方舱医院卫生帐篷在野外环境下感染控制的难点及对策

丁小勇，仓宝成，杨建光，闫耿伟，王国斌

（1.联勤保障部队第988医院心胸外科，郑州 450042；2.联勤保障部队第988医院卫勤处，郑州450042；3.联勤保障部队第988医院全军神经外科中心，郑州 450042；4.联勤保障部队第988医院检验科，郑州 450042；5.联勤保障部队第988医院急诊科，郑州 450042）

0 引言

卫生帐篷是我军战时各级医疗机构开展救治工作时使用的特制帐篷，是在灾害救援及卫勤保障任务中可迅速展开、进行医疗救治工作的重要场所[1]，是野战方舱医院的重要组成部分。我院野战方舱医院曾参加2次抗震救灾任务和多次卫勤保障任务，发挥了巨大作用。本文结合2次抗震救灾任务及历次卫勤保障任务，对方舱医院卫生帐篷在野外环境下感染控制遇到的难点进行探讨。

1 卫生帐篷在野外环境下感染控制的难点

1.1 野外环境和气候复杂，帐篷内诊疗环境易受到污染

我院野战方舱自2007年配发以来，先后在平原、山地、戈壁沙漠、高原及高寒等地区执行过卫勤保障任务。在野外复杂的环境下卫生帐篷与医院病房环境相比存在一些缺点，特别是在感染控制方面，抵御外界的污染较差。2008年5月汶川和2010年4月玉树抗震救灾中，降雨后地面潮湿，防水地布与帐篷相接处发霉，易滋生病菌。而戈壁沙漠气候干燥、昼夜温差大，常遇大风、沙尘天气，使空气中沙尘含量增高，以致帐篷内空气及物体表面菌落数增加，污染风险增大，伤病员创面、伤口易受感染。同时，在任务中还发现，由于卫生帐篷长期直接接触土壤等外界环境，且实际工作中无法对帐篷、通道等设施进行完全、彻底的消毒，这样的环境不仅为微生物的滋生提供了温床，还给相应的消毒杀菌工作带来一定难度[2]。

1.2 结构简单，感染控制设备及消毒方式落后

方舱医院的卫生帐篷主要对前接和分类转来的伤病员做进一步的诊疗处置，每顶帐篷为一相对独立的诊疗单元。展开后的卫生帐篷成一长方体，其四角可打开便于人员出入，四个侧面有可拉开、闭合的窗户，底部与地面靠一块防水地布隔开，整个帐篷依靠底部固定环和外部拉绳与地面地钉连接、固定。但是与建筑式病房结构相比，其稳定性、密闭性和防水性欠佳。在任务中曾遭遇强烈大风，出现帐篷移位、变形、支撑骨架折断等现象，影响了诊疗工作，增加了感染控制难度。帐篷地布防穿刺性能较差，而野外地形复杂，搭建帐篷时常遇到地势坑洼不平，如锋利的石块、铁钉、木桩等物体极易刺破地布，从而失去防水作用，导致地面雨水经破损处渗入帐篷内，给感染控制和诊疗工作带来困扰。同时，还缺乏对帐篷内环境的消毒设备。目前临床上使用的感染控制产品、设施均是针对医院内病房环境设计及使用的，而用于野外环境下帐篷内使用的设备很少，如手卫生的相关设施缺乏、帐篷内环境消毒方式落后。现阶段在帐篷内能采取的手卫生主要是采用乙醇为主要成分的快速手消毒液进行消毒，缺乏流动水洗手等相应的手卫生设施。帐篷内环境的消毒只能采取老式消毒液喷雾的方式，但这种方式须提前转移伤病员并移动设备、耗材等，消毒一次耗时较长。

