床旁超声导向的最佳呼气末正压对急性呼吸窘迫综合征患者氧合指数及血流动力学的影响研究

2019-02-27李根荣令赵美景孙杰

中国全科医学 2019年5期

李根，荣令，赵美景，孙杰

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指由多种因素引发的，以顽固性低氧血症为主要特征的临床综合征［1］。患者主要表现为急性呼吸窘迫，可伴有胸闷、血痰等症状，病情严重者可出现意识障碍，最终导致死亡［2］。机械通气是目前治疗ARDS的重要支持方式，而目前临床上主要通过肺复张、小潮气量及呼气末正压（PEEP）等肺保护性通气策略使塌陷肺泡开放，但对患者在肺复张后PEEP的选择尚未形成统一意见［3］。本研究采用床旁超声检查以设置最佳PEEP，对比最大氧合法的效果。

本文创新点：

急性呼吸窘迫综合征病情进展迅速，对患者生命健康造成严重威胁，目前机械通气是主要治疗手段，但对于肺复张后选择最佳呼气末正压尚未形成统一意见。而本研究采用呼气末正压递减法，保持每5 min降低呼气末正压2 cm H2O以取得最佳呼气末正压的方法，患者的氧合指数及动态顺应性均取得明显改善，且血流动力学未受不良影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入标准：（1）符合欧洲危重症协会全球性专家小组制定的ARDS诊断标准［4］（见表1）；（2）患者及家属均签署知情同意书。排除标准：（1）支气管胸膜瘘患者；（2）妊娠期妇女；（3）合并慢性阻塞性肺疾病者；（4）伴随严重脏器功能不全者；（5）胸壁手术者；（6）气胸患者；（7）颅脑高压者；（8）肺复张过程中血流动力学极度不稳定者；（9）拒绝配合者。选取2015年10月—2017年10月亳州市人民医院收治的ARDS患者60例，按照肺复张后PEEP设置方法将其分为对照组和观察组，各30例。对照组男20例，女10例；年龄26～78岁，平均年龄（54.0±18.6）岁；急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分为（19.0±6.1）分；疾病类型：肺部感染15例，肺挫裂伤8例，肺部感染合并肺挫裂伤4例，肺部感染合并全身性感染3例。观察组男19例，女11例；年龄25～79岁，平均年龄（54.1±18.6）岁；APACHE Ⅱ评分为（18.8±6.1）分；疾病类型：肺部感染16例，肺挫裂伤7例，肺部感染合并肺挫裂伤3例，肺部感染合并全身性感染4例。两组性别、年龄、APACHE Ⅱ评分、疾病类型比较，差异均无统计学意义（χ2=0.073，t=0.021，t=0.127，χ2=0.385，P=0.787、0.984、0.899、0.943）。本研究经亳州市人民医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法两组均采用PEEP递增法进行肺复张，患者取仰卧位，采用静脉泵注瑞芬太尼镇痛、丙泊酚泵注镇静。设置呼吸机为压力控制模式，设置PEEP为15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），压力控制水平为20 cm H2O，吸入氧浓度设置为1.0，维持时间为15 min。然后以5 cm H2O为间隔逐渐增加PEEP，并保持压力控制水平不变，每次PEEP增加后稳定通气1 min，然后调回为15 cm H2O，再维持15 min。直至连续两次超声检查不再增加则为肺复张充分。然后将PEEP调整为20 cm H2O，调整压力控制水平至潮气量达到6 ml/kg。肺复张后最佳PEEP的选择采用PEEP递减法，每隔5 min将PEEP降低2 cm H2O以选择最佳PEEP，在此过程中调整压力控制水平至潮气量达到6 ml/kg。观察组通过连续两次超声再气化评分突然增加在30%以上，在重新肺复张后将PEEP增加2 cm H2O，且此时PEEP为最佳维持水平。对照组采用最大氧合法确定最佳PEEP，氧合指数在原基础上降低超过10%后，在重新肺复张后将PEEP增加2 cm H2O，且此时PEEP即为最佳维持水平。

