罗哌卡因用于腰硬联合麻醉及其扩散的研究进展

王文涛

天津市河西医院麻醉科 （天津 300202）

腰硬联合麻醉是一种新型麻醉技术，术后并发症发生率低、对循环呼吸系统影响小，临床应用较为广泛［1-2］。布比卡因是腰部麻醉中常用的局部麻醉药物，麻醉效果好，但其对中枢神经系统及心脏具有较强的毒性，且过量的药物进入血液后可造成患者心律失常、不易复苏等不良情况［3］。而罗哌卡因是布比卡因的左旋异构体，其结构中不包括含有毒性作用的R（＋）型镜像体，且对中枢神经系统及心脏的毒性作用较小［4］。现就罗哌卡因应用于腰硬联合麻醉及其扩散的研究进展展开综述。

1 罗哌卡因药理特征

罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药物，其药理特征为：（1）具有较为明显的感觉-运动神经阻滞分离特点；（2）对心脏产生的毒性作用较低；（3）可促进外周血管收缩。与布比卡因相比，罗哌卡因的脂溶性较低，表明布比卡因的麻醉效能可能强于罗哌卡因。相关研究表明，局部麻醉药物可结合L型钙离子通道二氢吡啶位点，此位点参与了局部麻醉药物起效的作用通路，从而起到麻醉作用。颜伟等［5］研究报道，罗哌卡因可穿透胎盘，其在胎儿体内的浓度低于血浆蛋白结合的程度，致使胎儿总血浆水平较母体低。宋阳［6］研究显示，低浓度的罗哌卡因应用于硬膜联合麻醉患者中具有较高的安全性。芳香羟基化作用是体内排出罗哌卡因的主要方式，静脉注射后，86%的药物剂量可通过尿液排出体外，且接受硬膜外腔注射罗哌卡因后，其表现为双吸收相，胸段神经阻滞时快速吸收相为7．8 min，慢速吸收相为697 min。罗哌卡因注射于人体硬膜外腔后，其血药浓度-时间曲线与二室模型相符，且以一级速率过程进行消除。

2 罗哌卡因毒性作用

罗哌卡因具有较低的毒性作用，目前，仅有极少数患者因血管中误入药物造成中枢神经系统及心血管系统产生毒性反应，效果较为理想。

2.1 心脏毒性

局部麻醉药物对心肌的毒性作用主要表现为直接抑制，罗哌卡因对心肌的毒性作用机制为阻碍钙通道及钠通道，其对钠通道的占有特点为“迅速占有、迅速离开”，故其对心脏具有较低的毒性作用。赵艳林等［7］研究表明，罗哌卡因与布比卡因均可对心肌细胞L型钙电流产生阻滞作用，而布比卡因对心肌细胞的阻滞作用较高。

2.2 中枢神经系统毒性

临床研究表明，局部麻醉药物存在一定的潜在神经毒性，且表现为剂量依赖性，但麻醉药物不同其毒性程度不同，而罗哌卡因对周围神经系统产生的毒性作用是目前临床所用局部麻醉药物中毒性可能最小的药物。在丁卡因、布比卡因、利多卡因、罗哌卡因等药物的神经毒性实验中，罗哌卡因对脊髓及神经的影响较小，且产生的神经毒性较低。李泳等［8］研究结果显示，布比卡因组出现下肢神经系统并发症高于罗哌卡因组，表明罗哌卡因导致的神经毒性较小。纪秀波［9］研究显示，0．25%罗哌卡因麻醉效果优于0．5%罗哌卡因，且其对患者产生的不良反应较少。王艳等［10］研究指出，将10%或5%葡萄糖液配制的罗哌卡因应用于家兔脊麻循环中效果更稳定，对后肢运动阻滞效果见效更快，作用时间更长，且10%葡萄糖液配制的罗哌卡因作用效果更佳，但对神经系统毒性更明显，毒性损伤在给药6 h内可逆。罗哌卡因与其他麻醉药物一样，当其使用浓度较高、剂量较大时，可对中枢神经系统产生毒性，因此用于蛛网膜下腔时需谨慎。

