造血干细胞移植治疗再生障碍性贫血的研究进展

孟海涛,梁 飞，张国香，杨 卫，殷 珍

(1.长治医学院研究生院，山西 长治 046000； 2.长治医学院附属和平医院血液科，山西 长治 046000)

再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)是一种血液系统疾病，发病率相对较低，临床症状和预后轻重不一，多与早期诊断和治疗干预有关。研究发现，AA是由多种病因和发病机制引起的骨髓造血功能衰竭症，主要指骨髓有核细胞增殖低下致全血细胞减少，出现贫血、出血、感染等[1-3]。20世纪70年代，AA的病死率较高，现可通过造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)和免疫抑制治疗(immunosuppressive therapy，IST)治愈或改善。比较HSCT和IST对AA的治疗效果发现，IST治疗缓解率为60%～80%，其中约30%的患者易复发，且10%～20%的患者可出现克隆演变，进展为阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征或急性髓系白血病，而人类白细胞抗原(human leucocyte antigen，HLA)相合同胞供者的HSCT治疗缓解率为75%～90%[1-2,4-5]。总体上，HSCT是唯一可彻底治愈AA的方法。2009年英国血液病学标准委员会推荐AA诊疗指南建议，年龄<40岁、有HLA相合同胞供者的重型再生障碍性贫血(severe aplastic anemia，SAA)或极重型AA患者首选HLA全相合的同胞供者骨髓移植[2]。目前，由于植入失败和移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)的影响，只有不足30%的移植患者能够找到HLA相合的同胞供者[6]。近年来，随着AA治疗方法的不断探索和改进，同胞供者HSCT成功率不断提升，无关供者HSCT、脐血移植、单倍体移植(haploidentical hematopoietic stem cell transplantation，Haplo-HSCT)以及以上两者或三者联合移植治疗AA得到发展。AA分为遗传性和获得性，以获得性为主，文中所提及均指获得性AA。现对HSCT治疗AA的研究进展予以综述。

1 移植相关影响因素

1.1年龄 年龄对移植后生存期的影响较大，两者呈负相关，年龄越大，移植后生存率越低。国际血液和骨髓移植研究中心对1991—2004年的1 307例接受同胞供者骨髓移植的AA患者的回顾性分析显示，1～20岁、21～40岁及40岁以上患者移植后5年生存率分别为82%、72%、53%，主要与植入失败和GVHD发生率较高有关[7]。另一项欧洲血液和骨髓移植工作组对1999—2009年2 316例接受同胞供者HSCT治疗的AA患者的研究表明，年龄<20岁、21～30岁、31～40岁、41～50岁以及50岁以上患者5年生存率分别为(85±2)%、(77±4)%、(71±7)%、(68±8)%、(48±10)%，由此可见，年龄<50岁时，患者的生存预后差异并不明显[8]。故可将AA患者HSCT的年龄上限提升到50岁，但尚未形成共识。目前，国内外多数移植中心仍采用40岁作为HSCT一线治疗的年龄分界点。Giammarco等[9]研究认为，使用抗胸腺细胞球蛋白或阿仑单抗作为移植预处理可增加40～60岁患者的移植生存率，但40岁以上AA患者的异基因HSCT仍具有显著的死亡风险，接受同胞供者HSCT患者的死亡率也并未降低，这一发现支持了当前的治疗指南，不建议对40岁以上患者进行一线HSCT治疗。如果患者体能状态较好、有强烈移植意愿、移植中心经验丰富，可适当放宽年龄限制。

1.2造血干细胞来源 AA患者HSCT的干细胞来源为骨髓或外周血。国际血液和骨髓移植研究中心以及欧洲血液和骨髓移植工作组的研究表明，无论是同胞供者还是无关供者，骨髓作为干细胞来源均优于外周血[10-13]。欧洲血液和骨髓移植工作组对1 886例AA患者的HSCT分析显示，外周血HSCT较骨髓移植的中性粒细胞和血小板造血恢复快，但外周血HSCT发生慢性GVHD的风险(22%)是骨髓移植的2倍(11%)[11]。另一项对行HSCT的1 448例AA患者的多变量分析研究发现，所有年龄组生存危险因素预测中，外周血作为干细胞来源是最强烈的不良预后预测因子，骨髓和外周血移植后5年生存率分别为83%和70%(P<0.000 01)；GVHD和感染的死亡率为7%和17%(P<0.000 1)[13]。因此，骨髓应作为AA患者HSCT时的首选干细胞来源，当有多个供体选择时，优先考虑骨髓供体。但在临床实践中，骨髓移植需供者在麻醉状态下多部位采集骨髓，一定程度上增加了供者的痛苦和技术操作的不便性，故外周血作为干细胞来源更易被供者接受，应用较多。

