颅脑损伤后创伤后应激障碍的研究进展

刘晓

天津市津南区咸水沽医院 (天津 300350)

创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)即为在经历重大灾害、性侵害或战争等应激事件后发生的长期持续性精神疾病，闯入性创伤性体验反复出现，高警觉与回避问题持续存在。颅脑损伤为外伤导致的脑组织损伤，可能导致运动功能缺陷、认知缺陷、颅神经损伤，以及知觉障碍等多种后遗症，致残率与致伤率均较高，且在PTSD致病原因中占据较大比例[1]。当前社会交通行业与建筑行业的快速发展增加了颅脑损伤的发生率，使得PTSD也成为社会普遍关注的问题。本研究就颅脑损伤后PTSD的研究进展进行综述。

1 PTSD流行病学

临床上关于PTSD流行病学的研究对象分为军人与平民。在以平民为对象的研究中，性侵、自然灾害、人身伤害及交通事故等导致的创伤均为PTSD的诱发因素。在个体创伤暴露后，出现PTSD的高危因素有家族精神障碍史、个体精神障碍史、缺少社会支持、智力低下等[2]。在以军人为对象的研究中发现，发生颅脑损伤的军人中有4.9%出现过意识障碍，10.3%的军人出现过精神状态改变但未出现意识障碍，其中27.3%出现PTSD，在未出现精神状态改变或意识障碍的人群中有16.2%出现PTSD[3-4]。该结果表明，PTSD与颅脑损伤关系密切，且颅脑损伤为PTSD的重要高危因素。

2 颅脑损伤后PTSD发病机制

医疗水平的进步促进了PTSD发病机制研究力度的加强，多项研究已证实颅脑损伤是PTSD的主要危险因素[5-6]。但是，由于导致PTSD的病变通常出现在高级情感皮层，因此，关于颅脑损伤后PTSD的发病机制并未明确。

颅脑损伤将对患者造成长期影响，改变苍白球位置功能连接。李亚松等[7]研究认为，颅脑损伤后可能对恐惧调节神经回路造成直接损害，引发PTSD，颅脑损伤程度较轻时将减少患者基底外侧杏仁核复合体与海马体中谷氨酸脱羧酶含量，导致大脑生成恐惧信息。杏仁核是关键性核团，在获取、表达、消退条件性恐惧中发挥关键性作用。王智华等[8]研究指出，颅脑损伤将降低大脑应激反应能力，增加PTSD发病风险。

3 PTSD诊断

目前，临床上在诊断PTSD时通常应用DSM-5标准。孙波等[9]总结109例PTSD患者的临床特征发现，临床表现主要为存在创伤史，且反复以噩梦、幻觉及回忆等形式出现，逃避和创伤有关的事物，出现愧疚、健忘、恐惧等情绪与认知功能失常，对日常活动不再感兴趣，不愿与人交流，暴躁、鲁莽、警觉、注意力难以集中、失眠。

PTSD的临床表现类似于脑震荡后遗症，两者均存在焦虑、失眠、抑郁、暴躁、睡眠障碍等症状，且均与丧失现实感、情感麻木、缺失记忆与人格解体等相关。孔娣和胡峻梅[10]认为其他类型精神损伤如抑郁症等也会影响PTSD诊断，同样会导致记忆力减退、易怒、注意力损伤及倦怠等临床症状，增加PTSD诊断难度。在临床诊断中，要综合评估患者症状，结合影像学确诊。

4 颅脑损伤后PTSD患者的治疗

4.1 认知行为疗法

认知行为疗法为一组治疗方式的统称，注重认知活动，在行为或心理问题的发生、转归中占据重要地位，采用认知矫正技术、行为治疗技术。其在PTSD患者治疗中的应用包括非暴露疗法与暴露疗法。前者包括将来访者作为中心的疗法，通常应用于患者当前所承受生活压力的处理；人际关系治疗，通常适用于对患者角色转换或人际关系矛盾的处理；冥想训练，使用冥想方式促使患者将注意力集中到感官中。使用后者治疗时，在安全环境中唤起患者创伤记忆，在医务人员的帮助下使用放松技术控制恐惧水平在可控制范围内，重复进行该过程，直到创伤记忆不会激发患者强烈情绪，通常治疗效果优于非暴露疗法。张雪梅等[11]研究结果显示，应用认知心理干预后患者自我心理弹性有所改善，促使患者以更加积极的心态去应对疾病。马兰等[12]对乳腺癌患者实施认知行为疗法，患者创伤后成长水平显著提高，生命质量也得以改善。

