尼麦角林联合认知功能训练对非痴呆性血管性认知障碍患者脑血流及认知功能的影响

周玉兰 罗少成 吴盛华

天津市东丽区东丽医院神经内科 300300

随着中国老龄化和痴呆发病率增高的趋势,痴呆已经成为我国老年人致残的三大疾病之一,威胁着人们的生命和健康,降低了患者及家庭的生活质量[1],给社会造成沉重负担。痴呆一旦发生难以逆转[2],且无有效治疗。寻找可干预措施以减少或延缓痴呆的发生成为医务人员关注的热点。血管性痴呆发病率占痴呆构成比例的30.6%[3],居痴呆第二位。VCIND是血管性痴呆的前期阶段,VCIND发展为血管性痴呆自然病程平均约5年,给积极干预提供了一定时机。本研究通过尼麦角林药物联合认知功能训练综合治疗,评价对VCIND患者脑血流及认知功能的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取本院2015年2月—2017年6月门诊就诊及住院的VCIND患者94例作为研究对象。纳入标准：(1)符合2011中华医学会神经分会与认知障碍学组提出的VCIND诊断标准[4]:有基于认知功能测试的轻度认知功能障碍,时间>3个月,有影像学证实的脑血管疾病,且二者存在责任相关性,有与肢体本身的感觉、运动异常无关的使用工具能力受损等。(2)本研究经院医学伦理委员会批准,患者及家属知情同意,并签署知情同意书。排除标准:(1)明显的视力和听力障碍者,严重失语者和肢体功能障碍者;(2)脑出血急性期；(3)合并心、肝、肾、甲状腺及全身严重原发疾病者；(4)合并精神疾病患者。记录患者一般资料:年龄、性别、学历、脑卒中的危险因素(如高血压、糖尿病、心脏病、卒中史等)，采用匹配学历后隐匿数字随机法分为观察组和对照组各47例,两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 两组患者均给予控制脑血管病危险因素及预防复发的常规治疗,包括降压、降糖、调脂及抗血小板聚集、稳定斑块等药物应用,不使用其他扩血管药物及脑细胞代谢药物。在此基础上，对照组根据不同患者认知功能障碍给予有针对性的个体化指导的认知功能训练，包括:以视觉跟踪、删除游戏为主的注意力障碍的训练,以卡片计数、图片记忆游戏为主的记忆力障碍的训练,以日常买菜、外出就餐等场景设置为主的计算力的训练,以日常生活和工具使用为主的执行能力及解决问题的能力训练,以及针对失用症的先分解后连续的动作训练等等康复训练,观察组在对照组基础上联合尼麦角林片(昆山龙灯瑞迪制药有限公司生产),10mg口服,3次/d,疗程均为6个月。

1.3 评估方法 比较治疗前、后两组患者蒙特利尔认知评估量表MoCA评分、日常生活能力量表ADL评分与经颅多普勒(TCD)脑血流速度。认知评估量表MoCA满分30分,分值越高,认知功能越好。本实验ADL量表包括8项基本生活活动量表(BADL)和12项工具性生活活动量表(IADL)，总分20～80分,分值越高能力越差。选择TCD所测左侧大脑中动脉(LMCA)、右侧大脑中动脉(RMCA)、左侧大脑前动脉(LACA)、右侧大脑前动脉(RACA)的血流速度为血流评估指标。不良反应评估包括关注有无明显药物不良反应，日常血压检测，每3个月检测1次肝功、肾功等。

2 结果

2.1 认知功能评价 对照组实验前、后的MoCA、ADL评分差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组实验后的MOCA评分明显高于实验前,并明显高于同期对照组，差异均有统计学意义(P<0.05);观察组的ADL评分较实验前和同期对照组相比明显下降,差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前、后MoCA、ADL评分比较分)

注：★ 与实验前比较，P<0.05； ▲与对照组比较，P<0.05。

2.2 脑血流评价 对照组双侧大脑中动脉、大脑前动脉血流实验前、后无明显变化,差异无统计学意义(P>0.05)。观察组实验后双侧大脑中动脉、大脑前动脉血流速度较实验前有明显升高,且明显高于同期对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者实验前、后平均血流速度比较

注： ★与实验前比较，P<0.05；▲与对照组比较，P<0.05。

2.3 安全性评价 两组患者均无明显不良反应发生。

3 讨论

VCIND是指脑血管病导致的轻度认知障碍综合征。其病因包括缺血性卒中、出血性卒中、脑白质疏松、慢性脑缺血和脑血管病危险因素(高血压、糖尿病、高血脂等)相关性脑损害,50%～70%的脑卒中患者存在认知功能受损[5],其中缺血性脑血管病在病因中占比最高[6],涵盖了大血管病、小血管病、低灌注性脑缺血等。大部分VCIND伴有可干预的脑血管病危险因素,临床表现为记忆力、判断力、抽象思维受损,伴个性改变等轻度认知损害,但尚未达到痴呆诊断标准。相对于痴呆病程的不可逆性,VCIND的病理改变与血管性痴呆相似,但该阶段患者的各种病理学改变尚为可逆,进行积极干预可明显降低患者痴呆的转化率[7-8]。

认知功能训练是根据不同患者认知缺陷，通过各种感官刺激和训练让患者做出反应，提高患者的高级的思维、运算、推理等能力，最终促进认知功能的改善[9]。本实验显示，在常规治疗基础上的认知功能训练保持了VCIND未进一步恶化，起到了延缓病程进展的作用。而在功能训练基础上联合尼麦角林治疗使脑血流速度明显提升,认知功能明显改善，则起到了积极的治疗作用，在本阶段逆转了VCIND向痴呆的演变。尼麦角林是半合成麦角碱衍生物,考虑在改善VCIND中发挥了多重作用:(1)改善脑循环,增加脑血流。机理为阻滞α肾上腺受体，扩张血管;改善血液流变学,增加红细胞变形能力,抗血小板聚集等。本实验显示脑血流速度的明显改善是对以上理论的检验和支持，与陈浪等研究结果一致[10]。(2)脑代谢增强作用。通过抑制腺昔酸环化酶的活性达到减少ATP分解的目的,使体内ATP水平增加,因此增加脑细胞对葡萄糖和氧的摄取利用率;通过提高大脑行为机动脑区蛋白质的生物合成[11],增加脑供氧,促进脑细胞的新陈代谢。(3)具有胆碱能作用。脑内乙酰胆碱能细胞损害脱失致使乙酰胆碱减少是导致认知障碍的重要原因之一。动物实验表明,长期口服尼麦角林能够从根本上恢复大鼠海马回、终脑皮层和大脑外皮层降低的乙酰胆酰胆碱浓度[12]，从而改善认知功能。

本实验通过TCD脑血流的测量和MoCA、ADL量表的比较,提示尼麦角林联合认知功能训练在改善VCIND脑血流、改善认知障碍及生活能力中发挥了积极干预作用,无明显不良反应发生。