1.3 缺乏感染控制规范

由于方舱医院功能齐全、设备先进、信息化程度高、自我保障能力强、具有国际先进水平[3]，其在野外条件下对感染控制有先天优势——绝大多数医疗工作均是在舱室内开展，最大限度地避免了卫勤人员、伤病员和医疗设备直接暴露于自然环境中而受到感染，保证了感染控制和预防工作得以在相对密闭的空间中实施。目前，国内外相关文献针对军事医疗保障的研究热点大多集中于各种类型方舱医院的改造和使用[4－5]。但对于卫生帐篷相关的感染控制少见研究和报道，也缺乏针对性的规范及标准。

1.4 人员感控意识不强且培训不足

在历次任务中发现，由于野外环境下展开的卫生帐篷与医院内病房环境差别较大，医疗帐篷空间相对狭小，当遇批量伤病员转入时会导致各类人员（救治人员、担架员、护送人员和伤病员）频繁出入帐篷，增加了感染风险。在救治伤病员时，卫勤人员更注重救治时效性，忽略了感染控制的重要性。在早期任务中我院针对手卫生进行统计，有30%卫勤人员在接诊伤病员前未进行手卫生。同时与医院病房环境相比，卫生帐篷没有独立的治疗准备间、换药室、处置室等区域，导致随意拿取、放置物品、器材现象突出，处置医疗垃圾时常未按要求进行分类，这些都体现出卫勤人员感控意识不强。且在日常训练中也侧重于对伤病员的救治流程和技能训练，而缺少对感染控制相关知识的培训。

2 提高卫生帐篷在野外环境下感染控制的对策

2.1 选择有利地形搭建卫生帐篷

在搭建帐篷时尽量选择地势平坦、利于排水、出入口正对下风向的地形，尽量清除帐篷区域的杂物，尽可能减少周围环境污染源对帐篷区域的影响。同时，还需充分利用方舱内的资源，如洗消方舱、储物方舱、药品方舱、灭菌方舱、检验方舱、手术方舱、急救方舱、电站方舱等优势条件来弥补卫生帐篷存在的不足，实现既可以共享方舱内的设备资源，又便于对伤病员进行快速、高效处置。如方舱内不仅具备流动水手卫生设施、药品及无菌物品存储、器械消毒灭菌、持续的电源供应等条件，还可开展手术，进行检验、彩超、X射线等检查。在戈壁沙漠地区，要加强帐篷的稳定性，以防遭遇大风：采用特制沙袋将帐篷四边压实，加固地钉，每天早晚检查拉绳有无松动，防止帐篷与地布之间出现缝隙。在雨水丰富地区和降雨季节要做好防水和排水处理，避免雨水渗入帐篷。经过多次实践，建议在搭建帐篷区域先铺一层7～10 cm沙土垫高地面，去除尖锐物质对地布的损坏，再铺设双层防水地布（将第一层防水地布完整铺于帐篷底部，第二层防水地布与帐篷内侧无缝粘连），可起到有效排水、防水作用，且能最大限度地物理隔绝来自于地底的外界污染源。在风沙天气频繁地区，尽量减少门窗开启次数，降低帐篷内空气中颗粒含量，减少污染物。同时，还应合理规划帐篷内功能区域，将感染预防与控制放在首位，便于后期工作中落实。如我院调整治疗台、储物箱及药品柜的摆放位置，由最初置于帐篷出入口位置调整到帐篷中间靠侧壁位置，降低了人员出入带来的感染风险及对诊疗的影响。

2.2 改进和增加感染控制设备

目前，手卫生已被公认为是预防医院感染最重要、最简便、最有效和最经济的方法，越来越受各级各类医疗机构重视[6]。为提高手卫生依从性，在卫生帐篷出入口及每张病床的床尾分别放置快速手消毒液，方便卫勤人员进行手消毒。如需流动水洗手，则利用方舱内有利条件进行手卫生。为降低卫生帐篷内配药过程中污染的风险，我院改进了裸露的治疗台，将其设计为独立、封闭的治疗箱，有效避免了现有治疗台开放、易污染的问题[7]。由于方舱医院具备持续供电的条件，在帐篷内加装空气净化消毒灭菌机，这样可有效降低帐篷内空气中的污染物含量。经平板自然沉降检测细菌菌落数显示，加装空气净化消毒灭菌机的效果显著优于单纯过氧乙酸消毒液喷洒消毒[8]。同时，我院还安装了移动式紫外线灯管，在卫生帐篷内没有伤病员时可采取紫外线灯进行照射消毒。根据帐篷内的空间，我院放置了3台移动式紫外线灯，可起到有效消毒作用。根据环境情况，空气净化消毒灭菌机和紫外线灯可交替进行消毒，这种消毒方式有效改变了采取喷雾方式消毒带来的不便，使帐篷内环境的消毒快速、简单且高效。

