经皮冠状动脉介入治疗对冠心病血瘀证病人证候积分的影响

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冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryathero sclerotic heart disease，CAHD)，是临床上的常见病和多发病，也是造成病人死亡的主要疾病之一[1]。主要是由于冠状动脉器质性(动力性血管痉挛或动脉粥样硬化)阻塞或狭窄，引起的心肌梗死或心肌缺氧缺血(心绞痛)的一种心脏病。CAHD的主要症状之一是心绞痛，分为稳定型心绞痛(SAP)和不稳定型心绞痛(UAP)[2]。心绞痛最主要的证型是血瘀证，许多理化指标可以反映血瘀证的轻重程度[3-5]，冠状动脉病变严重程度和血瘀证积分呈正相关[6-8]。冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)、血管内超声是冠心病诊断和病情评估的金标准[9-11]，经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)主要包括冠状动脉成形术(PTCA)+支架植入术(STENT)是冠心病血管重建的重要手段，因此，了解PCI治疗后血瘀证的变化规律，对指导冠心病中西医结合治疗具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集上海长海医院心血管内科2016年7月—2017年5月收治的冠心病心绞痛病人120例，均表现出不同程度的胸闷、胸痛、心前区不适等症状，男、女各60例；年龄40～80(59.6±10.2)岁；病程1～10(7.56±3.24)年；并发高血压病78例，糖尿病56例，高脂血症16例；稳定型心绞痛(SAP)85例，不稳定型心绞痛(UAP)35例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 西医诊断标准参照《美国心脏病学会/美国心脏病协会(ACC/AHA)2010年指南》中的诊断标准[12]。心绞痛分级参照加拿大心血管病学会(Canadian Cardiovascular Society，CCS)心绞痛分级标准。参照国际心脏病学会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组《缺血性心脏病的命名及诊断》标准将冠心病狭窄程度分为轻度、中度、重度、完全闭塞[13]。冠状动脉病变程度分级标准：采用国际上统一的直径法表示，冠状动脉直径减小50%～74%为轻度狭窄，75%～89%为中度狭窄，90%以上为重度狭窄，左主干病变直径减小50%为重度狭窄，有多处病变时以狭窄最重一处计算狭窄程度，闭塞与重度狭窄归为一组。

1.2.2 中医血瘀证辨证标准[14-15]参照卫生部《中国临床诊疗术语证候部分》及《中药新药临床研究指导原则》心血瘀阻证标准，症见心悸不宁，胸部刺痛，固定不移，夜间尤甚，舌质紫暗或有瘀斑，脉象涩或结代。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；冠状动脉造影证实冠状动脉狭窄>50%；PCI成功者。

1.4 排除标准 严重心功能不全(左室射血分数<35%)、严重瓣膜性心脏病、严重高血压[收缩压(SBP)>160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和舒张压(DBP)>100 mmHg]、1型糖尿病、严重肝肾功能不全等。

1.5 治疗方法 按PCI常规，既往有口服阿司匹林和(或)硫酸氢氯吡格雷片(波立维)者，术前给予阿司匹林100 mg/d，波立维75 mg/d；既往无口服阿司匹林和(或)波立维者，术前给予阿司匹林300 mg/d，波立维300 mg/d。术中给予肝素7 000 U，根据情况酌情加减。术后：拔除动脉鞘管1 h后，给予低分子肝素0.4 mL，皮下注射，每日2次，共3 d；波立维75 mg/d，阿司匹林100 mg/d，阿托伐他汀钙片(立普妥)10 mg/d，观察期间内停用任何中药制剂。

1.6 评价标准

1.6.1 血瘀证积分 血瘀证参考中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会制定的血瘀证诊断标准，对心绞痛、舌质紫暗或有瘀斑、口唇及齿龈紫暗、舌下脉络曲张、脉涩或结代等血瘀症状和特征综合评分。详见表1。

1.6.2 心电图异常评判标准 相邻导联ST段水平或下移>0.1 mV，T波低平或倒置；与同导联R波为主的导联中，T波振幅<1/10，ST段下移>0.05 mV。