1.3诊断与移植时间间隔 AA的早期诊断和早期治疗与患者的生存和预后关系密切。IST和HSCT的诊断和治疗间的时间间隔是AA患者有力的生存预测因素之一[14]。对于40～50岁的AA确诊患者，本人及其家属的HLA分型是SAA患者的首批干预措施之一，从诊断到移植的时间间隔对生存的影响各研究并不一致，大多集中于3～12个月(81 d、114 d、6个月、12个月等)[11,13-15]。研究发现，在接受同胞供者HSCT和无关供者HSCT的患者中，除诊断移植时间间隔外，其余所有的生存预测因子都有相同的结果，诊断移植时间间隔在同胞供者HSCT中非常重要，呈负相关，但在无关供者HSCT中并没有明显影响，这可能与接受无关供者移植时多为晚期的选择偏向有关[13]。总之，当患者AA诊断明确时，如果有移植的时机和机会，应尽早进行HSCT治疗，移植越早对生存及预后越有利。

1.4HLA匹配程度 AA患者移植时，供者和受者HLA匹配程度是重要的影响因素之一。国际血液和骨髓移植研究中心比较663例非恶性肿瘤疾病患者接受无关供者移植时HLA-A、HLA-B、HLA-C、HLA-DRB1位点匹配度为8/8、7/8和6/8对移植后疗效的影响，结果显示，<8/8匹配的无关供者移植结果明显较8/8匹配的移植差，主要是由于植入失败，与GVHD无关，故优先推荐选择HLA8/8匹配的无关供者[16]。Deeg等[17]对87例SAA患者的研究也发现，HLA位点匹配度为8/8时的无关供者优于<8/8匹配的供者。Yagasaki等[18]的研究证实，HLA位点8/8匹配(HLA-A、HLA-B、HLA-C、HLA-DRB1)或10/10匹配(HLA-A、HLA-B、HLA-C、HLA-DRB1、HLA-DQB1)是供受者最理想的HLA配型，与国际血液和骨髓移植研究中心的研究结果一致，同时还显示，植入失败是HLA不完全匹配移植的主要问题，但此研究认为，SAA患者植入后将面临发生GVHD的负效应，且HLA-A或HLA-B等位基因的错配是影响急性和慢性GVHD和总生存率的重要危险因素。HLA-DRB1等位基因的错配对患者预后的影响并不一致。由于许多需HSCT的SAA患者并没有完全匹配的HLA供体，当HLA完全匹配供体不可用时，任一单个等位基因或仅限HLA-C、HLA-DRB1、HLA-DQB1中的多个等位基因不匹配时亦可接受。

1.5其他 关于供受者性别对移植后影响的报道也不一致。有研究认为，性别对移植后总生存率有影响，建议尽可能进行同性别移植或男性供者移植[18-19]。近年来，多数研究并未显示性别对移植后总生存率的影响，可能是由于移植预处理方案中抗胸腺细胞球蛋白和阿仑单抗的应用可在一定程度上缓解此影响，此外，如果患者移植前接受IST，可能会对移植结果产生负面影响，可能与IST治疗失败后机体的一般情况下降、免疫系统调节功能改变以及疗效等待时间较长增加了诊断移植时间间隔等有关。Georges和Storb[20]研究指出，无关供者HSCT可提升AA治疗的生存率，甚至可与同胞供者HSCT的治疗效果相当，由于IST治疗失败的发生率较高，若能快速找到HLA10/10匹配的无关供者，应将无关供者骨髓移植作为SAA年轻患者的一线治疗。近年来，此观点已经受到临床学者的关注，但仍需进一步探讨和多中心临床试验的评估。

2 移植的分类及选择

2.1HLA相合同胞供者HSCT 当患者明确诊断为AA，若年龄<40岁，且有同胞兄弟姐妹时，应及时进行高分辨率HLA配型检测，首先考虑进行HLA相合同胞供者HSCT，优先选择骨髓作为造血干细胞来源。但受临床实际条件限制，选择外周血似乎更多见，也便于接受。

