFQ评分和中医证候评分等主观指标的观察，研究结果表明，在HFpEF早期（出现症状期）使用心康方治疗，在病程的前4周能明显改善患者6MWT、E/e'比值等客观衡量指标，也能明显改善MLHFQ评分和中医证候评分等患者主观感受的衡量指标；第1疗程的观察发现，试验组与对照组中BNP改善的差异无统计学意义，考虑由于入组的HFpEF患者虽有明显心衰表现，但基础BNP水平升高并不明显，因此，试验组在促进BNP下降方面不能体现出优势；而在继续治疗的第2疗程中发现，试验组BNP、6MWT、E/e'比值等HFpEF的客观衡量指标与对照组相比改善均不明显，但对MLHFQ评分和中医证候评分等患者主观感受的衡量指标的改善作用仍然优于对照组。

本研究结果表明，对于气虚血瘀型HFpEF及早使用心康方治疗，能明显改善症状，提高生活质量，后期可改善患者左室舒张功能，减少住院率，降低远期死亡风险，可为当前治疗HFpEF找到一个新的方向。

吴锦波等[13]的动物实验研究表明，在心力衰竭大鼠模型中，心肌SERCA2a mRNA的表达下调，miR-25-3p和miR-25-5p的表达上调，泻肺利水方药可以上调SERCA2a mRNA的表达，下调心肌miR-25-3p和miR-25-5p的表达，从而改善心力衰竭大鼠的心功能。说明临床上应用宣肺平喘、降气利水、益气活血中药治疗心力衰竭，能改善患者心功能，其作用可能与上调SERCA2a mRNA表达，以及下调心肌miR-25-3p和miR-25-5p的表达有关。心康方是否也是通过这一机制发挥疗效，有待进一步深入研究。