两种不同透析方式对维持性血液透析患者临床疗效的观察*

罗 艺 黄统生

广东省高州市人民医院 525200

慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD)是指各种病因缓慢引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物、毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾脏内分泌功能障碍的临床综合征。随着血液净化技术及设备的发展，目前成熟应用的血液净化方式可大致分为：普通血液透析、髙通量血液透析、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、肾脏连续替代治疗等，通过这些方式，大多的毒素分子可被有效清除，改善机体内环境，大大提高了尿毒症患者的长期生存质量和远期存活率。然而血液净化治疗并不能完全替代正常的肾脏功能，维持性血液透析患者并发症的发生率仍然较高，这跟不同的透析方式在清除尿毒症分子毒素、维持电解质酸碱平衡、预防心血管系统并发症、降低远期死亡率等方面存在差异性相关。为此，针对不同的患者使用不同的血液透析方式从而制定科学的临床治疗方案，对维持性血液透析患者的临床疗效极为重要。本研究通过对比不同的透析方式，对患者钙磷代谢、透析充分性、营养状况、贫血等方面进行评价，比较两者对维持性血液透析患者的临床疗效，以选择更为合适的方式指导临床治疗。

1 对象与方法

1.1 对象 选取 2017年7月—2018年7月我院血液净化中心收治的规律性透析治疗患者142 例为研究对象。入选标准：(1)诊断为尿毒症患者；(2)已接受规律性维持血液透析治疗1年以上。排除标准：(1)合并有严重的心、肺、肝、脑等重要脏器疾病；(2)合并有恶性肿瘤、甲状腺功能亢进等影响机体代谢的疾病；(3)透析不规律，依从性差，同时进行腹膜透析的患者；(4)肾移植术后。采用随机数表的方法把患者分为两组：其中血液透析组(HD组)患者82例，男44例，女38例；血液透析联合血流灌注组(HD+HP组)患者60例，男29例，女31例。入组病例均签署知情同意书，两组年龄、性别、病程及原发疾病等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 血液透析组(HD组)：采用Dialog710200T型血液透析机 (贝朗公司)和金宝300透析器 (百特公司)，透析液为碳酸氢盐。保持置换液流速为80ml/min，血流量为250ml/min，透析液流量为500ml/min，每周血液透析3次。血液透析联合血流灌注组(HD+HP组)：在2次/周常规血液透析基础上联合血流灌注1次，采用HA130型树脂血液灌流器(珠海健帆医药生物有限公司)，串联在透析器前，全身肝素化，血流灌注治疗2h后，再继续行血液透析治疗2h，血流速度控制200～250ml/min。两组患者在血液净化治疗的同时，个体化给予促红细胞生成素(国药准字S19981025，8 000U/周)、补充降压药(氨氯地平片，国药准字H20100017，10mg/d)、左卡尼丁(进口药品注册号H20130766，20mg/周)等对症治疗，两组患者的药物治疗剂量、周期完全一样。

1.3 观察指标 每月检测治疗前血红蛋白(Hb)、红细胞、血清铁、钙(Ca)、磷水平(P)，血浆白蛋白(ALB)、β2-微球蛋白(β2-MG)；每3个月检测甲状旁腺素(iPTH)，根据检查结果计算尿素清除分数(Kt/V)、尿素减少率(URR)。

2 结果

2.1 两组治疗前、后钙磷代谢及甲状旁腺激素方面差异性比较 入组患者在首次血液透析前体内存在钙磷代谢紊乱及甲状旁腺功能亢进的情况，且两组患者之间的差异较小。经过1年的规律治疗后，两组患者的钙磷代谢紊乱依然存在，与治疗前无明显差异，而iPTH水平降低。但HD+HP组钙磷代谢紊乱的改善幅度优于HD组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前、后两组患者在钙磷代谢及甲状旁腺激素方面差异性比较

注：与本组治疗前比较，*P>0.05。

2.2 两组患者在清除中分子毒素以及营养状态方面存在的差异比较 在入组前，两组患者体内β2-MG水平差异无统计学意义。经过1年的规律治疗后，HD+HP组患者β2-MG浓度降低，而HD组则有轻度升高，提示在清除β2-MG方面HD+HP组治疗方式显著优于HD组(P<0.05)。而对于代表营养状态的ALB水平，在入组前，两组差异无统计学意义，经过1年的规律治疗后，HD+HP组患者ALB水平无明显下降，而HD组患者出现了ALB下降的情况，提示在减少ALB丢失方面HD+HP组治疗方式显著优于HD组(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前、后两组患者在β2-MG及白蛋白差异性比较

注：与本组治疗前比较，*P>0.05。

2.3 两组患者在纠正贫血方面存在的差异性比较 两组患者入组前贫血情况并无明显差异，Hb与红细胞数均偏低，血清铁离子浓度基本正常，处于轻度贫血状态。经过1年的规律治疗后，HD组患者Hb浓度降低，而HD+HP组患者与入组前持平；红细胞数两组患者入组前后无明显改变，均有轻度升高，而HD+HP组红细胞数升高较HD组更为明显，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。HD组患者血清铁离子浓度出现轻度降低，HD+HP组则与入组前基本一致，经过1年的规律治疗后，两组间血清铁离子浓度有显著性的差异，提示HD+HP组在减轻贫血程度方面更优于HD组。见表3。