4.2 西医药物疗法

大部分颅脑损伤后PTSD患者均接受过药物治疗，种类包括镇静催眠类或抗精神疾病类、抗抑郁类、抗焦虑类，用药比分别为34%、89%、61%。但是抗抑郁药物在治疗该病患者时临床效果并不明显，仅能缓解部分症状，且停止用药后容易复发。世界生物精神病学会联合会(WFSBP)推荐舍曲林、帕罗西汀为主流药物，奈法唑酮、文拉法辛为推荐药物[13]。哌唑嗪、曲唑酮及米氮平通常被应用于颅脑损伤后PTSD及失眠障碍患者的治疗，托吡酯则应用于存在酒精依赖的PTSD患者。孙树峥等[14]研究认为，PTSD患者应用舍曲林可消退条件恐惧记忆，在条件恐惧模型上发挥抗PTSD效应，发挥作用的机制可能与减少过氧化氮的过度释放相关。

4.3 中医治疗

4.3.1针灸治疗

针灸作为中医传统治疗方式在精神障碍疾病中的应用机制尚未明确，但已有临床证据支持。通过电针刺激足三里与百会穴，可阻断神经性一氧化氮合酶的表达，降低海马区一氧化氮水平，保护海马神经元功能；电针刺激大椎穴与百会穴，可改善患者躯体化症状与警觉表现，接近于药物治疗的效果，且不会出现药物所致的不良反应，在患者中具有较高的接受度。郑成强和张虹[15]对15例PTSD患者行“调神醒脑”针刺法治疗，每次30～30 min，每周2～4次，持续治疗12周，结果表明，该疗法对患者中枢神经具有调控机制，对杏仁核-额叶功能连接的增强具有促进作用，对杏仁核-颞叶连接的增强具有抑制作用，从而调节杏仁核功能连接网络。

4.3.2中药治疗

中医认为PTSD的病机为肾精不足、封藏失职、志气衰败，通常分为肝郁不舒、痰气互结及肾阳不足等证型。陈光耀等[16]使用柴胡加龙骨牡蛎汤组方可改变PTSD患者情绪行为的变化，从整体上缓解症状 。此外，其他补肾中药如金匮肾气丸、百合地黄汤等也能促进该病患者症状的缓解。

4.4 综合治疗

虽然针对PTSD患者的多种治疗方式均能取得一定效果，但单一治疗方式疗效有限，临床有效率难以达到预期目标。因此，临床上对综合治疗方式的研究力度在逐渐加强。研究认为，在PTSD患者的治疗中联用经颅磁刺激与帕罗西汀疗效优于两者单独使用[17]。高鸿志和郭磊[18]研究显示，心理干预与米氮平的联用可促进治疗效果的提升，降低患者对创伤有关刺激的反应。此外，中西医结合、心理干预联合经颅磁刺激等在临床上也有较为广泛的应用。

5 结语

虽然经济的发展与科技的进步促进了人们生命质量的提升，但仍难以避免受到战乱、自然灾害及人祸的伤害。临床研究人员对颅脑损伤后PTSD的流行病学、发病机制、诊断方式、治疗方案各方面均有深入研究，MRI、fMRI、EGG等功能影像学技术也为探究该病患者脑功能机制提供了强力支持，但其具体机制尚未明确。为提升研究的科学性与明确性，临床上要加强对新技术的开发，积极探索颅脑损伤后PTSD发病机制与特效治疗方式，以获取更高的临床收益。