生物反馈训练对功能性便秘患者干预效果的Meta分析

吴晓丹，钟就娣，温咏珊，陈镜羽，邓杨，钟冬梅，郑美春*

功能性便秘是最常见的慢性便秘，是一组以排便质地改变、排便困难或排便不尽感、粪便干结为主要表现的疾病，并且经各种检查排除器质性病变，也是临床最常见的慢性功能性胃肠道疾病之一，其患病率呈逐年上升趋势［1］，严重影响了患者的生理、心理状况和生活质量［2］。生物反馈训练是一种新兴的生物行为治疗方法，是利用生物反馈机制，使用专用设备，采集患者自身生理活动信息加以处理、放大，用人们熟悉的视觉或听觉信号显示，让患者根据其观察到的自身生理活动信息调整生理活动，从而达到减轻或消除异常生理变化的目的［3］。目前，生物反馈训练在功能性便秘患者中也有较多应用，如国内研究对其应用效果进行了较全面的评价［4-5］，但是未设置对照组进行比较。国内外也有部分学者开展了随机对照试验来验证生物反馈训练对功能性便秘的作用［6-8］，但大部分研究样本量偏少，病例相对分散，研究结果尚存在分歧，缺乏足够的说服力。因此，本研究通过循证医学的方法，采用Meta分析明确生物反馈训练对功能性便秘的作用，以期为临床进一步探讨功能性便秘患者的有效干预措施提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准 纳入标准：（1）关于生物反馈训练对功能性便秘干预效果的随机对照试验，无论是否采用分配隐藏或盲法；（2）语言限定为中文或英文；（3）研究对象为符合功能性便秘罗马Ⅲ诊断标准［7］的成年人；（4）干预方法为生物反馈训练；（5）结局指标为：①治疗有效率，②需人工协助排便比例，③肠道标志物排出率，④患者满意度，⑤肛门动力学（肛门静息压、用力排便时肛门压）。排除标准：（1）研究对象为器质性病变引起的便秘患者的研究；（2）干预方法包含生物反馈训练但应用联合疗法的研究；（3）未能获取原文无法提取有效信息的研究；（4）对相似内容重复发表的研究，信息不全的研究。

1.2 检索策略 系统检索中文和外文数据库中公开发表的临床试验研究型文章，其中中文数据库包括：中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据知识服务平台、中文科技期刊数据库（VIP），外文数据库包括：PubMed、Cochrane Library、EMBase、Web of Science、JBI循证护理数据 库、RNAO、Nursing Consult、BIOSIS Previews、Medline、Springerlink。检索时间为2007年1月—2016年7月。同时在Index to Scientific & Technical Proceedings （ISTP）、Clinical Trials以及中国临床试验注册中心等网站检索非公开发表文献及临床试验。检索词采用主题词与关键词相结合的方式，共包括两个主题，即便秘和生物反馈，中文数据库的检索策略为（P：功能性便秘OR盆底痉挛OR盆底失迟缓综合征OR盆底功能障碍OR排便障碍NOT失禁；I：生物反馈OR生物反馈训练；S：随机）。英文数据库的检索策略为（P：“constipation”OR“pelvic floor spasm” OR “achalasia pelvic floor” OR“pelvic floor dysfunction” OR “defecation disorders” NOT “incontinence”；I：biofeedback；S：random*）。文献检索过程中参考检索的文章，尽量检索各同义词，不断补充同义检索词。

在中外数据库中进行检索，为防止降低检索的敏感性和语言偏倚，未对发表年代、语种进行限制，具体步骤如下：由研究员阅读文章的题目和摘要，如果初步符合纳入标准，再进一步阅读全文，根据纳入、排除标准进行取舍，通过“滚雪球”的方式追查。同时辅以追踪相关综述和系统评价的参考文献、灰色文献等，以减少漏检的可能。

1.3 文献筛选和资料提取 由两名研究者阅读文章的题目和摘要，如初步符合纳入标准，再进一步阅读全文，根据文献纳入及排除标准进行筛选，提取资料后交叉核对。如有异议通过讨论或由第3名研究者仲裁决定。提取主要内容包括：第一作者、发表年份、国家、例数、干预措施、干预时间、结局指标、结论等。对同一试验发表的不同方面的报道，根据研究内容或研究指标纳入所需的相关文献，如为重复发表的报道，只纳入最新或最全面的报道。