表1 ARDS诊断标准Table 1 ARDS diagnostic criteria

1.3 观察指标（1）最佳PEEP：观察并比较两组最佳PEEP。（2）氧合指数与动态顺应性：抽取两组肺复张前、肺复张后15 min及1、2 h动脉血，静置15 min，以3 000 r/min离心15 min，离心半径为10 cm，留取血清，检测动脉血氧分压、吸入氧气分压水平，氧合指数=动脉血氧分压/吸入氧气分压；采用呼吸机监测面板监测两组肺复张前、肺复张后15 min及1、2 h PEEP、气道峰压和潮气量水平，动态顺应性=潮气量/（气道峰压-PEEP）。（3）血流动力学：采用心电图监测仪监测两组肺复张前、肺复张后15 min及1、2 h心率（HR）、平均动脉压（MAP）和中心静脉压（CVP）水平。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以（x ±s）表示，组间比较采用t检验或重复测量方差分析；计数资料的分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组最佳PEEP比较观察组最佳PEEP为（15.5±1.6）cm H2O，高于对照组的（13.3±2.4）cm H2O，差异有统计学意义（t=4.103，P＜0.001）。

2.2 两组氧合指数及动态顺应性比较处理方法与时间对氧合指数、动态顺应性存在交互作用（P＜0.001）；处理方法对氧合指数的影响，主效果不显著（P＞0.05）；处理方法对动态顺应性的影响，主效果显著（P＜0.05）；时间对氧合指数、动态顺应性的影响，主效果均显著（P＜0.001）。观察组肺复张后15 min及1、2 h的氧合指数、动态顺应性水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 两组血流动力学指标比较处理方法与时间对HR、MAP均不存在交互作用（P＞0.05）；处理方法与时间对CVP存在交互作用（P＜0.05）；处理方法对HR、MAP、CVP的影响，主效果均不显著（P＞0.05）；时间对HR、MAP的影响，主效果均不显著（P＞0.05）；时间对CVP的影响，主效果显著（P＜0.05）。两组肺复张15 min后的HR、CVP水平均高于肺复张前，MAP水平低于肺复张前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组肺复张15 min后的CVP水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

3 讨论

ARDS作为一种临床急危重症，患者的肺容积会出现显著缩小，从而引发严重低氧血症，病情严重者仅约25%的肺部肺泡可参与通气［5-6］。机械通气是目前治疗ARDS的重要手段，因为患者肺部的病变部位分布不均，如果肺泡压力控制不好，会有引发呼吸机相关性肺损伤的风险［7］。目前临床通常采取小潮气量通气的策略对ARDS患者实施机械通气，即通过高压力及合适呼气末张力促使已塌陷的肺泡复张并且保持开放状态，进而使患者肺通气水平得到显著改善，肺内分流量降低，避免肺泡发生不稳定状态［8-9］。在上述过程中，肺复张后调整合适PEEP是确保机体肺泡开放的重要环节［10］，而本研究通过床旁超声设置最佳PEEP取得了较好效果。

进行性低氧血症是ARDS患者最主要的临床表现，给予患者最佳PEEP对于持续给予患者肺部组织供氧，促进肺部氧合水平改善具有重要作用［11］。所以将氧合指数作为判断最佳PEEP的方法是合理的，将PaO2+PaCO2≥400 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）作为肺复张终点，将PaO2+PaCO2≥380 mm Hg作为滴注时发生肺泡大量塌陷的终点［12-13］。过往静态P-V曲线法、肺部CT以及氧合法均为临床评估PEEP引导肺复张效应的有效方法。但静态P-V曲线法是以患者处于深度镇静为前提；肺部CT法要求危重症患者必须转出ICU，风险较大，且检查费用较高［14］；氧合法虽然对肺复张终点及最佳PEEP的判定方法更为直观、明确，但需要多次采集患者动脉血，操作较为复杂［15］。随着超声仪器和技术的不断发展，ARDS患者的超声声像图在显示气胸、肺实质病变的同时，能够显示肺泡内气/水比例的变化［16］。本研究结果显示，观察组的最佳PEEP高于对照组，提示最大氧合法在设置最佳PEEP滴定终点时，虽然氧合水平并未出现明显降低，但患者机体内肺泡已出现大部分塌陷，所以此时最大氧合法选取的PEEP并非为最佳PEEP。若以床旁超声导向选择的最佳PEEP作为滴定终点，则观察组的氧合指数及动态顺应性水平在肺复张后各时间点均高于对照组，提示以床旁超声导向选择的最佳PEEP，能够使患者肺复张后机体内肺泡更多保持开放状态，进而能够有效降低动静脉分流，促进改善机体氧合指数及动态顺应性［17］。本研究进行肺复张时，设定PEEP为15 cm H2O，压力控制水平为20 cm H2O后，两组患者的各血流动力学指标水平在肺复张15 min后出现短暂波动，但随后迅速恢复至操作前水平，并且两组血流动力学指标水平整体无统计学差异，提示在肺复张后采用床旁超声确定最佳PEEP对患者机体的血流动力学无显著不良影响，血流动力学指标水平出现的波动仅为一过性，此方法具有安全性。