基于加速康复外科理念的重症患者围手术期营养管理

2019-02-26周飞虎

医学研究生学报 2019年11期

毛智，周飞虎

0 引言

“加速康复”理念由Henrik Kehlet 于20世纪90年代提出。2006年黎介寿院士在国内外科学界广泛推广加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念［1］。ERAS 指基于循证医学证据及多学科协作（包括外科、麻醉、营养、护理等），对围手术期临床路径进行优化，减少应激反应和并发症，缩短住院时间，加速患者康复。外科术后重症患者高龄、合并基础疾病和基础营养状态不良等均可导致并发症风险增加。其中患者的营养状态是术后康复的基础，也是ERAS的重点关注环节。机体应激时会严重影响物质和能量代谢，影响患者营养状态，进而影响术后康复。迄今为止，全球每年约200 亿例以上患者接受外科手术治疗，其中24%～65%的手术患者具有营养不良风险［2-3］。营养不良的外科患者的死亡风险、再住院风险、住院时长、住院花费等均显著增高。前瞻性队列研究数据表明，结直肠癌术后患者营养不良或伴有营养不良风险因素时，30天再住院率会增加1倍［4］。对于术后分解代谢期，早期给予营养支持具有非常重要意义。一项基于随机对照试验的Meta 分析表明，术前营养支持可使胃肠外科手术的营养不良患者的术后死亡率降低20%［5］。另一项纳入464 例患者的倾向性评分分析表明，采用ERAS 指南营养干预治疗肥胖的外科手术患者可有效改善临床结局［6］。因此，如何处理围手术期营养是ERAS 的重要部分。但目前国内外对于手术患者的营养评估筛查和干预仍然不足。美国2016年的一项调查显示，83%的美国外科医师相信目前证据支持术前营养优化可减少术后并发症；但医师真正按照ERAS 指南进行临床营养实践的比例仍较低［7］。因此，明确基于ERAS的重症患者围手术期营养管理极为重要。

1 术前营养评估与支持

术前营养不良会显著影响患者的临床结局［6］。欧洲营养学会营养风险评分（NRS 2002）是术前营养评估目前最常用的工具，并已被广泛应用于住院患者营养状况筛查［8］。当患者NRS 2002≥3分时，不良结局增加，需要进行详细的术前评估筛查。2018年，美国加速康复协会（American Society for Enhanced Recovery，ASER）和围手术期质量改进工作组（Perioperative Quality Initiative，POQI）发布了围手术期营养筛查工具（Perioperative nutrition screen，PONS）。PONS 是基于营养不良全球筛查量表的一个改良版本，主要包括体重指数（BMI）、近期体重改变、近期饮食摄入减少（询问患者近1 周饮食是否＜正常饮食的50%）以及术前清蛋白水平等条目［3］。BMI 水平过低提示体重不足（65 岁以下成年人BMI＜18.5 kg/m2），此时术后并发症风险会增加［9］。针对65岁以上老年人，PONS采用更高的BMI阈值（＜20 kg/m2）。既往研究表明，针对超过65岁以上的人群，导致全因死亡风险增加的BMI阈值为24 kg/m2。此外，当BMI值在男性＜22 kg/m2、女性＜20 kg/m2时，死亡风险会增大1倍［10］。

术前的蛋白摄入目标比能量摄入目标更加重要，故应提升蛋白摄入比例。当患者面临手术等应激状态时，需要增加蛋白摄入用于促进免疫功能恢复和创口愈合等。尽管目前外科患者最佳蛋白摄取量尚无定论，但根据指南建议，非手术应激患者至少需要蛋白1.2～2.0 g/（kg·d），手术患者术前达到＞1.2 g/（kg·d）为最佳［11］。有营养不良风险的患者，在行大型手术之前7 d 应通过口服补充营养（oral nutritional supplement，ONS），可给予高蛋白口服，2～3 次/d，每次18 g 蛋白含量。当无法口服时，可经胃管进行肠内营养至少7 d。如口服营养制剂和肠内营养都无法进行，或蛋白/能量比值＜50%，故需要给予肠外营养支持。

营养是ERAS预康复理念的重要组成部分。Gillis等［12］进行了一项系统评价和Meta分析，对结直肠手术患者进行营养预康复，比较训练对患者结局的影响。研究共纳入5 项随机对照试验和4 项队列研究，共计914例患者。结果表明，营养是预康复的重要组成部分，单独营养预康复与合并多模式预康复均可缩短术后住院时间。

