降低呼吸机相关性肺炎的护理研究进展

2019-02-26葛群李俊华马登越

医疗装备 2019年14期

葛群，李俊华，马登越

天津医科大学总医院滨海医院 (天津 300480)

呼吸机是一种能代替、控制或改变人正常生理呼吸的装置，可减少呼吸做功，改善通气功能。其中有创呼吸机作为呼吸机的一类，又称多功能呼吸机，具有人机同步性较好、准确设置氧气吸入浓度、通气参数和报警设置完善等优势，但也存在一定的不足，即无法保留患者正常生理功能，耐受性下降，容易引发各种并发症，如呼吸机相关性肺炎、声带损伤等[1]。呼吸机相关性肺炎作为院内感染的重要类型，一旦发生，则会造成脱机困难，延长住院时间，甚至导致患者死亡。近年来，呼吸机相关性肺炎的研究引起临床医师的高度重视。尽管临床上在其诊断治疗方面取得一定的经验，但关于呼吸机相关性肺炎的护理仍需进一步研究[2]。现就降低使用有创呼吸机发生院内感染的护理研究进展进行如下综述。

1 呼吸机相关性肺炎的相关因素

近年来，临床上对呼吸机相关性肺炎的相关因素进行了大量研究，但结果并不完全一致。韦艳等[3]根据呼吸机相关性肺炎诊断标准将2011年3—9月行机械通气的462例患者分为发生呼吸机相关性肺炎组和未发生呼吸机相关性肺炎组，比较两组相关危险因素。通过Logistic多元回归分析显示，机械通气时间≥5 d、昏迷、抗生素联合使用是呼吸机相关性肺炎发生的危险因素。于洪涛等[4]研究中，选取呼吸重症监护病房行有创机械通气≥48 h的105例患者作为研究对象，并将年龄、插管时间、生命体征、生化指标、急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)、营养状态、药物使用清理、原发病、合并症等作为可能的危险因素纳入研究中，通过多因素Logistic回归分析显示，气管插管时间、插管后低血压、脑血管疾病及低蛋白血症是呼吸机相关性肺炎发生的独立危险因素。同时该研究还指出，呼吸机相关性肺炎患者病死率(58.80%)明显高于非呼吸机相关性肺炎患者(28.20%)，故积极预防和治疗呼吸机相关性肺炎至关重要。

2 降低呼吸机相关性肺炎的护理措施

2.1 加强口咽部护理

临床上根据呼吸机相关性肺炎发生时间将其分为早发性(机械通气4 d内发生)和晚发性(机械通气5 d后发生)两类。通常认为，早发性呼吸机相关性肺炎多与口咽部定植菌误吸和建立人工气道时细菌被引入下呼吸道有关，而晚发性呼吸机相关性肺炎多与口咽部或胃十二指肠定植菌误吸有关，可见口咽部定植细菌误吸是呼吸机相关性肺炎的主要致病因素，故重视口咽部护理至关重要。但是传统口腔护理方法无法彻底清洁口腔，如操作不当，还会引起牙龈损伤。顾月群等[5]按照住院号单双号将168例经口气管插管患者分为两组，对照组采用常规口腔护理方法，观察组采用改良口腔护理方法，即使用牙膏软毛牙刷刷牙或海绵棒蘸等渗盐水擦洗+浓替硝唑含漱液冲洗，最后用等渗盐水棉球擦拭口腔。结果发现，观察组呼吸机相关性肺炎发生率(20.45%)明显低于对照组(36.25%)，且口腔清洁度较优。由此说明，采用改良口腔护理方法，不仅可预防呼吸机相关性肺炎的发生，而且利于提高口腔清洁度。

2.2 加强气道湿化

使用有创呼吸机时需要建立人工气道，但这会造成患者呼吸道丧失对吸入气体的湿化、过滤和加温功能，导致呼吸道分泌物水分丢失增加，使分泌物黏稠不易排出，形成痰栓，堵塞气道，引起呼吸机相关性肺炎。人工气道管理质量与气道湿化效果密切相关，因此，做好人工气道湿化在提高气道管理质量中具有重要意义。目前，临床常用的气道湿化方法较多，包括间断气道湿化法、持续气道湿化法、雾化吸入湿化法和使用热湿交换器(人工鼻)。邓全英[6]将132例机械通气患者随机分为两组，对照组采用传统湿化方法，即使用一次性10 ml注射器抽取湿化液(0.9%氯化钠注射液+庆大霉素16万U+α-糜蛋白酶10 mg)，定时向气管中滴注2～5 ml进行湿化；观察组采用微量泵持续气道滴注细辛脑注射液。结果发现，与对照组相比，观察组痰痂形成次数较少，呼吸机相关性肺炎发生率较低，故采用微量泵持续气道滴注细辛脑注射液，能明显降低呼吸机相关性肺炎发生率。陈立萍等[7]研究提出，在有创机械通气过程中使用人工鼻联合持续气道湿化，不仅可确保人工气道的湿化效果，而且可预防呼吸机相关性肺炎，降低医院感染发生率。

2.3 正确有效吸痰

痰液是细菌生长和繁殖的媒介，可增加呼吸机相关性肺炎的发生风险。而人工气道的建立会抑制咳嗽反射，破坏呼吸道正常功能，造成痰液潴留，故临床上应做到有效、正确吸痰，以降低并发症发生风险。朱红娟等[8]研究中，随机将机械通气时间>48 h的142例患者分为两组，对照组采用常规吸痰方法，即先叩击胸壁，再吸痰；观察组采用振动排痰联合膨肺吸痰，即先应用振动排痰机，再通过简易呼吸囊接氧气给予患者正压通气，膨肺3次，吸痰1次。结果发现，与对照组比较，观察组呼吸机相关性肺炎发生率较低，且血气指标水平较优。由此可见，采用振动排痰联合膨肺技术吸痰，不仅可预防呼吸机相关性肺炎的发生，而且利于改善肺通气。

2.4 定时监测气囊压力

目前，临床上认为人工气道气囊压力维持在25～30 cmH2O，不仅可降低误吸的风险，而且可预防呼吸机相关性肺炎的发生。但常规监测发现，约有61%患者人工气道的气囊压力普遍高于30 cmH2O或低于25 cmH2O，故有效维持人工气道气囊压力稳定对预防呼吸机相关性肺炎具有重要意义。李金芳等[9]按随机数字表法将128例机械通气患者分为两组，对照组采用间断气囊内压力监测方法，观察组采用动态气囊压力监测方法。结果发现，与对照组相比，观察组8 h气囊内压力的有效性较高，误吸及呼吸机相关性肺炎发生率均较低。由此说明，在机械通气患者人工气道的气囊管理中采用动态气囊内压力监测方法，能维持气囊压力，减少呼吸机相关性肺炎的发生。

2.5 加强呼吸机管道的管理

张萍和陈皎[10]研究认为，呼吸机管道的更换与导致呼吸机相关性肺炎发生的病原菌种类无关，故从患者生理和心理及医疗成本考虑，每周更换1次呼吸机管道较为合适。

2.6 持续声门下吸引

使用有创呼吸机时，容易造成患者声门下间隙的潴留物无法清除，导致呼吸机相关性肺炎的发生率升高。因此，给予有创机械通气患者声门下吸痰尤为重要。赖志珍等[11]研究中，随机将160例有创机械通气患者分为两组，对照组未给予声门下吸引，观察组采用持续声门下吸引。结果发现，与对照组相比，观察组早发性及晚发性呼吸机相关性肺炎发生率均较低，提示采取持续声门下吸引，有助于降低呼吸机相关性肺炎发生率。