2.3 制定针对性的感染控制规定，专人负责感染控制工作

参照医院感染控制管理相关规定，对卫生帐篷的感染控制工作进行细化和完善，制定了《卫生帐篷感染控制规定》，对帐篷搭建、人员出入、伤病员抢救、物品摆放、手卫生、设备耗材使用及存放等方面均进行规范化管理。同时，指定一名卫勤人员负责帐篷单元的感染控制管理工作，对帐篷内环境的清洁和消毒、耗材使用及存放、人员出入进行记录，对感染制度的落实进行监督、检查及登记。此方法规范了帐篷内物品放置位置，改变了之前随意拿取、存放物品的现象。对帐篷内环境的清洁、消毒，仪器设备使用情况定期进行检查、登记，改善了责任不清、易损坏及丢失的现状。同时还对感染控制落实情况持续追踪管理，建立档案，在任务结束后及时整理资料，以便在未来的任务中提供针对性的改进措施。

2.4 加强培训，提高感控意识

在以往的培训课程中，我院侧重于救治流程和操作技能的学习和掌握，缺少感染控制相关知识的培训，以致于在执行任务中卫勤人员忽略了感染控制的重要性。因此，加强对感染控制的培训非常有必要。在平时的训练中应合理调整训练科目，增加感染控制相关知识的课程。应注重感染控制的重要性和必要性，将感染控制纳入卫勤训练考核中，并将院内感染控制的指标适当引入野外卫勤工作中，使经过规范化训练和学习的每一位卫勤人员都形成感染控制思维和与之相适应的工作方式[9]。从2015年开始，我院就把感染控制的措施纳入整个任务考核中，并形成专门的考核指标。通过不断地学习、考核和改进，在后来的卫勤保障任务中卫勤人员对感染控制知识的掌握明显提高，特别是在任务中遇到感染控制相关问题时的应对能力大幅提升。

3 结语

在执行灾害救援和卫勤保障任务中，为确保救治质量、保证伤病员安全，预防和控制感染的发生是诊疗过程中一项重要工作。在野外环境下，污染随处可见，感染的风险与医院病房环境相比显著增大。经过我院不断探索、总结经验和方法，为提高野外环境下方舱医院卫生帐篷的感染控制效能，提出了一些建议：（1）在搭建卫生帐篷时选择有利地势，利用沙土垫高卫生帐篷底部地面，采用双层防水地布铺设，从而提升帐篷密闭性，最大限度地物理隔绝来自于地底的外界污染源，有效改善地布破损、渗水情况。规范帐篷内功能分区及物品放置，将入口与出口分开，将治疗台、储物箱及药品柜从帐篷出入口位置调整到帐篷中间靠侧壁位置，降低人员出入所致的感染风险和对诊疗的影响。（2）增加和改进消毒设备，加装空气净化消毒灭菌机和移动式紫外线消毒灯，把开放式治疗台改进为封闭式治疗箱，尽可能降低外源性物质带来的污染，保持帐篷内环境清洁。（3）制定《卫生帐篷感染控制规定》，设专人负责管理，加强监督、检查、登记，使感染预防及控制得到有效落实。（4）加强培训，合理调整训练科目，增加感染控制相关知识的课程，将感染控制纳入卫勤训练考核中，提高卫勤人员的感控意识和遇到感染控制相关问题时的应对能力。在野外环境下最大限度地提高感染预防和控制效率，确保救治质量和伤病员安全，是今后实训和卫勤保障任务中不断探讨的重要课题。