1.6.3 心电图异常疗效评价标准 显效：心电图大致正常；改善：下降的ST段回升0.05 mV以上，主要导联原倒置或平坦的T波恢复50%以上；无效：心电图无改善。

2 结 果

2.1 年龄与血瘀证积分的关系 PCI治疗前、治疗7 d后、治疗30 d后，年龄≥60岁与<60岁病人的血瘀证积分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.2 性别与血瘀证积分的关系 PCI治疗前、治疗7 d后、治疗30 d后男性和女性的血瘀证积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

2.3 病变狭窄程度与血瘀证积分的关系 PCI治疗前后，病变狭窄程度的血瘀证积分两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

2.4 病变支数与血瘀证积分的关系 PCI治疗前后，病变支数的血瘀证积分两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表1 血瘀证积分评分标准

表2 年龄与血瘀证积分的关系(±s) 分

表3 性别与血瘀证积分的关系(±s) 分

表4 病变狭窄程度与血瘀证积分的关系(±s) 分

与轻度同时间比较，1)P<0.05；与中度同时间比较，2)P<0.05

表5 病变支数与血瘀证积分的关系(±s) 分

与单支同时间比较，1)P<0.05；与双支同时间比较，2)P<0.05

2.5 心电图与血瘀证积分的关系 PCI治疗前后，心电图异常与心电图正常病人血瘀证积分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

2.6 心绞痛类型与血瘀证积分的关系 PCI治疗前后，SAP与UAP病人血瘀证积分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表7。

2.7 PCI治疗前后血瘀证积分的比较 PCI治疗7 d、30 d后血瘀证积分与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；PCI治疗30 d后与治疗7 d后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表8。

3 讨 论

冠心病属于中医“胸痹、真心痛”范畴。基本病机为本虚标实，本虚可分为阴、阳、气、血虚；标实为痰、瘀、气滞、寒凝、湿阻。最终因心脉瘀滞而成病，可见冠心病与血瘀互为因果。血瘀证几乎涉及冠心病发生、发展的全过程，是冠心病心绞痛最常见的证候要素[16-17]，致病多与气虚、痰浊、阴虚相互兼杂，气虚血瘀是其根本的病机。

表6 心电图变化与血瘀证积分的关系(±s) 分

表7 心绞痛类型与血瘀证积分的关系(±s) 分

表8 PCI治疗前后血瘀证积分的比较(±s) 分

与治疗前比较，1)P<0.05；与治疗7 d后比较，2)P<0.05

从本研究结果可知，冠心病病人年龄越大，血瘀证积分越高，可能与其新陈代谢、血流速度减慢、血管容易阻塞有关。冠状动脉病变支数越多，狭窄程度越重，血瘀证越重，积分值越高；有明显临床症状(心绞痛)、心电图异常(ST段水平或下移>0.1 mV，T波低平或倒置)，血瘀证积分越高。

PCI在治疗冠心病方面有较强的“逐瘀”作用。中医学认为“血和则经脉流行”，“血凝而不流”，“血瘀滞而不行”，瘀血已去，通则不痛，PCI治疗后，病人心绞痛症状立刻明显缓解，甚至是无痛。但是，PCI系外源性创伤，虽然介入术后，血管已通，瘀阻得到一定程度的改善，但是同时亦损伤内皮细胞，刺激新生内膜炎症增生和收缩性血管重塑，从而形成新的血栓，同时还可以引起细胞外基质的聚集，可能导致血瘀证再次形成，因此，PCI并不能从根本上彻底改善冠心病血瘀证。中医在治疗冠心病血瘀证方面，以多目标、多层次为特点，强调“综合”和“以证为本”的治疗理念[18-19]，在PCI治疗后，临床上除常规使用抗血小板聚集(双抗)、他汀类药物强化治疗外，加用益气活血、化瘀止痛、通阳散结等中药，使之祛邪而不伤正，达到攻补兼施、标本兼治，从而能更好地改善心血管功能。