弥漫性大B细胞淋巴瘤的靶向免疫治疗

李竞桐，张清媛

(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院肿瘤内科，哈尔滨 150081)

弥漫性大B细胞淋巴瘤是B细胞非霍奇金淋巴瘤中最常见的亚型。据统计，弥漫性大B细胞淋巴瘤患者约占所有新诊断B细胞非霍奇金淋巴瘤患者的40%[1]。弥漫性大B细胞淋巴瘤是一种广泛异质性疾病，通过弥漫性大B细胞淋巴瘤的基因表达谱，根据Hans分型：运用免疫组织化学技术检测弥漫性大B细胞淋巴瘤CD10、MUM-13及B细胞淋巴瘤/白血病-6的蛋白表达情况，其可以分为生发中心B细胞样(germinal center B-cell-like,GCB)型及非GCB型。其中，非GCB型弥漫性大B细胞淋巴瘤包括活化B细胞样型和其他无明确特征的异源性类型。研究表明，GCB型弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的5年生存率优于非GCB型[2]。目前，美国国家综合癌症网络指南将利妥昔单抗联合环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松(R-CHOP)作为弥漫性大B细胞淋巴瘤治疗的金标准。当用R-CHOP治疗弥漫性大B细胞淋巴瘤患者时，GCB型弥漫性大B细胞淋巴瘤患者与活化B细胞样型弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的5年生存率分别为76%(81/107)和16%(15/93)[2]。可见，采用R-CHOP治疗GCB型患者较活化B细胞样型患者具有更好的预后。然而，初治的弥漫性大B细胞淋巴瘤患者经过一线治疗后仍有约1/3的患者出现复发或难治[3]。近年来，随着科学技术的发展，各种靶向药物及免疫疗法对弥漫性大B细胞淋巴瘤疗效确切。现就弥漫性大B细胞淋巴瘤的靶向免疫治疗予以综述。

1 弥漫性大B细胞淋巴瘤的靶向治疗

肿瘤的靶向治疗是指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌靶点，研发相应的靶向治疗药物。靶向治疗药物能与肿瘤细胞特异性的致癌靶点结合发生相互作用，其能抑制肿瘤细胞的代谢生长增殖并诱导肿瘤细胞凋亡，而不会损伤肿瘤周围的正常组织及细胞。近年，肿瘤的靶向治疗取得重大突破，目前已在多种肿瘤的治疗中显示出强大疗效。自第一代CD20单抗利妥昔单抗用于治疗弥漫性大B细胞淋巴瘤起，研究者们通过对弥漫性大B细胞淋巴瘤相应分子机制及信号通路等的研究研发了许多新型靶向药物。

1.1Obinutuzumab(GA101) 从第一代以利妥昔单抗为代表的CD20单抗发展到抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用更强的以奥法木单抗为代表的第二代CD20单抗[4]，再发展到Fc段修饰的以奥滨尤妥珠单抗为代表的第三代CD20单抗[其中最具有代表性的为美国罗氏公司研发的obinutuzumab(GA101)]，明显改善了淋巴瘤患者的总生存期与无进展生存期[5-6]。目前，GA101已被批准用于治疗非霍奇金淋巴瘤及慢性淋巴细胞白血病[7]。奥滨尤妥珠单抗是Ⅱ型糖化人源化抗CD20单抗。与利妥昔单抗相比，应用奥滨尤妥珠单抗治疗的患者客观缓解率更高，且两者的安全性差异无统计学意义[5-6]。Ogura等[8]研究显示，GA101对复发/难治性B细胞非霍奇金淋巴瘤患者的客观缓解率为58%(7/12)。Salles等[9]对GA101治疗21例复发/难治性CD20+的B细胞非霍奇金淋巴瘤患者的疗效进行了研究，结果显示患者的客观缓解率为43%，其中4例患者达到部分缓解，5例患者达到完全缓解，缓解时间最长可达17个月。在另一项评估单药GA101治疗复发/难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤效果的Ⅱ期研究中，客观缓解率为32%(8/25)；对于利妥昔单抗耐药的患者，客观缓解率为20%(5/25)[10]。这表明，单药GA101治疗复发/难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤安全有效。

