白内障摘除治疗中超声乳化和小切口对患者角膜内皮细胞的影响

刘永盛

天津市第三中心医院分院眼科 300000

白内障是我国致盲率最高的眼病，目前小切口非超声乳化白内障摘除和超声乳化白内障摘除是我国临床白内障两大术式。近年不少研究发现两种术式虽然在术后不同时期发生的并发症有所差异，但总体并发症发生率并无显著差异[1-2]；然而两组术式均会损伤角膜皮内细胞，严重者可出现术后角膜内皮功能失代偿。角膜是眼睛屈光介质的重要组成部分，而角膜内皮细胞不仅维持着角膜透明性，还能为无血管角膜提供营养。临床常用CV、六角形细胞比例、ECD等指标判定患者角膜内皮细胞形态及功能性改变，具有高度可信度和客观性。本文分析了两种术式对白内障患者角膜内皮细胞功能和形态的影响，分析术式的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年2月—2016年2月我院100例白内障患者，按双盲法分为2组。排除标准[3-4]：(1)术前内皮细胞<200个/mm2；(2)术中玻璃体脱出、后囊破裂，由超声乳化转小切口白内障摘除者；(3)术前有糖尿病、眼科手术史、严重眼外伤、活动性眼病以及青光眼等其他原因引起的视力下降。纳入标准[5-6]：按Emery-Little核硬度分级，患者晶状体浑浊达Ⅲ级；完成6周及以上随访；无手术禁忌证；签署知情同意书。研究获得医院伦理委员会批准。A组：男26例，女24例；平均年龄(66.74±3.25)岁；共50眼。B组：男28例，女22例；平均年龄(67.35±5.01)岁；共50眼。两组患者上述资料对比，差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 术前检查和处理：给予普拉洛芬滴眼液、左氧氟沙星滴眼液，均4次/d；术前完善生化常规、血常规等检查以及视力、裂隙灯显微镜等专科检查；术前1h给予复方托吡卡胺滴眼液散瞳。

1.2.2 A组手术方法：行小切口白内障摘除。行奥布卡因表面麻醉，行利多卡因(2%)球后阻滞麻醉，先后使用聚维酮碘和生理盐水冲洗结膜囊，于11：00～12:30方向做孔膜隧道切口，外切口为6.5～7.5mm长的反眉弓形切口；内切口弧长9mm，直至透明角膜内1.5mm处，将粘弹剂注入前房中。连直径5.0～6.0mm的连续环形撕囊，水分离，松动晶体核，使其一侧边缘露出囊袋，行晶状体粘弹剂注射以保护角膜内皮，轻轻旋转晶体核并将其从囊袋中脱出，转入前房。用注水囊圈取出晶体核并抽吸皮质，行平衡盐液灌注，将人工晶状体置入后囊袋或睫状钩，置换粘弹剂，缩瞳孔，房前加深。术后眼压正常，若切口水密不佳可缝合以加强水密。

1.2.3 B组手术方法：麻醉方法及结膜囊冲洗方法同A组，巩膜隧道切口点位为11:30位置，用角膜刀(2.8mm)刺入前房，注入粘弹剂后做透明胶膜辅助切口，位于2:00位置。撕囊方法同A组，水分离。行晶状体核超声乳化(仪器型号：WHITESTAR Signature；提供方：AMO公司)，平衡盐液灌注，参数：负压320mmHg(1mmHg=0.133kPa)，流速32ml/min，能量60%。抽吸皮质，参数：负压500mmHg，流速32ml/min。向植入折叠式人工晶状体，冲洗，水密。

1.2.4 术后处理：术后1d换药，给予妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d，直至术后1个月逐渐减量停药，给予普拉洛芬滴眼液和玻璃酸钠滴眼液，均为4次/d。

1.3 观察指标 于术前、术后1周和6周检查BCVA、角膜内皮镜检查，取CCT、CV、ECD和六角形细胞比例作为重要观察指标。

2 结果

2.1 两组患者各时间BCVA值对比 2组术后1周及术后6周BCVA均较术前高(P均<0.05)；组间术前、术后BCVA比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。详见表1。

