黄芪桂枝五物汤加减联合针灸对急性缺血性脑卒中后遗症期病人神经功能缺损和日常生活活动能力的影响

， ，

急性缺血性脑卒中为临床常见的急性脑血管疾病，是由脑血液供应障碍引起的局部性脑组织缺血、坏死或软化，主要表现为头晕头痛、突然昏厥、语言不清、偏身麻木、半身不遂等[1]。进入后遗症期的病人，多伴有不同程度的运动障碍、认知障碍、语言障碍等症状，严重影响病人正常工作和生活[2]。针灸作为治疗本病的非药物手段，是以气血、阴阳、虚实辨证结合经脉辨证来处理局部的病变，具有疗效好、不良反应少等优点[3]。近年来，在本病的治疗上，中医学多主张采用内服外治相结合的方法，以便整体把握脑卒中病机的发展变化[4]。本研究采用黄芪桂枝五物汤加减与针灸相结合治疗急性缺血性脑卒中后遗症期病人，观察其临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月—2017年2月我院收治的急性缺血性脑卒中后遗症期病人96例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组。观察组48例，男25例，女23例；年龄51～74(62.50±16.26)岁；病程8～25(16.64±12.03)个月。对照组48例，男27例，女21例；年龄52～72(62.13±14.15)岁；病程9～28(18.06±12.73)个月。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[5]中有关急性缺血性脑卒中后遗症期的诊断标准。①发病半年以上；②急骤发病；③局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；④症状和体征持续数小时以上；⑤脑CT或磁共振成像(MRI)显示有责任梗死病灶；⑥脑CT或MRI排除脑出血和其他病变。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中风病诊断与疗效评定标准》[6]中的相关规定，并结合病人的临床表现拟定诊断标准。①主症：半身不遂、神志昏蒙、语言晦涩、口舌歪斜、偏身感觉障碍。②次症：眩晕头痛，瞳神变化，饮水呛咳，共济失调，目偏不瞬。③舌脉：舌瘦而红，苔少或无苔，脉弦细或细数。④年龄40岁以上，急性发病，发病前多有诱因、征兆。需同时具备主症≥2项，或1个主症并2个次症，再结合舌象脉象、年龄、诱因、先兆症状即可确诊。

1.3 入选标准

1.3.1 纳入标准 ①符合上述西医及中医诊断标准；②年龄40～80岁；③病程为8～30个月；④意识清晰可完成量表评估；⑤配合本次研究者；⑥病人或家属对本研究均知情并签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 ①合并颅内异常血管网症、脑肿瘤、脑寄生虫病等；②严重肝、肾、造血功能异常者；③有酒精、药物滥用史等影响本研究的情况；④接受其他药物治疗，可能对本次研究结果造成影响；⑤有出血倾向者；⑥精神病或痴呆病人；⑦合并糖尿病者；⑧孕妇或哺乳期妇女。

1.4 方法

1.4.1 基础治疗 两组均给予对症治疗，包括抗凝、抗血小板聚集、扩张冠状动脉、降低颅内压等。

1.4.2 对照组 在对症治疗的基础上给予针灸治疗。参照《针灸学》[7]及相关临床研究经验，取穴：百会、神庭、风池、曲池、合谷、足三里、三阴交，对症配穴：口角歪斜者加地仓、颊车，失语者加哑门、廉泉，上肢不遂者加手三里、臂臑、肩髃，下肢不遂者加环跳、风市、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、悬钟。留针30 min，每日1次，7 d为1个疗程，治疗2个疗程后休息2 d，共4个疗程。

1.4.3 观察组 在对照组基础上加用黄芪桂枝五物汤加减治疗。基本方组成：黄芪30 g，芍药、生姜各15 g，桂枝10 g，大枣5 g。随症加减：出现呕吐者加竹茹、姜半夏各10 g，胸闷纳呆者加茯苓、白术各10 g，便秘、口臭者加大黄(后下)12 g。上述诸药加水500 mL，煎煮2次，每次20 min，合并煎液共300 mL，每日1剂，分早晚两次，饭后服用，7 d为1个疗程，服用4个疗程。

1.5 观察指标 观察两组临床疗效、神经功能缺损程度、日常生活活动能力、血清血管内皮生长因子(VEGF)和碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)等相关指标的变化，并统计不良反应发生情况。采用双抗体夹心法，分别在治疗前后检测两组血清VEGF、bFGF含量，具体操作严格按试剂盒说明书进行。

1.6 判定标准

1.6.1 临床疗效 依据中华医学会第四次全国脑血管病学术会议制订的疗效判断标准[8]对治疗效果进行判定。痊愈：临床症状及体征消失，恢复生活自理能力，失语基本恢复，临床神经功能缺损程度评分减少>90%；显效：临床症状、体征及失语均明显改善，基本独立生活，部分需他人帮助，临床神经功能缺损程度评分减少46%～90%；有效：临床症状、体征及肢体功能部分改善，临床神经功能缺损程度评分减少18%～45%；无效：临床症状及体征无改善，临床神经功能缺损程度评分减少≤17%。

1.6.2 神经功能缺损程度 采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行神经功能评定[9]，包括意识水平、面瘫、言语、感觉障碍等，评价两组病人治疗前后神经功能缺损程度(满分58分，评分越低则说明病人神经功能恢复越好)。

1.6.3 日常生活活动能力 采用日常生活活动能力量表(ADL)[10](包括洗脸、刷牙、梳头、穿衣、如厕等)对日常生活活动能力进行评分，评价两组病人治疗前后日常生活能力改善程度(满分100分，评分越高则说明病人日常生活活动能力恢复越好)。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 观察组临床总有效率为93.75%，高于对照组的77.08%(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 例(%)

