入院-出院的胰岛素方案转化：血糖长期达标的关键

2019-02-26任跃忠

药品评价 2019年17期

任跃忠

浙江大学医学院附属第二医院内分泌科，浙江杭州 310009

血糖长期达标是糖尿病患者疾病管理的重要环节，也是治疗难点。研究数据提示，糖尿病患者院外血糖控制情况不容乐观，是造成糖尿病患者再入院的重要原因。住院与门诊治疗方案不同，部分患者在出院时未及时进行治疗方案调整或调整方案不易于长期坚持，增加了血糖管理的复杂性。出院血糖管理主要以患者及家属为主，如果治疗方案复杂，会影响患者及家属依从性。选择适合患者的胰岛素治疗方案，做好入院-出院的转化，是糖尿病患者实现长期血糖达标的关键。

1 目前血糖长期管理现状及其原因

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者再入院率高。有数据显示，糖尿病患者30d 内因严重血糖异常再入院的风险相较一般人群高9倍[1]。美国的一项系统分析[2]显示，住院患者30d的总再住院率为8.5%～13.5%，糖尿病患者30d的总再住院率是14.4%～22.7%。出院后超过30d的再入院率估计更高，超过26%的糖尿病患者在3 个月内再入院，30%在1 年内再入院。美国5 个州，64 万例的大样本调查[3]数据提示，糖尿病患者再入院住院的时间占总再入院时间的50%，再住院患者(占住院人次的10%)花费了56%的总医疗费用，大大挤占了医疗资源。

院外血糖控制不佳是糖尿病患者再入院的重要原因。McCoy RG[1]通过分析大样本(34万例)的糖尿病住院患者资料发现，院外血糖紊乱占再住院原因的2.6%。进一步分析再入院的原因构成，发现血糖控制不佳排名第一，占28.9%，远远高于糖尿病并发症(7%)、败血症(6.5%)、心力衰竭(5.3%)、急性肾功能衰竭(4.4%)等并发症。

院外血糖控制不佳是可控、可避免的，抓住其危险因素是关键。香港一项30多万例的研究显示，6.9%的再入院情况可避免发生，可避免的再入院率主要归因于临床医生(42.3%)与患者因素(41.9%)[4]。Rubin DJ[2]进一步分析发现，临床医生对治疗方案的决策以及患者对方案的依从性是影响糖尿病患者再入院的重要因素[5]。主要体现在以下方面：

(1)住院与门诊治疗方案不同，增加了患者管理的复杂性。住院期间目的是使高血糖尽快恢复正常，解除高糖毒性，常需接受短期胰岛素强化治疗方案(基础-餐时每日4次皮下注射，胰岛素泵，或预混胰岛素3次注射)，依从性由医生和护士决定。而出院血糖管理需重新设定降糖方案，保证血糖长期平稳达标，且治疗方案简单易行。

(2)出院时未尽早调整患者治疗方案。住院-门诊过渡中，存在广泛的临床方案调整延迟，大多数患者在出院时未进行治疗方案调整。国外报道称，仅有小于1/4的患者在出院后在门诊及时更换胰岛素方案，约有1/3患者在出院后长期没有任何方案变化[6]。

(3)患者因素：出院血糖管理主要以患者及家属为主，患者及家属依从性是关键。方案复杂难以长期坚持[2,7,8]，而患者治疗依从性的降低会加剧血糖控制难度。日本DDCRT 3研究[7]发现，与依从性较高(从未漏用过胰岛素)的参与者相比，中等依从性的良好血糖控制的粗略相对风险为0.82(95%CI，0.67～1.00)，较低依从性的患者为0.64(95%CI，0.31～1.31)(P=0.029)。

由此可见，要实现血糖的长程管理，在院内控制血糖基础上，还需出院前及时转换方案，制定方便患者长期依从的治疗方案，并关注患者教育。

2 入院-出院转换的原则和具体方案

院内和院外血糖管理的目的、诉求不同，制定院内的治疗方案时应兼顾院外治疗，应建立完善的T2DM患者住院-出院的长程管理方案，降低再入院风险。

2.1 什么样的治疗方案能够满足T2DM患者长程管理的需求？

为了找出问题答案，我们首先需要思考以下几点[9]：一思：关注患者本次住院的目的。入院强化治疗患者往往需要短期内使血糖达标，缓解高血糖症状。

二思：及时调整住院-出院方案。在入院选择强化降糖方案时，有预见性地选择易于住院-出院的顺畅转换方案。制定出院控糖方案时，需要继续有效控制血糖，且方案方便易行。院内方案和出院后的方案不宜差别太大，否则在出院仓促期，患者无法理解和学习新方案。

三思：注重院外长期控糖方案的依从性。院外的医学支持、专业指导、医保、生活方式远与院内有差异。因此，院外长期控制，患者依从性是关键。制订院外血糖管理方案时，在保证治疗方案有效性、安全性的前提下，易于操作，保证患者能够在家自行坚持，费用在承受范围之内。