1.4 质量评价 采用Cochrane系统评价手册进行质量评价，主要内容包括：（1）随机分组；（2）分配隐藏；（3）盲法；（4）完整数据报告；（5）选择性结果报告；（6）其他偏倚。完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能最小，为高质量（A级）；部分满足上述标准，发生偏倚的可能性为中度，为中等质量（B级）；完全不满足上述标准，发生偏倚的可能性为高度，为低质量（C级）。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3统计软件进行统计学分析。采用I2检验对纳入文献进行统计学异质性分析，当P≥0.10和I2＜50%时，表示各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若P＜0.10和I2≥50%，表示各研究间存在统计学异质性，对异质性来源进行分析，采用随机效应模型进行Meta分析。连续性变量采用均数差（MD）表示，非连续性变量采用相对危险度（RR）表示，区间估计均采用95%可信区间（CI）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索获得文献2 766篇，其中英文文献1 588篇，中文文献1 178篇。经Note Express软件去除重复文献获得英文文献1 138篇，中文文献721篇，通过阅读文献题目、关键词筛选获得英文文献276篇，中文文献274篇。进一步阅读文献摘要进行初筛后获得英文文献42篇，中文文献24篇。阅读所剩文献全文，排除研究对象、研究设计类型、干预措施、结局指标不符以及结局指标不明确的文献，最终共纳入文献8篇［8-15］，其中中文文献5篇［8-12］，英文文献3篇［13-15］。文献筛选流程图见图1。

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价 纳入的8篇文献刊登年份为2007—2016年，研究分别来自中国［8-12］、美国［13-14］、和伊朗［15］，共纳入患者688例，均来自医疗机构的门诊或病房，纳入研究的基本特征见表1。根据Cochrane系统评价手册，纳入的8篇文献中1篇［13］质量等级评价结果为A级，7篇［8-12，14-15］为 B 级（见表 2）。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of literature screening

2.3 Meta分析结果

2.3.1 治疗有效率 5篇文献［8-9，11-13］报道了生物反馈训练治疗功能性便秘有效率，各研究间有统计学异质性（P=0.000 1，I2=83%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，干预组治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义〔RR=1.47，95%CI（1.03，2.08），P=0.03，见图 2〕。

2.3.2 需人工协助排便比例 2篇文献［14-15］报道了生物反馈训练治疗功能性便秘需人工协助排便比例，各研究间无统计学异质性（P=0.85，I2=0），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，干预组需人工协助排便比例低于对照组，差异有统计学意义〔RR=0.47，95%CI（0.27，0.81），P=0.007，见图3〕。

表2 纳入研究的质量评价Table 2 Methodology quality of the included studies

图2 干预组和对照组治疗功能性便秘有效率比较的森林图Figure 2 Forest plot of comparison of the effective rate of functional constipation between the two groups

图3 干预组和对照组需人工协助排便比例比较的森林图Figure 3 Forest plot of comparison of the needs for digit use on functional constipation between the two groups

表1 纳入研究的基本特征Table 1 General information of the included studies

2.3.3 肠道标志物排出率 2篇文献［8-9］报道了生物反馈训练治疗功能性便秘肠道标志物排出率，各研究间无统计学异质性（P=0.46，I2=0），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，干预组肠道标志物排出率高于对照组，差异有统计学意义〔MD=9.83，95%CI（5.18，14.18），P＜0.000 1，见图4〕。2.3.4 患者满意度 2篇文献［14-15］报道了生物反馈训练治疗功能性便秘患者满意度，各研究间有统计学异质性（P=0.04，I2=76%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，干预组与对照组患者满意度比较，差异无统计学意义〔RR=1.05，95%CI（0.66，1.67），P=0.82，见图 5〕。

2.3.5 肛门静息压 5篇文献［8，10，12-14］报道了生物反馈训练治疗功能性便秘肛门静息压，各研究间有统计学异质性（P=0.000 01，I2=99%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，干预组与对照组肛门静息压比较，差异无统计学意义〔MD=-8.44，95%CI（-30.50，13.62），P=0.45，见图6〕。2.3.6 用力排便时肛门压 2篇文献［8，10］报道了生物反馈训练治疗功能性便秘用力排便时肛门压，各研究间有统计学异质性（P＜0.000 01，I2=99%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，干预组用力排便时肛门压低于对照组，差异有统计学意义〔MD=-49.70，95%CI（-86.60，-12.79），P=0.008，见图7〕。

2.4 发表偏倚与敏感性分析 本研究纳入文献的发表偏倚分析漏斗图左右基本对称，未发现明显发表偏倚（见图8）。剔除1篇［11］对疗效指标描述模糊的文献行敏感性分析，以治疗有效率为观察指标，Meta分析结果显示，干预组治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义〔RR=1.38，95%CI（1.15，1.67），P＜0.000 1〕，结果较稳定。

图4 干预组和对照组功能性便秘肠道标志物排出率比较的森林图Figure 4 Forest plot of comparison of the excretion rate of intestinal markers on functional constipation between the two groups