3 罗哌卡因应用及扩散

罗哌卡因常用于周围神经阻滞麻醉及椎管内麻醉，而椎管内麻醉可出现较为明显的感觉与运动神经阻滞分离现象，且表现为剂量依赖的运动神经阻滞时间增加。布比卡因可导致机体产生全身毒性反应，因此不可通过提高药物剂量来提升麻醉效果，而罗哌卡因具有较大的治疗允许空间，可在确保降低局部麻醉药物中毒的风险下，采用增加药物剂量的方式改善麻醉效果。目前，临床用于蛛网膜下腔麻醉的罗哌卡因剂量为10～15 mg，浓度在0．5%～0．75%较多。临床用药发现，进行腰硬联合麻醉时采用此浓度与剂量，虽具有较好的麻醉效果，但可对血流动力学造成一定影响，特别是孕妇［11］。因此低浓度、少剂量的罗哌卡因应用于腰硬联合麻醉中对神经损伤具有积极意义。但布比卡因在腰硬联合麻醉的应用中，其相较于罗哌卡因对血流动力学影响较大，原因为罗哌卡因的脂溶性为布比卡因的1／10，其在脊髓前、后根及脊髓中吸收速度较慢，致使作用效果出现迟于布比卡因，有利于循环系统的代偿作用。相关研究证实，低浓度的罗哌卡因应用于腹腔镜手术中，可减少交感神经的兴奋性，降低儿茶酚胺的分泌，且对心脏抑制作用较轻微，具有较好的镇痛效果，使其在术后患者镇痛方面具有较广阔的应用前景［12］。

腰硬联合麻醉与硬膜外阻滞麻醉后，脑脊液中渗透的部分局部麻醉药物具有较低的生物利用率，其可能是因蛛网膜屏障阻碍了药物的扩散。张文钰等［13］研究显示，年龄＞60岁与年龄20～40岁及年龄41～60岁相比，注射药物后5 min硬膜外腔压力降低，阻滞平面到达目标的时间缩短，等量局部麻醉药物阻滞的总节段数显著增加，且每个节段所需要的局部麻醉药物较少，表明当年龄＞60岁时，进行硬膜外阻滞所需的局部麻醉药物量降低。因此，患者年龄等因素均可对硬膜外和蛛网膜下腔局部麻醉药物的扩散造成一定影响。当0．9%氯化钠注射液注入硬膜外腔后，额外增加的阻滞平面维持时间较短，0．9%氯化钠注射液注入量越多，阻滞平面降低越早，可能与蛛网膜下腔内药物受到脑脊液稀释相关。此外，硬膜外腔的弹性较大，可通过改变腔内外压力，对蛛网膜下腔的压力及容积造成间接影响。

4 术后镇痛

与其他镇痛方式相比，硬膜外自控镇痛应用效果较好。杨淑萍等［14］指出，在产妇硬膜外分娩后行硬膜外自控镇痛效果较为理想，而罗哌卡因应用于硬膜外连续泵注可较好地完成术后镇痛，极大地满足患者减轻疼痛感的需求，现已在临床广泛应用。但因腰硬联合麻醉后术后留置镇痛泵药物扩散机制暂不明确，长时间应用于腰硬联合麻醉术后镇痛对脊髓及脊神经是否增加其毒性作用需进一步研究。

5 小结

罗哌卡因在腰硬联合麻醉中具有起效较快、麻醉效果较为完善、血流动力学较平稳及术后并发症少等优势，其在硬膜外术后镇痛方面也具有一定优势。但腰硬联合后硬膜外注射麻醉药物的扩散机制尚未明确，对影响腰硬联合麻醉效果的机制还需进一步证实。腰硬联合麻醉后持续使用罗哌卡因硬膜外镇痛对神经、脊髓是否有影响尚处于研究阶段，还需进一步探索。