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从脏腑论治索拉非尼的皮肤毒性

2019-02-26朱金霞高萍

亚太传统医药 2019年8期
关键词:索拉非尼心火肺气

朱金霞,高萍

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450000;2.河南中医药大学第一附属医院 血液肿瘤科,河南 郑州 450000)

索拉非尼作为一种多激酶抑制剂,能抑制PDGFR、VEGF等靶点的同时,还可阻断mek/raf等信号传导通路,阻断肿瘤细胞再生。索拉非尼不仅能显著提高患者的生活质量,延长寿命,而且能增强患者战胜疾病的信心。但其在抑制VEGF及PDGF的同时,皮肤毛细血管首先被损伤。众所周知,皮肤是人体第一保护屏障,但是也最容易受到伤害,皮肤接触外界压力时,毛细血管再次受到损伤,皮肤毒性就会加重[1],使用索拉非尼后的过度抑制可能导致汗腺的生理性改变[2]、降低毛细血管的恢复能力[3],进而导致血管自我修复能力丧失,甚则血管发生退行性病变[4],皮肤毒性产生,其中最常见的是皮疹和手足综合征,常常在服用后4~6周出现,甚则自服用当天起全身瘙痒、皮疹就会出现。患者体质不同,反应轻重亦不一,我们要发挥中医优势,中西医结合减轻索拉非尼的副作用。本文从脏腑论治索拉非尼的皮肤毒性,阐释如下。

1 从心论治索拉非尼的皮肤毒性

血管内皮生长因子 (VEGF)抑制剂(此文指索拉非尼)抗血管生成的同时,阻断了其他细胞生长通路,如:血小板衍生生长因子受体和其他一些酪氨酸激酶,皮肤毒性随之发生,如:手足综合征,皲裂、干燥、皮疹、斑秃、甲沟炎等。这些均可归属于古代中医学中“血燥”“斑疹”等范畴,其中描述了多种疼痛、瘙痒、疮疡等症状,正如《素问病机十九条》所言:“诸痛痒疮,皆属于心。”可见心功能的损伤是导致皮肤毒性的一个重要元素。下面笔者论述皮肤毒性与心火的关系,进而明确清心火的重要性。

1.1 心在五行中属火

此处“心”古今医家大多理解为“火”,心属火,为阳中之阳,又称“火脏”,火热炽盛,熏蒸皮肤,煎灼津液,生风化燥,烧灼皮肤,继而出现红肿、风团、瘙痒、疼痛。“劳汗当风……心属火,后化热,故疮疡属于心也。”明代医家吴昆如是写道,此可解释为:热甚则痛,热微则痒,疮乃热之甚也,火灼肌肉,近则痛,远则痒,火热烧灼则成烂疮,则心为火,故属之。

1.2 心布于表

追溯到古代,诸多医家均对心与表关系作出阐释,如:“心属阳,居膈上,心布于表也。”马莳如是说。《皇帝内经》曰:“肝生左,肺藏右,心布表。”张志聪论述心布于表时解释道:“心为阳脏而主火,火性升发炎散,故心气布于表。”皮肤在现代医学被解释为:包裹于身体表面-皮肤(身体表面包在肌肉外面的组织),与外界自然一切事物相通,发挥保护、排泄、调节体温和感受外界刺激等作用的一种器官,在人体器官分布面积上处于第一位。所以此处之“表”可理解为皮肤也。

1.3 心主血脉,其华在面,在液为汗

心主血脉包括两个方面,其中与皮肤毒性的产生密切相关的为:心主脉。心气调控脉管舒缩,血液周流全身而不瘀滞,脉管通畅,进而濡养周身皮肤。“心之合脉也,其荣色也”,荣色,意在表明心气足,血流通畅,可供给皮肤新陈代谢,发挥汗腺正常排泄功能。心在液为汗,汗液化生的源泉为心血和心精,所谓“奉赤化血”。《素问·五脏生成论》言:“心在液为汗。”心血充足,汗化有源则可滋润皮肤,心火过盛,则汗出过多,皮肤干燥、脱皮随之出现;心血化生不足则导致血虚生风,风燥伤于肌肤,则肌肤失养,进一步导致全身瘙痒,甚则导致皮肤干燥、脱屑。