图5 干预组和对照组功能性便秘患者满意度比较的森林图Figure 5 Forest plot of comparison of the patients12 3 satisfaction of functional constipation between the two groups

图6 干预组和对照组肛门静息压比较的森林图Figure 6 Forest plot of comparison of the anal resting pressure of patitents between the two groups

3 讨论

3.1 纳入研究的质量评价 本研究纳入的8篇文献，1篇为A级，7篇为B级，所有研究的基线具有可比性。总体文献质量为中等，主要与纳入研究的随机设计方案不严谨有关，3篇文献［13-15］进行了随机分组，4 篇文献［8-9，11-12］具体分组方法不清楚，1篇文献［10］未随机分组。此外，只有1篇文献［13］对干预者和干预对象实施盲法，7篇文献［8-12，14-15］未实施盲法或未提及。2篇文献［13，15］报道了病例的丢失并交代了退出原因，6篇文献［8-12，14］未提及。本研究Meta分析的异质性来源包括样本量大小的不同，同时以基线改变值为结局的研究与以最终测量值为结局的研究共同纳入Meta分析，这可能是导致本研究异质性的主要原因。

3.2 生物反馈训练对功能性便秘患者干预效果分析 研究已经证实，生物反馈训练可以明显缓解功能性便秘患者的临床症状，改善胃肠道生理功能，综合改善患者的身心状况［3，16］。本研究Meta分析结果也显示，生物反馈训练能有效改善功能性便秘患者的排便主观体验，纳入的5篇文献［8-9，11-13］报道了治疗有效率，合并效应干预组治疗有效率高于对照组，说明生物反馈训练能比较好地被患者接受，患者应用后有较好的反应；但该结果存在异质性，可能与各个研究样本量较小，且各研究使用的评价有效性的工具和方法存在差异有关。

相比治疗有效率，客观测量的数据能更真实地反映效果。本研究Meta分析结果显示，生物反馈训练能显著降低功能性便秘患者需人工协助排便比例、用力排便时肛门压，也可显著提高其肠道标志物排出率。可能由于生物反馈训练既能改善盆底肌的状况，而且能通过神经通路影响大脑对肠道功能的调控、改变胃肠道的传输及直肠敏感性等，从而改善直肠肛门的矛盾运动、缓解排便时的肛门外括约肌的痉挛［3，17］。但由于纳入文献质量中等，且数量少，未对患者按病程、严重程度和各亚型进行亚组分析，故建议今后可针对此方面进一步分析，为临床提供更多循证依据。

图7 干预组和对照组用力排便时肛门压比较的森林图Figure 7 Forest plot of comparison of the anus pressure when forced to defecate between the two groups

图8 纳入文献发表偏倚的漏斗图Figure 8 Funnel plot of publication bias

此外，本研究Meta分析结果还显示，生物反馈训练在降低功能性便秘患者的肛门静息压并提高患者的满意度方面，无显著效应。可能由于研究对象症状严重程度不同，干预方案的强度、持续时间变异较大，部分研究未对研究对象的便秘诊断进行分型，加之纳入的文献质量为中等，因此分析结果存在疑惑。

3.3 研究的局限性及对未来的展望 本研究纳入文献的结局指标存在一些差异，导致分析过程中在指标合并时纳入研究较少，且仅纳入了已发表的研究，存在偏倚的可能；既往研究证实，生物反馈训练对功能性便秘患者的生活质量有积极作用［6，13］，但纳入的研究评价生活质量的方法、工具各不相同，故未做统一分析，从而也提示临床上针对功能性便秘的疗效未形成公认统一的评价指标。由于功能性便秘是一种慢性疾病，症状持续至少2年［16，18］，而生物反馈训练的疗效是否能长期保持也是一个值得关注的问题，但本研究所纳入的文献仅报道生物反馈训练的近期疗效，未来需要开展将干预观察时间扩展以评价其远期效果的相关研究。此外，我国关于生物反馈训练的研究尚处于小样本的研究，暂缺少大规模多中心的临床研究数据，对于如何开展随机、分配、盲法交代不清，没有详细报道参与者失访、退出情况，研究文献质量不高。因此，需要更多大样本、高质量、评价指标全面的临床随机对照研究以进一步验证生物反馈训练对功能性便秘患者的综合疗效。

作者贡献：郑美春进行文章的构思与设计；吴晓丹、钟就娣进行研究的实施与可行性分析；温咏珊、邓杨进行数据收集与整理；陈镜羽、钟冬梅进行结果的分析与解释；吴晓丹、陈镜羽负责撰写论文；钟就娣、温咏珊进行论文的修订；吴晓丹、郑美春负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。