2.4 两组患者透析充分性差异比较 两组患者在首次血液透析时透析充分性差异较小。经过1年的规律治疗后，两组患者的Kt/V均>1.3，基本达到透析充分的标准，但HD+HP组透析充分性的改善幅度优于HD组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。而URR在透析前均>70%，已达到透析充分的标准，经1年的规律治疗后两组患者并无明显差异，与透析开始时基本一致。见表4。

表3 治疗前、后两组患者在贫血方面的差异性比较

注：与本组治疗前比较，*P>0.05。

表4 治疗前、后两组患者透析充分性差异比较

注：与本组治疗前比较，*P>0.05。

3 讨论

CKD是一种严重威胁人类健康的慢性疾病，被定义为肾小球滤过率降低，尿白蛋白排泄增加，或两者兼而有之，是一个日益严重的公共卫生问题，全球的患病率为8%～16%。血液净化治疗是现阶段临床治疗ESRD患者的主要方法，可以最大限度清除代谢产物，并且减少CKD的并发症[1]。血液透析是主要利用弥散、对流的原理，通过透析器清除人体内的毒素、代谢产物；而血液灌流是利用树脂或活性炭的吸附功能清除患者体内的内源性或外源性毒素[2]。不同的透析方式所采用的不同原理决定了其对物质的清除效率，也因此影响患者的临床疗效以及远期并发症。本研究主要通过对单纯血液透析和血液透析联合血液灌流作为对比，对患者临床疗效进行评价，比较两者之间存在的差异。

Ca、P代谢紊乱、甲状旁腺亢进为尿毒症患者常见临床症状。近年来，Shimoyama Y等研究发现，单纯血液透析治疗尿毒症，对患者临床常见症状的改善效果有限，而血液灌流和血液透析联合治疗可以一定程度上提高尿毒症治疗效果[3]。本研究显示，接受血液灌流、血液透析联合治疗1年后，尿毒症患者血Ca、P代谢紊乱有所改善，且改善效果优于单纯血液透析组。iPTH均出现轻度下降，提示联合治疗对患者甲状旁腺亢进，钙磷代谢紊乱的治疗效果更好，与Shimoyama Y等研究结果一致。

贫血是影响血液透析患者生存率和住院率的独立危险因素[4]。笔者分析了不同透析方式对维持性血液透析患者肾性贫血的影响。结果显示，经过1年的规律治疗后，单纯血液透析的患者血红蛋白浓度降低，血清铁离子浓度出现轻度降低，而接受血液灌流、血液透析联合治疗的患者与入组前持平，这提示接受血液透析联合血液灌流治疗对改善患者肾性贫血的治疗效果更好。

β2-MG堆积可导致透析相关性淀粉样变，其表现为腕管综合征、手指曲挛缩、破坏性椎关节病、骨囊肿和病理性骨折等[5]。近年来有研究指出透析前血β2-MG 的水平与患者全因死亡率密切相关，β2-MG每增加10mg/L，死亡危险增加11%[6]。本研究就血液灌流联合血液透析对维持性血液透析患者的β2-MG 的影响程度进行观察研究，并与单纯进行血液透析治疗的患者进行比较。结果显示，血液灌流联合血液透析治疗的患者其β2-MG 得到较为有效的清除，此结果与贺晓雯等研究结果一致[7]。说明血液灌流联合血液透析对于改善维持性血液透析患者的毒素清除效果均较为突出，从而肯定了在血液透析时合用血液灌流的临床价值。

维持性血液透析患者营养不良的主要标志是低蛋白血症。近年来研究指出ALB水平与终末期肾病患者的远期死亡率呈负相关，当其水平低于3.8g/L时将明显增加患者的死亡风险[8]。因此提高患者的营养状态，降低其病死率和提高生活质量是血液净化中心医生亟待解决的问题。笔者的研究提示在减少白蛋白丢失方面血液灌流联合血液透析治疗的患者治疗方式显著优于单纯血液透析治疗的患者，此结果与其他中心的研究结果一致[9]。其原因可能与血液灌流联合血液透析可显著降低血液中尿毒素分子的平均水平有关。毒素分子的大量清除可改善尿毒症伴发的胃肠道反应，提高肝脏蛋白合成能力，同时患者厌食、恶心、呕吐等症状减轻，食欲好转，使营养状况提高。

评价血液净化治疗效果最准确的就是透析充分性。广义的透析充分性是指患者通过治疗达到并维持较好的临床状态，而狭义的定义是指透析对小分子的清除，常以尿素为代表，即尿素清除指数(Kt/V)和尿素下降率(URR)。Kt/V>1.2，URR>65%为血液透析溶质清除较好，Kt/V值越高表示透析越充分，达到或超过1.4最为理想。在本次研究中，经过1年的规律治疗后，我中心患者的Kt/V均>1.3，基本达到透析充分的标准，但血液灌流联合血液透析治疗的患者透析充分性的改善幅度显著优于单纯血液透析治疗的患者。而URR在透析前均>70%，也已达到透析充分的标准，经1年的规律治疗后两组患者并无明显差异，与透析开始时基本一致。这提示血液灌流联合血液透析治疗可以提高血液透析患者的透析充分性。

综上所述，血液灌流联合血液透析治疗相比单纯血液透析更具有优势，主要为：(1)具有更高的透析充分性，清除β2-MG等尿毒素分子更加彻底；(2)更好地改善机体的贫血状态和营养状况；(3)纠正钙磷代谢紊乱，延缓继发性甲状旁腺亢进进展。