原发性肺淋巴瘤1例并肺部疾病活检优化策略分析

张家诚，王晓苗，张亚洁，石慧慧，岳俊楠，朱玉龙

（1新疆医科大学第四临床医学院呼吸与危重症学科 新疆 乌鲁木齐 830000）

（2乌鲁木齐市米东中医院内科 新疆 乌鲁木齐 830000）

原发性肺淋巴瘤（primary pulmonary lymphoma，PPL）属于一种恶性淋巴肿瘤，现淋巴瘤分为两类：霍杰金淋巴瘤（Ho dg kin's lymphoma，HL）和非霍杰金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）。霍奇金淋巴瘤约占所有淋巴瘤的10%，其余90%被称为非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤具有广泛的组织学表现和临床特征，这使得诊断变得困难[1]。PPL是一种罕见的肺部恶性淋巴瘤，约占肺部恶性肿瘤的0.5%～1%，占所有淋巴瘤的0.34%一4%，其中非霍奇金淋巴瘤占多数[2]。由于PPL的发病率较低，临床表现及影像学上均无明显特征，故临床诊断困难，漏诊率较多。本文对新疆医科大学第四临床医学院收集的1例PPL患者进行回顾分析，并结合文献阐述经皮肺穿刺活检（PTNB）技术在临床诊断中的优势，以提高临床医师对该技术的认识。

1 临床资料

病例1：女性，46岁，咳嗽、咳痰4月入院，患者4月前出现阵发性咳嗽、咳痰，就诊于当地人民医院，肺部CT示：两肺渗出影，考虑结核，后完善电子支气管镜等检查，未查见抗酸杆菌，但不能除外肺结核可能，给予诊断性抗结核治疗2月（防疫站免费发放药物）。20余天前患者出现发热，体温38.0℃左右，再次就诊于当地人民医院，复查肺部CT示：双肺病灶较前有所增大。故转往当地胸科医院，于2周前在该院行经皮肺穿刺活检术（右肺上叶），病理回示：可见淋巴组织增生性病变，淋巴瘤待除外。入我院后查肺部CT：两上肺、左肺舌段多发实变影，伴左上肺舌段空洞形成，右上肺动脉受侵可能，右肺中下叶多发小结节。血常规未见异常，肿瘤标志物：糖链抗原153 39.07U/ml，糖链抗原125 90.23U/ml，肺部CT可见左上肺舌段厚壁空洞形成，考虑恶性肿瘤不能除外，遂行PTNB，术后病理：（左肺上叶）符合B细胞源性非霍奇金氏淋巴瘤。免疫组化：CD20（+），CD3散在（+），Bcl-2（-），CD79α（±），LCA（+），Kappa（+），Lambda（-）。

2 讨论

病理学检查是肺部不明原因恶性肿瘤确诊的主要依据，一般通过支气管镜检查，但受病变性质的影响，对罕见及特殊病变（例如PPL）的阳性率较低，电子胸腔镜（video—assisted thoracoseope，VATS）和开胸手术病灶切除获得，但因其属于有创操作、过程复杂，且患者不易接受，故临床应用较少。经皮肺穿刺活检作为诊断穿刺技术，具有高度精确和安全性，可以推荐在临床实践中常规使用[3]。成功率约为87.2%，主要受病变大小及深度的影响[4]，因其创伤小、操作简便、阳性率高，比较适于临床应用。

PTNB是在X线、CT、超声或MRI引导下定位，用细针刺入病变局部，抽取部分细胞或组织，进行病理学、免疫学的检查来明确诊断。因X线不能清晰显示病灶周围血管解剖而正逐渐被CT引导取代。超声波检查可实时监测活检针插入过程中的角度和深度，可准确地定位针尖，并有助于避免对附近结构破坏。但它通常用于邻近胸壁的浅表病变的活组织检查。MRI具有更高的组织分辨率和多平面成像能力，它可以在没有辐射的情况下产生近实时成像，使用呼吸门控技术捕获图像可以缩短扫描时间，MRI在确定胸腔血管和引导纵隔、肺门、胸壁肿瘤的活组织检查方面具有独特的优势。但MRI相关耗材和设备需要与磁铁兼容，其费用昂贵并且需要更长的操作时间，考虑成本及其他相关因素，暂不适合于临床。而CT引导下操作，它具有高空间和密度分辨率的图像，可以清楚地显示病变的大小和深度，以及病变与肋骨，纵隔，叶间裂隙和血管之间的关系，这些信息有助于设计安全的针迹，并可以及早发现并发症，CT已成为PTNB的首选和最常用的指导方法[5]。Nantaka Kiranantawat等人从1090例患者中纳入30例（M:F 17:30，平均年龄67岁）接受PTNB检查。1例脱落，29例患者经CT引导下PTNB后手术切除行病理检查，并接受至少18个月的临床随访。最终诊断为恶性肿瘤20例，其中PTNB正确诊断19例，对恶性肿瘤的敏感性为95%，特异性为100%，9例患者诊断为良性病因，PTNB对感染性的诊断表现出100%的敏感性（5/5例）[6]。Jumpei Takeshita等人回顾性分析了750名患者的CT引导下PTNB结果，以确定诊断准确性。其中10人因过程中发生气胸而终止试验，最后得出，PTNB对于恶性疾病的诊断，准确率为92.9%（688/740患者），总敏感性为91.3%（541/592），特异性为99.3%（147/148）[7]。由此可见，PTNB在临床运用中的前景极为宽广，且对于疾病的确诊具有极大的帮助，Qinghua Zhou等人最近对高度怀疑肺癌的不明原因肺部病变进行PTNB的适应症与禁忌症做了总结，并对可能出现的并发症进行了阐述[8]。并发症最多的为气胸，上叶和中叶活检时气胸的发生率最高，可能由于刺破的肺裂较多所致[9]。将患者活检侧置于下方可降低气胸的发生率[10]。Qinghua Zhou等人虽然对PTNB的适应症与禁忌症进行了详解，但并未对其肺部肿物的大小是否适合做PTNB进行分析。Han Y等人通过对相关文献汇总分析，对于小于2cm的肺部结节，PTNB优于支气管镜检查，对于2～3cm结节，可考虑支气管镜检查，诊断率超过80%且手术相关并发症的风险较低[11]。

此前英国胸科协会就提出，对于PTNB的操作实行，应进行多学科的会诊，对其获益程度及风险进行评估后方可进行。一般来说，支气管镜作为肺部组织活检的首要选择，而对于支气管镜不能忍受，或者患者行X片或者CT检查后，不太可能通过支气管镜检查获得，或检测到新的或扩大的异常病变时，选择PTNB[12]。并且对于支气管镜不能诊断的肺周围结节或者病灶，PTNB更具有诊断意义[13]。若患者胸部考虑多处癌变，可行双部位PTNB，能更有效的提供肿瘤分期，并指导临床治疗[14]。

综上所述，对于支气管镜不能耐受而不能明确其肺部肿块性质的患者，PTNB作为首选，当然其临床情况复杂，病情变化多样，具体提临床方案还要依据患者个体情况而定。Chun-Ku Chen等人回顾了我国10年内20岁以上共19 330名PTNB患者，其并发症的发生率与医院的手术量相关，但这种手术相对安全[15]，可见PTNB技术需要丰富的临床经验、细致的操作和患者的足够配合，尽量减少其并发症的发生。