1.2Epratuzumab Epratuzumab是一种人源化抗CD22单克隆抗体，可与CD22相互作用阻止B细胞产生抗自身蛋白的抗体。一项研究Epratuzumab联合利妥昔单抗治疗复发/难治性B细胞非霍奇金淋巴瘤的试验发现，患者的客观缓解率为47%(30/64)，弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的客观缓解率为47%(7/15)，其中33%(5/15)达到完全缓解[11]。另一项Epratuzumab联合R-CHOP治疗107例初治的弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的研究中，81例符合标准患者的客观缓解率为96%(74%达到完全缓解/未确认的完全缓解)[12]。通过意向性治疗，中位随访43个月后发现，107例患者的3年无进展生存率为70%[12]。故得出，Epratuzumab联合R-CHOP耐受性良好，对初治弥漫性大B细胞淋巴瘤有一定疗效。

1.3来那度胺 来那度胺是一种具有直接抗肿瘤细胞作用的口服免疫调节药物，其能通过在肿瘤微环境中存在的免疫细胞介导免疫调节作用[13]。Wierink等[14]研究发现，来那度胺单药治疗复发/难治性B细胞非霍奇金淋巴瘤的客观缓解率为35%(17/49)，总生存期为2.6个月，无进展生存期为4个月。Wang等[15]对32例复发/难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤患者给予来那度胺联合利妥昔单抗治疗，结果发现客观缓解率为28%，完全缓解率为22%，总生存期为10.2个月。Hernandez-Ilizaliturri等[16]对来那度胺应用于40例复发/难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤进行了研究，结果显示非GCB型的客观缓解率和无进展生存期均优于GCB型。Nowakowski等[17]研究了来那度胺联合R-CHOP对于初治弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的疗效，结果显示非GCB型的2年总生存期和无进展生存期均优于GCB型。Nowakowski等[18]的研究中，47例初治的弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的客观缓解率为98%，完全缓解率为83%，1年无进展生存率为73%。以上研究表明，对于复发/难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤单药来那度胺、来那度胺联合利妥昔单抗及来那度胺联合R-CHOP均有一定疗效。

1.4蛋白酶体抑制剂(硼替佐米) 硼替佐米是一种二肽基硼酸盐类似物，是26S蛋白酶体的可逆性抑制剂。其对淋巴瘤的治疗主要通过抑制核因子κB通路的活化及上调促凋亡蛋白的表达实现。一项硼替佐米联合R-CHOP治疗的研究纳入40例初治的弥漫性大B细胞淋巴瘤患者和36例套细胞淋巴瘤患者，结果显示弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的客观缓解率为100%，86%达到完全缓解/未确认的完全缓解；套细胞淋巴瘤患者的客观缓解率为91%，72%达到完全缓解/未确认的完全缓解[19]。有研究表明，硼替佐米单药治疗复发/难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤的客观缓解率仅为8%(1/12)，疗效欠佳[20]。Dunleavy等[21]在硼替佐米联合利妥昔单抗联合依托泊苷+多柔比星+长春新碱+环磷酰胺+泼尼松(R-EPOCH)治疗复发/难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤的研究中发现，非GCB型弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的客观缓解率为83%(10/12)，42%(5/12)的患者达到完全缓解，而GCB型弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的客观缓解率为13%(2/15)，7%(1/15)的患者达到完全缓解。故认为，R-CHOP联合硼替佐米和硼替佐米联合R-EPOCH对于复发/难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤患者均有一定疗效，且硼替佐米可以增加非GCB型弥漫性大B细胞淋巴瘤患者对化疗药物的敏感性。