2.2 两组各时间CCT值及ECD值对比 术前两组CCT值及ECD值差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周，A组及B组CCT值均明显增加，且A组高于B组(P<0.05)，术后6周两组无差异。术后两组ECD值均较术前低(P<0.05),术前、术后1周及6周两组ECD差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表1 两组患不同时间BCVA值对比

表2 两组不同时间CCT及ECD值对比

2.3 两组各时间CV及六角形细胞比例对比 术后1周及术后6周两组患者CV值及六角形细胞变化均不明显(P>0.05)。两组各时期CV值及六角形细胞值比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 两组患者术前、术后不同时间CV及六角形细胞比例对比

2.4 两组术后1周、6周细胞丢失对比 两组患者术后1周及6周细胞丢失差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表4 两组术后1周、6周细胞丢失对比个/mm2)

3 讨论

3.1 两种术式对患者视力的影响 晶体浑浊是白内障发病及视力下降的重要病因，手术能通过更换晶状体使眼球获得良好屈光间质，改善视力。目前对比分析超声乳化白内障摘除与小切口白内障摘除疗效的研究甚多，大部分提示二者视力恢复效果均较好，且差异无统计学意义；但是小切口因为费用更低，设备要求不高更适合条件相对较差的乡镇地区。本文发现术前及术后1周、6周，两组患者BCVA均提高(P<0.05)；而术前、术后各时段两组BCVA值差异均无统计学意义(P均>0.05)。提示两种术式均能显著改善患者视力，疗效相当。

3.2 两种术式对中央角膜厚度 本研究中术后1周A组及B组CCT值均明显增加(P均<0.05)。考虑是手术影响导致治疗后一段时间内患者CTT高于治疗前。而术后1周A组CCT值高于B组(P<0.05)可能是小切口进行的前房操作较超声乳化的前房操作多，导致A组患者术后1周CCT增加更显著[7]。但从随访6周结果来看，两组CCT值均恢复到术前水平，且两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示两种术式只在术后短时间内存在CCT差异，并不存在长期差异。邱海江等[8]报道的100例小切口白内障摘除患者术后1周、2周时CCT显著增高且高于超声乳化组(P均<0.05)。与本文结果一致。

3.3 两种术式对角膜内皮细胞的影响 从本文结果看，术后1周及6周两组内皮细胞丢失、ECD降低无明显差异(P均>0.05)；此外，A组、B组术后6周时与术后1周时角膜内皮细胞丢失量相当(P>0.05)。提示两组虽存在内皮细胞丢失，但并未随时间延长加重丢失。而表3显示术后1周及术后6周两组患者CV值、六角形细胞变化不大，组间差异不大。提示两种术式并不会对患者六角形细胞和CV造成显著影响。考虑以上结果与本研究中预防角膜内皮细胞损伤的方式有关：(1)入组者均为核硬度为Ⅲ级的患者，降低核硬度引起的角膜内皮细胞手术损伤风险[9]；(2)术者经验丰富，操作熟练，减少了机械性损伤，超声乳化中手术参数相同能确保超声乳化能量释放稳定性，减少角膜内皮细胞损伤[10]；(3)本次使用的超声乳化仪具有Fusion液体空隙系统和Ellip横向超声乳化，较传统脉冲模式的脉冲数最大15～20个显著提高至100个，缩短脉冲周期，使超乳针头冷却间隙时间延长，减少热量释放导致的角膜内皮细胞灼伤[11]。(4)小切口组采用孔膜隧道切口能确保切口自闭性，降低前房消失、切口裂开风险，从而保护角膜内皮。(5)两种术式均采用平衡盐液行眼内灌注，因此不会因为灌注液不同引起两组不同程度的角膜内皮细胞丢失。

综上，两组术式损伤患者角膜内皮细胞的程度接近，视力疗效相当；因此需要根据患者自身条件选择术式；无论采用哪种术式，均需加强角膜内皮细胞、前房保护和手术参数控制。