注：两组总有效率比较，χ2=5.352，P<0.05

2.2 两组治疗前后神经功能缺损程度比较 治疗前两组NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组NIHSS评分均明显低于治疗前(P<0.01)，且治疗后观察组NIHSS评分明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组治疗前后NIHSS评分比较(±s) 分

2.3 两组治疗前后ADL评分比较 治疗前两组ADL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组ADL评分明显高于治疗前(P<0.01)，且治疗后观察组明显高于对照组，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后ADL评分比较(±s) 分

2.4 两组血清VEGF、bFGF水平比较 治疗前两组血清VEGF、bFGF水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组血清VEGF、bFGF水平明显高于治疗前(P<0.01)，且观察组明显高于对照组(P<0.01)。详见表4。

表4 两组血清VEGF及bFGF水平比较(±s)

2.5 不良反应 治疗期间，两组均未发生恶心、头晕、腹泻、肝肾损害等明显不良反应。

3 讨 论

急性缺血性脑卒中又称脑梗死，是现代社会中导致死和残疾最主要的中枢神经系统疾病，其发病机制为突然脑部供血、供氧不足而使脑组织崩解破裂，发病后多遗留有半身不遂、语言不利、口眼歪斜等后遗症[11-12]。因此，后遗症期病人在治疗上重点是诱导新生血管生成，改善脑血循环，减轻脑水肿，促进受损脑组织的修复。血管新生有赖于众多血管生长因子的表达和相互协同[13]。VEGF是众多因子中最重要的血管生长因子，可在体内诱导血管的新生[14]。bFGF作为一种血管活性多肽，能趋化血管内膜各类细胞，修复血管损伤，促进血管生成。研究发现，在脑组织缺血、缺氧的病理条件下，并发炎症、组织坏死等病理反应可促使实质细胞及炎症细胞合成并释放促血管生成因子，血清VEGF、bFGF的表达增加[15]。

中医学认为缺血性卒中属于“中风”范畴。中风首见于《金匮要略》：“夫风之为病，当半身不遂，或但肩不遂者，此为痹，脉微而数，中风使然……，邪在与络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于府，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎”，对症状的描述亦与本病相符。就其病因病机，《丹溪心法》提出：“故中风者，非外来之风邪，乃本气自病也”。王清任在《医林改错》中强调“元气即虚，必不能大于血管，血管无气，必停留而瘀”“半身不随，亏损缘起，是其本源”，又《素问·生气通天论》云：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。认为中风是由于正气虚衰、营卫不足、气虚血瘀、阻塞脑络而致。就针灸疗法，古云“药之不及，针之所为”，《针灸逢源》：“中风卒倒不醒，神阙、丹田、气海皆可灸之”。又《金贵翼》载有：“中风卒倒者，邪气暴加……灸之不特散邪，抑以通表里之气”，提出针灸治疗中风可行气血、开窍醒脑。现代医学研究表明，针灸对中风后神经元的异常活动状态有抑制调节的作用，能够降低肌紧张，促进脑血管侧支循环建立，增加脑供血量，缓解脑组织的缺血再灌注损伤[16]。

黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，是张仲景为治阳气不足、营血虚滞、经脉闭阻之血痹而设。方中黄芪升阳益气、温经活血，能补在表之卫气，为君药；桂枝散寒通脉、温阳补气，与黄芪相配伍，补气活血之力更甚，既能上行头目，又能方达四肢，更能通行血液，使固表而不留邪；芍药养血柔肝、敛阴抑阳，与桂枝合用，调营卫而和表里，共为臣药；生姜散寒止呕、回阳通脉，以助桂枝发散之力；大枣益气养血、滋阴补阳，以资黄芪、芍药补血之功。全方诸药配伍，具有益气活血、温经通脉的作用。现代药理研究表明[17-18]，黄芪中的黄芪多糖、皂苷等成分能够清除自由基，抑制血小板聚集，减轻海马区椎体细胞损伤，保护血脑屏障。桂枝提取物能明显抑制胶原及二磷酸腺苷(ADP)所致血小板聚集，还能扩张血管，增强血液循环。芍药的乙醇提取物能延长小鼠缺氧存活时间，降低小鼠缺氧死亡率，还能改善小鼠的学习记忆能力，有助于脑缺血后损伤细胞的恢复。生姜中所含的姜辣素和二苯基庚烷类化合物的结构均具有很强的抗氧化和清除自由基作用。大枣能增强人的抵抗能力，对治疗贫血病人的血清转氨酶增高有理想的效果。

本研究结果显示，观察组临床总有效率明显高于对照组(P<0.05)，且两组治疗期间均未发生明显不良反应。表明黄芪桂枝五物汤加减联合针灸治疗急性缺血性脑卒中后遗症期病人，可有效改善其临床症状，效果明显且安全性高。本研究结果显示，观察组NIHSS评分明显低于对照组(P<0.01)，ADL评分明显高于对照组(P<0.05)，提示二者联合使用有助于降低病人神经功能缺损程度，提高病人日常生活活动能力改善程度，改善病人生活质量。本研究结果显示，观察组血清VEGF、bFGF水平明显高于对照组(P<0.01)，提示二者联合使用可有效修复血管损伤，促进血管新生，有助于受损脑组织修复。

综上所述，黄芪桂枝五物汤加减联合针灸治疗急性缺血性脑卒中后遗症期病人，能够有效提高神经功能及生活活动能力，改善血清VEGF、bFGF水平，提高临床疗效，可充分体现中医学从整体出发、辨证施治的优势，为临床治疗此类疾病提供了一种新的思路和方法。