1.5伊布替尼 BTK是一种在B细胞受体信号通路中传递信号的胞质蛋白，其可以促进恶性B细胞的异常增殖。而BTK抑制剂可以抑制这种由BTK表达引起的恶性B细胞的异常增殖。伊布替尼是一种较为常见的BTK抑制剂，目前已被批准用于治疗套细胞淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病等，但其对弥漫性大B细胞淋巴瘤的疗效尚未达成共识。Wilson等[22]研究发现，伊布替尼对于弥漫性大B细胞淋巴瘤疗效确切，其对活化B细胞样型弥漫性大B细胞淋巴瘤的客观缓解率为37%(14/38)，而对GCB型客观缓解率只有5%(1/20)。该试验还发现，伊布替尼对存在BCR或MYD88基因突变的活化B细胞样型弥漫性大B细胞淋巴瘤患者更为有效。一项关于伊布替尼治疗复发/难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤的研究显示，54例弥漫性大B细胞淋巴瘤患者(24例患者为非GCB型，11例患者为GCB型)的客观缓解率为28%，有5例患者达到完全缓解，其中GCB型患者的客观缓解率为18%，非GCB型患者的客观缓解率为 21%[23]。 因此，伊布替尼对复发/难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤患者有一定疗效，且对非GCB型弥漫性大B细胞淋巴瘤疗效更佳。

1.6蛋白激酶C抑制药 Enzastaurin是一种强效选择性蛋白激酶C β抑制剂。它通过抑制蛋白激酶C和蛋白激酶B信号通路阻断糖原合成酶激酶3β在第9位丝氨酸的磷酸化，诱导肿瘤细胞凋亡。一项研究对中高危弥漫性大B细胞淋巴瘤采用Enzastaurin联合R-CHOP治疗与R-CHOP一线治疗进行了对比，结果显示Enzastaurin组的中位无进展生存期为36.2个月，对照组为22.6个月；2年生存率Enzastaurin组为75%(43/57)，对照组为55%(24/43)[24]。同时该研究还发现，对国际预后指数>2的受试者血样进行全基因组单核苷酸多态性基因扫描有90%可以提取到一种新的Denovo基因标志物1(DGM1TM)[24]。现有一项评价Enzastaurin联合R-CHOP与R-CHOP对携带全新基因生物标志物DGM1TM的初治高危弥漫性大B细胞淋巴瘤患者总生存期影响的临床研究正在进行中。

2 弥漫性大B细胞淋巴瘤的免疫疗法

在正常情况下，人体免疫系统能够自主识别出肿瘤细胞并及时给予清除，但为了自身免受免疫系统的攻击，肿瘤细胞能采取不同的方法，使免疫系统受到抑制，不能正常地清除肿瘤细胞，从而在抗肿瘤免疫应答后得以存活被称为免疫逃逸[25-26]。肿瘤细胞产生免疫逃逸主要有两种方式：逃避免疫细胞的识别或建立免疫抑制微环境。肿瘤免疫治疗是一种通过重新启动人体的免疫系统，恢复人体正常免疫反应，从而控制与杀伤肿瘤细胞的治疗方法。其对弥漫性大B细胞淋巴瘤的疗效获得了广泛认可。

2.1程序性死亡受体-1(programmed cell death-1，PD-1)、程序性死亡配体(programmed death-ligand，PD-L)1单抗治疗 PD-1是存在于T细胞上的一种重要的抑制性受体，与其配体PD-L1、PD-L2相互作用。在肿瘤患者中，肿瘤细胞通过上调PD-L1和PD-L2，并与T细胞表面的PD-1结合抑制T细胞的免疫应答，导致免疫逃逸的发生或局部免疫应答的下调。PD-1及PD-L1的单克隆抗体可阻断PD-1/PD-L1信号通路，通过抑制PD-1和PD-L1的相互作用来诱导T细胞的增殖。Pidilizumab是最早批准应用于临床治疗血液系统恶性肿瘤的人源化抗PD-1 IgG1κ单抗。一项研究显示，17例各种类型复发/难治性血液系统肿瘤患者接受Pidilizumab治疗后，除1例滤泡性淋巴瘤患者获得完全缓解外，其余患者的客观缓解率为33%[27]。一项有关66例接受造血干细胞移植的弥漫性大B细胞淋巴瘤患者接受Pidilizumab巩固治疗的研究发现，接受造血干细胞移植后仍存在可测量病灶患者的客观缓解率为51%(34/66)[28]。而对于正电子发射计算机断层显像-CT阳性患者，其16个月的无进展生存率为70%(17/24)[28]。这证明PD-1抑制剂对复发/难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤患者有一定疗效。