1.4 心藏神,主神志

《素问·灵兰秘典论篇》云:“心者,君主之官,神明出焉。”此处“神明”可理解为人的意识、思维、情志的作用。肿瘤患者多情绪焦虑,服用索拉非尼后因药物副作用,加重心理负担,甚则惊恐不安。瘙痒为人的主观感受,即心的感受,此为心主神明的体现,心主神明,神明宜静,瘙痒日久,剧烈难忍,则会扰动心神,出现烦躁不安、乏力失眠的症状,从而增加患者心理负担,而长期的负性情绪积累又会降低免疫力,影响药效。

2 从肺论治索拉非尼的皮肤毒性

2.1 肺气宣发温养皮肤

肺在保持呼吸通畅的同时,将营养物质传输至全身。通过肺气的宣发,周流全身,将脾传输到肺的水谷精微也输注全身,传输卫气,外达皮毛,以温养分肉,充养皮肤,调节腠理。《灵枢·经脉》云:“手太阴气绝,则皮毛焦。”简单来说就是肺气供养皮毛生长。肺气不足则皮毛不生;肺气失宣,则皮毛枯槁、脱屑。“邪在肺,则病皮肤痛”[5],索拉非尼常见皮肤毒性之一为皮疹,而皮疹按程度分为四级:皮肤出现丘疹、红斑、瘙痒、小脓疱,可归为Ⅰ级;症状轻,无需干涉,丘疹脓疱的覆盖面积 <50% ,日常生活不受限制,归为Ⅱ级;Ⅲ级、Ⅳ级由于丘疹、脓疱、皮疹分布面积广,疼痛明显、流脓药物干预是必要的。索拉非尼所致皮肤毒性反应多属肺卫受损所致,肺失宣发,卫气不得开合,腠理失司,导致皮肤病。

2.2 肺气足则皮肤坚

另外,还需重视补肺,《素问·痿论》指出:“肺主身之皮毛。”肺主一身之气,皮乃肺之合也,发生于皮,肺气足,皮毛生养有源,汗化有度,皮毛红润不致脱屑、发斑。反之,肺气虚弱,肌肤失养,则毛发枯槁,甚至导致脱发。

3 从脾论治索拉非尼的皮肤毒性

《内经》言:“诸湿肿满,皆属于脾。”脾主运化水湿,行津助载,若脾主运化水湿的功能失常,浸淫于皮肤,水湿不得散布,则发为水肿、胀满。湿热浸渍,浸淫肌肤,则发为湿疹、疮疡。

3.1 脾主统血,在体合肉,主四肢

《景岳全书》记载:“脾主统血,脾气虚则不能收涩.”脾主统血实乃脾气之运化、固摄发挥作用。脾气为后天之气,成于元气而生,受营气滋润,协同于卫气,固摄血液在脉中运行,脾气虚,可见皮肤委黄;脾气滞于脉中,发为紫癜、丘疹、脓疱。《素问·痿论》言:“脾主身之肌肉。”亦有《灵枢·五变》曰:“肉不紧,腠理疏,则善病风。”脾失健运,转输无力,四肢营养缺乏,筋脉枯槁,皮肤干燥、龟裂。

4 从肝论治索拉非尼的皮肤毒性

肝主疏泄而藏血。中医认为瘙痒的主要致病因素是“风”,而“诸风掉眩,皆属于肝”,肝藏血筋脉肌肉得以濡养,皮肤红润有光泽,若血不荣肤,在体表可见大片风团、红斑、皮肤干燥甚则脱屑,可归为“血虚风燥”。肝具有维持全身气机疏通畅达、条达而不致瘀的作用。癌症患者,常年担心病情加重而抑郁寡欢,形成肝气郁结的证候。服用索拉非尼后出现皮肤毒性的肝郁气滞患者,此时畅情志、解郁结为当务之急。各种类型的肿瘤无论何种分期都会伴随情志不遂、肝郁气滞。积郁在心、肝郁气滞、忧思伤脾,五脏失去阴平阳秘之平衡,木火刑金,而致皮肤毒性的发生。