2.2无关供者HSCT 无同胞供者时，通常至少IST治疗1个疗程失败后考虑无关供者HSCT作为二线治疗，由于无关供者移植后患者的并发症风险(如排斥反应、GVHD和感染)发生率较高而不作为一线治疗[21]。欧洲血液和骨髓移植工作组关于1 448例SAA患者的多变量分析研究显示，虽然无关供者移植的死亡风险较同胞供者高，但两者比较差异无统计学意义，最严重的生存不利因素仍是外周血作为干细胞来源[13]。Dufour等[22]报道，将无关供者HSCT作为儿童获得性SAA(n=29)的一线治疗结果，其2年总生存率和无事件生存率分别为(96±4)%和(92±5)%，将结果同同胞供者骨髓移植(n=87)、IST马抗淋巴细胞球蛋白+环孢素A(n=58)、IST失败后进行无关供者移植的二线治疗(n=24)对照发现，每组2年总生存率分别为(91±3)%、(94±3)%、(74±9)%，2年无事件生存率分别为(87±4)%、(40±7)%、(74±9)%。由此可见，对AA患儿进行早期无关供者移植，可获得与同胞移植相似的结果，且优于在IST治疗失败后的无关供者移植。可见，将无关供者移植作为年轻SAA患者一线治疗还需进一步的临床研究测试。

2.3脐血移植 脐带血作为HSCT干细胞的来源之一，其来源丰富、采集无风险、配型速度快等优势已在AA患者HSCT中广泛应用，以儿童为主。一项纳入26例AA患者(中位年龄16岁)的有关无关供者脐血移植的前瞻性Ⅱ期临床研究发现，要求植入的脐血有核细胞剂量>4×107/kg，平均随访 38.8个月，植入者23例(88%)，Ⅱ～Ⅳ级急性和慢性GVHD的累积发生率分别为45.8%和36%，1年总生存率为88.5%，2年总生存率为84%[23]。Peffault de Latour等[24]对71例接受单份(n=57)或双份(n=14)无关供者脐血移植的AA患者(>50%为儿童，中位年龄13岁，45%的生存患者接受脐血总有核细胞剂量>3.9×107/kg)的多变量分析显示，总有核细胞剂量(>3.9×107/kg)是与较短植入时间和较高植入率相关的唯一因素。赵丽云等[25]对18例接受无关供者脐血移植治疗的SAA患者的研究发现，1例早期死亡，余17例中 6例发生植入失败，11例(64.7%)成功植入(2例为单份脐血移植，9例为双份脐血移植)，最终9例受者生存并接受随访，中位随访时间为56个月(4～72个月)，预期5年总生存率为(46.9±12.3)%。可见，植入失败仍是目前脐血移植治疗SAA面临的主要问题之一。综上所述，对需行HSCT而无HLA合适供者的SAA患者可选择脐血移植。但由于脐血移植存在干细胞数量相对较低和造血恢复延迟等不足，除双份脐血移植外，也在进行对脐血联合骨髓间充质干细胞移植技术的研究[26]。

2.4Haplo-HSCT 年轻患者若无匹配的无关供者或合适的脐带血，且至少有1个疗程IST治疗失败，即可考虑行Haplo-HSCT，故Haplo-HSCT应作为SAA的二线或三线治疗。Haplo-HSCT治疗SAA的时间较治疗恶性血液病短，且多为近年来国内医疗中心的报道。国外有研究报道，接受Haplo-HSCT的SAA患者平均1年总生存率为74%，结合患者曾有的移植失败史，此结果有较好的临床指导意义[27]。我国的研究发现，患者接受单倍体供者的移植物来源多为骨髓联合外周血造血干细胞或骨髓联合外周血造血干细胞并加用第三方脐血间充质干细胞，植入率均达90%以上，但GVHD仍是主要问题，且发生率不一致，移植后生存率也有较大差异，1～5年总生存率可达70%左右[28]。可见，Haplo-HSCT治疗AA具有一定的应用前景，但仍需进一步扩大病例数或进行多中心临床试验。若能提前预测IST的疗效，对疗效不佳人群主动选择Haplo-HSCT较为合理，但尚无证据确定其早期移植的受益，仍需进一步的临床研究。