2.2细胞因子诱导的杀伤(cytokine-induced killer，CIK)细胞治疗 CIK细胞是20世纪90年代首次发现的异质性细胞群，可由与抗CD3抗体和许多其他细胞因子体外共培养的淋巴细胞产生。由于该种细胞同时表达CD3+和CD56+两种膜蛋白分子，故又被称为自然杀伤细胞样T淋巴细胞，其兼具T淋巴细胞强大的抗瘤活性和自然杀伤细胞的非主要组织相容性复合体限制性杀灭肿瘤细胞的优点。因此，CIK细胞治疗被认为是肿瘤细胞免疫治疗的首选方案。沈小东等[29]选取2012—2016年杭州市肿瘤医院收治的140例弥漫性大B细胞淋巴瘤患者，给予高效CIK细胞联合R-CHOP治疗，化疗前及化疗3个周期后，对患者进行正电子发射计算机断层显像-CT，比较治疗前后各组患者标准摄取值的最大值及完全缓解率。结果得出，在CIK细胞治疗联合化学药物治疗的中期进行正电子发射计算机断层显像-CT检查，可以指导医师为患者选择恰当的治疗方案以提高疗效。此外在一项CIK细胞治疗9例老年弥漫性大B细胞淋巴瘤的试验中，CIK细胞输注前，2例患者完全缓解，7例患者部分缓解；自体CIK细胞输注后，CD3+、CD3+CD8+及CD3+CD56+细胞比例显著升高，而血清β2-微球蛋白和乳酸脱氢酶水平显著降低[30]。故得出，自体CIK细胞免疫治疗老年弥漫性大B细胞淋巴瘤安全有效。

2.3嵌合抗原受体(chimeric antigen receptor，CAR)-T细胞治疗 CAR-T细胞治疗是一种新的过继免疫治疗，是T淋巴细胞通过基因重组技术，采用特异性CAR基因转染后，进行体外培养增殖，进而产生一种识别和消除特定癌细胞的效应性T细胞来杀伤靶细胞的治疗方法。CTL019是一种以CD19为靶点的CAR-T细胞。Schuster等[31]在一项采用CTL019治疗复发/难治性CD19+淋巴瘤的研究中发现，弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的客观缓解率为54%(7/13)，中位随访11.7个月，弥漫性大B细胞淋巴瘤患者无进展生存率为43%(9/21)。另一项针对CTL019治疗复发或难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤的研究也表明，CTL019治疗能够显著降低达到完全缓解的弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的复发率[32]。随后的Ⅱ期临床试验证明了CTL019对于复发/难治弥漫性大B细胞淋巴瘤疗效显著[33]。

3 小 结

随着利妥昔单抗广泛应用于弥漫性大B细胞淋巴瘤的临床治疗，其预后有了明显改善。目前，研究者仍在积极寻求提高一线治疗完全缓解率的方法，探索一线治疗后的维持用药等，以预防复发难治弥漫性大B细胞淋巴瘤的发生。随着大量新靶向治疗药物及免疫疗法不断出现，未来可根据患者的具体情况选择相应的靶向药物及免疫疗法制订个性化治疗方案，以提高一线治疗的完全缓解率，减少复发/难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤的发生。