5 验案举隅

笔者有幸侍诊于高萍教授(河南中医药大学第一附属医院血液肿瘤科主任),其临床采用中医辨证论治索拉非尼皮肤毒性,效果良好,现列举高萍教授所治病案1例,介绍如下。

黄某,男70岁,退休职工,2018年2月22日确诊为原发性肝细胞癌。行手术治疗、TACE、化疗4个周期后病情进展,于 2019年1月16日口服索拉非尼(200 mg qd po),服药1个月后出现皮疹、皮肤干燥、脱屑,以手足部尤甚,瘙痒异常,于诊所应用激素类药膏后仍不缓解,遂求诊于中医,症见:全身多发皮疹,局部脱屑,流脓,瘙痒异常,心烦,纳差,失眠,夜眠不足3 h,小便短赤,大便干。舌尖红,苔黄,脉弦。予水牛角9 g、生地黄10 g、玄参9 g、连翘12 g、金银花12 g、竹叶心10 g、栀子9 g,桑白皮12 g、枇杷叶15 g、川贝母10 g、生白术15 g、炒白术15 g、鸡内金15 g、柴胡15 g、酸枣仁15 g、茯神12 g、全蝎3 g。7剂,水煎服,早晚温服。患者服药7天后,再诊,刻下见:全身散在陈旧样皮疹,局部已结痂,无流脓,瘙痒较前减轻,心烦缓解,纳转好,二便调。舌微红,苔薄白,脉稍弦。辨证论治后,上药去犀角、栀子、连翘,加用桔梗15 g、枳壳12 g,14剂,水煎服。患者服药后皮疹消退,无瘙痒,流脓、纳可,眠可,二便调。舌红,苔薄白,脉缓和有力。遂继续服用索拉菲尼治疗原发性肝癌。

按:高萍教授治疗此案,注重于清心火、安心神,同时注重宣肺健脾、搜风通络。《素问·至真要大论》曰:“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦。”遂用水牛角(犀角乃国家保护动物)清热解毒,生地滋阴凉血,玄参清凉泻火、解毒滋阴,共奏清热而养阴之效。连翘、金银花、竹叶心归心经,清心火,解热毒,轻清透泄,使热邪有外达之机,体现“入营尤可透热转气”。桑白皮、枇杷叶、川贝母宣肺而养阴;生白术、炒白术、鸡内金健脾养胃,以防寒凉药物滋腻伤胃;柴胡以疏肝解郁,减少郁滞。酸枣仁;茯神安心神,虫类药物全蝎搜风通络、以毒攻毒。后症状好转后,去犀角、栀子、连翘,加用桔梗15 g、枳壳12 g。寒凉药物苦寒碍胃,故去之。加用桔梗、枳壳一升一降,达到宣降肺气、畅通气机的效果,临床疗效好。

6 结语

索拉非尼作为一种新型靶向药物,在延长患者寿命,提高生活质量的同时,其皮肤毒性成为困扰患者的一大难题。高萍教授着重从脏腑考虑,根植于病机十九条:“诸痛痒疮,皆属于心”,痒痛在表,其本在心火。高教授着重清心火,多用生地、水牛角、玄参、连翘、金银花、竹叶等清热之品;着眼于“肺在体合皮,其华在毛”,肺气损伤,失于宣发开合,腠理失司,皮肤毒性自然而生。其倡导宣肺不忘补肺气,用贝母、桑白皮等宣肺气之品;立足于“脾运化水湿”采用健脾之品,多用黄芪、白术、鸡内金、太子参等平补脾气之药。基于“风”与皮肤瘙痒的关系,从“诸风掉眩,皆属于肝”出发,应用平肝疏肝之品,如柴胡、白芍、香附、佛手等。临证加减,体现“治病求本”的思想。

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