3 移植预处理方案和GVHD预防

3.1同胞供者HSCT预处理 国际上，同胞供者HSCT预处理主要采用环磷酰胺联合抗淋巴细胞球蛋白的方案。由于环磷酰胺的毒副作用，将氟达拉滨和环磷酰胺联合应用可降低环磷酰胺的使用剂量，并取得令人满意的效果，尤其对老年不耐受高剂量环磷酰胺毒性的患者更有利[29]。但目前对于氟达拉滨联合的环磷酰胺剂量尚无统一定论，一般为40～120 mg/kg[30]。全身照射能降低排斥反应，但有研究证实，全身照射与移植后长期生存呈负相关，且可增加移植后实体肿瘤的发生危险，故不推荐在AA的HSCT预处理方案中进行全身照射[31-32]。另有研究显示，阿仑单抗联合氟达拉滨和环磷酰胺在预处理方案中的应用可取得与氟达拉滨+环磷酰胺+抗淋巴细胞球蛋白相当的降低GVHD发生率的效果，故可成为抗淋巴细胞球蛋白的替代品[33-34]。目前，欧洲血液和骨髓移植工作组和英国血液病学标准委员会的指南建议，对30岁以上的SAA患者使用氟达拉滨-环磷酰胺-抗淋巴细胞球蛋白(FCA方案)或阿仑单抗(FCC方案)作为同胞供者HSCT的预处理方案[3,35]。

3.2无关供者和脐血移植预处理 无关供者HSCT和脐血移植预处理方案与上述方案类似，其中环磷酰胺的剂量也需要进一步的前瞻性临床试验研究确定。一项以氟达拉滨+环磷酰胺+抗淋巴细胞球蛋白+全身照射作为预处理方案的多中心试验比较环磷酰胺临床疗效的结果显示，环磷酰胺0 mg/kg时，植入失败的发生率高；环磷酰胺150 mg/kg时，器官毒性很大；大多数患者可耐受环磷酰胺50 mg/kg或100 mg/kg[36]。随后的研究认为，环磷酰胺50 mg/kg为最理想的剂量；在预处理方案中可加入低剂量全身照射，建议环磷酰胺50～100 mg/kg,全身照射2～4 Gy，氟达拉滨100～150 mg/m2的联合方案[37]。一项有关无关供者移植SAA儿童的多中心回顾性分析显示，即使在无低剂量全身照射情况下，FCC方案也非常有效[38]。故关于低剂量全身照射在无关供者HSCT和脐血移植预处理方案，尤其是年龄较小患者中应用的必要性仍有待研究。与无关供者HSCT相比，脐血移植时建议移植后第5天给予利妥昔单抗150 mg/m2，以预防EB病毒淋巴组织增生性疾病[24]。

3.3同胞供者、无关供者和脐血移植的GVHD预防 目前，同胞供者HSCT、无关供者HSCT、脐血移植移植方案均可采取环孢素A联合短疗程甲氨蝶呤，其中脐血移植可避免使用甲氨蝶呤，但需注意监测环孢素A的血药浓度，将其维持在150～250 μg/L(儿童100～150 μg/L)，至少持续用药12个月，然后缓慢减少剂量[6,25,27]。

3.4Haplo-HSCT预处理和GVHD预防 Haplo-HSCT治疗AA的临床应用仍处于研究阶段，其预处理方案及GVHD预防方法尚未统一。预处理方案主要有移植物去T细胞或不做特殊处理两种，两者的优劣并未特殊说明，对儿童多采用后者[39-40]。我国Haplo-HSCT预处理方案，移植前多不行T细胞清除，而是选择FCA方案联合或不联合白消安；GVHD预防则在环孢素A基础上联合甲氨蝶呤/霉酚酸酯/CD25单克隆抗体中的两项或三项[28]。各方案疗效比较以及有无更有效的方案，仍需大量临床研究的证实和探索。

4 小 结

HSCT治疗AA的理想方案是持久植入、最小毒性、较低急性或慢性GVHD发生率，并尽可能使多数患者有接受HSCT供体的机会。目前，除同胞供者HSCT的研究及应用较成熟外，对无关供者HSCT、脐血移植、Haplo-HSCT均有待深入研究。对能够快速找到无关供者或单倍体供者的患者，如果预测IST治疗效果较差，能否将无关供者HSCT和Haplo-HSCT作为一线治疗还需进一步探讨，尤其将可能对较早移植治疗的年轻患者带来更大的生存机会，期待HSCT能够造福更多的AA患者。