2.2 哪种胰岛素治疗方案更符合T2D M患者长程管理的需求？

在保证治疗方案有效性、安全性的前提下，患者依从性是长程管理的关键。那么，目前哪种胰岛素治疗方案更符合T2DM患者的长程管理需求呢？

基础-餐时胰岛素方案注射次数多，影响患者长期依从性。分析注射次数对满意度的影响发现，注射次数少、简单的方案能提升患者满意度[8]。此外，基础-餐时胰岛素方案需要两种注射装置，容易出现遗漏注射和注射错误，不利于院外长期控糖。网上调查[10]发现，72.5%医生报道门诊患者每月有4.3d漏打基础胰岛素，5.7d漏打餐时胰岛素，原因是工作忙、旅行、错过进餐、情绪问题、公共场合不方便。Yavuz DG等[11]发现20.1%土耳其T2DM患者基础-餐时胰岛素遗漏率大于普通注射(即基础胰岛素或预混胰岛素)(61.3%vs46.0%，P=0.04)。Vora J[12]则发现LanScape研究中基础+餐时胰岛素(谷赖胰岛素3次/日+甘精胰岛素)的夜间低血糖发生率高于预混胰岛素(门冬胰岛素30每日2次)(5.7vs3.6事件/年，P=0.02)。因此，结合患者特点(年龄、教育程度、收入、低血糖等因素)和客观因素，院外坚持基础-餐时胰岛素方案难度较大、依从性不佳，不利于血糖长期平稳控制[10,12,13]。

持续皮下胰岛素输注(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)方案优点是注射痛苦少，缺点是长期带泵并不方便，维护费用高(每月1214元)，操作复杂，对患者的经济实力教育程度要求高[14,15]，多数患者难熟练操作。

预混胰岛素在实现住院-出院能够顺畅转换具有明显优势。预混胰岛素方案可以灵活调整，实现从起始到强化的顺畅转换。1-2-3研究[16]显示，现有治疗方案(口服药或基础胰岛素治疗)转换为预混胰岛素QD、QD转为BID、BID转为TID，HbA1c达标率(＜7.0%)分别为41%、70%、77%，且不增加低血糖风险。对于使用基础-餐时方案强化治疗的患者，转为预混胰岛素可进一步降低血糖，且低血糖发生率(包括任何低血糖、严重低血糖、夜间低血糖)下降，患者反馈的生活质量问卷积分也有所提升[17]。这说明预混胰岛素既可作为强化降糖治疗方案，也是后继胰岛素维持治疗的优选。

总之，预混胰岛素治疗同时补充基础和餐时胰岛素，实现的双相控制，注射简便、容易掌握，可以作为院内强化治疗的优选方案，实现从起始到强化、到出院后长期治疗的顺畅转换。

3 院内-院外胰岛素治疗的方案转换与剂量调整

具有如下特点的患者人群可考虑选择预混胰岛素方案：①糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)≥9.0%或空腹血糖＞11.1mmol/L的新诊断T2DM患者；血糖波动严重或已起始胰岛素治疗但血糖仍未达标(HbA1c＞7.0%)的已诊断T2DM患者；②病程较长，年龄较大，不愿意接受基础+餐时等多次注射方案的患者；③在1～2顿主餐进食较大量碳水化合物，生活比较规律(如进餐、工作时间)者[18]。

预混胰岛素3次/d强化治疗：对于严重高糖毒性，需要基础-餐时胰岛素或CSII强化治疗，但不愿意接受该强化治疗方案的患者，则可尝试每日3次预混胰岛素类似物起始治疗。临床上一般为0.2～0.4IU/(kg·d)，按2∶1∶2分配到早餐前、午餐前和晚餐前[18]。

预混胰岛素类似物QD-BID-TID给药方案调整方法：①QD-BID：日剂量超过30IU，将剂量等分在早餐前和晚餐前给药[19]；②BID-TID将早餐前剂量分到早餐前和午餐前，早餐前:午餐前:晚餐前=2∶1∶2[18]。

由基础-餐时方案转为预混胰岛素2次/d方案调整方法：可将原胰岛素日剂量减少20%～30%，全天剂量按照1∶1分配于早、晚餐前注射，并根据血糖进一步调整剂量。

由CSII调整为预混胰岛素2次/d方案调整方法：早餐前注射剂量=[CSII早餐前剂量+(6:00～18:00的基础率)+CSII午餐前量]；晚餐前剂量=[CSII晚餐前剂量+(18:00～6:00基础率)]。依临床情况决定在此剂量基础上是否增加或减少10%～20%剂量，或维持原剂量。方案调整后，二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂可继续使用；视患者个体情况决定是否继续使用TZD；不建议联用胰岛素促泌剂，可能增加低血糖风险[20]。