2 术后营养管理

术后营养管理是外科围手术期营养管理的重要部分。美国POQI推荐：①术后排除肠道完整性受影响、肠道缺血或持续性肠梗阻的患者外，推荐给予高蛋白饮食（饮食或高蛋白ONS）及传统的清流食品（流食可不常规应用）；②术后蛋白摄入目标比能量摄入目标更加重要；③推荐采用标准的术后营养支持方案；④所有腹部大型手术患者术后推荐给予免疫营养制剂至少7 d；⑤对于营养不良的患者，若无法达到蛋白/能量比值＞50%，则推荐24 h 内早期肠内营养；⑥推荐采用胃残留量（gastricresidualvolume，GRV）作为肠内营养不耐受的标志指标，当GRV＞500 mL时，肠内营养需要暂停或者减量；⑦对于开始给予EN或PN的患者，推荐持续EN 或PN，直至患者经口能够达到蛋白/能量比值＞60%；⑧对所有大手术后患者，特别是对既往营养不良、高龄和消瘦者，推荐术后高蛋白ONS 以满足蛋白和能量需要［3］。ERAS 食道癌指南推荐食道手术术后3～6 d给予肠内营养，肠内营养途径可以采取空肠造口管、鼻空肠营养管、鼻十二指肠管等［13］。术后早期肠内营养有助与食道癌术后康复。

3 重症患者肠内营养的表单管理

约40%的重症患者存在营养不良和喂养不足［14］。肠内营养不足的原因包括医师延迟决策、低估能量需求、喂养中断、近期腹部手术、血流动力学不稳定以及胃肠道异常等［15-17］。营养治疗包括一系列干预方式和操作，临床指南也已对营养治疗进行标准化［18-20］。一些肠内喂养方案流程为肠内喂养流程进行了有益的尝试［15，21］。本研究组近年来基于一项肠内营养表单进行研究［22］。该表单内容包括血流动力学情况、胃肠功能评估（AGI 评分）、营养风险评估、营养途径、误吸风险评估、EN 途径、EN 制剂名称、EN 能量密度、EN 输注速度、EN 耐受性评估和EN 方案调整、EN 实际入量等。针对此表单进行了一项前后对照的回顾性队列分析。结果表明，EN表单的应用能够缩短休克患者ICU住院时间，并可尽早开始EN；但并不能降低28天和90天病死率、机械通气时间、住院时间等指标。或许在重症围手术期患者进行肠内营养时，采用表单进行评估、实施、反馈可以改善营养管理质量，达到快速康复的目的［22］。

4 胃管及空肠营养管肠内营养路径

ERAS方案目前建议术后尽早拔除胃管。由于胃管会引起患者刺激不适、感染风险并影响患者活动［23］。但为达到ERAS 的充足营养以及激活免疫系统、补充足够能量的目标，术后通过胃管或空肠营养管的EN 或许有助于改善患者的营养和免疫功能以及临床结局。有研究比较了1858 例患者胃癌术后早期经胃管或肠管喂养与肠外营养的免疫及临床结局。结果显示，肠内营养组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK 细胞、清蛋白、前清蛋白和并发症等指标都显著优于肠外营养组［23］。这说明对于胃癌术后，经胃管或空肠营养管的EN 可提高患者免疫功能、降低炎症反应并改善临床结局［23］。当经胃管进行EN 耐受性差时，可以空肠营养管喂养。ICU 内进行空肠营养管置入常受到条件设备限制，此时可尝试床旁行磁导航空肠营养管置入或徒手鼻空肠管置入［24］。近年来，本研究组采用听力辅助法床旁置入空肠营养管，前瞻性观察92 例患者一次通过幽门90例（97.8%），故床旁徒手置入鼻空肠营养管安全有效便捷［25］。

5 免疫营养制剂的应用

免疫营养制剂包括精氨酸、Omega-3多不饱脂肪酸及谷氨酰胺等。当身体面临应激时，具有免疫调节功能的精氨酸迅速消耗，引起免疫和感染相关并发症［26］。Karimian 等［27］2019 年报道了一项系统评价共纳入9项研究，评价应用精氨酸对结直肠肿瘤患者的作用。结果提示，精氨酸可增加诱导一氧化氮合成表达和血清中的一氧化氮浓度，进而改善结直肠肿瘤患者预后，提示摄入精氨酸可能具有机体保护作用。Zhao 等［28］纳入了16项中国患者的RCT研究表明胃肠手术术后PN 中添加Omega-3可改善术后免疫状态并减缓术后炎症反应。Omega-3 还可以减缓肝切除手术术后肝功损伤及炎症反应，提高营养状态［29］。谷氨酰胺是另一种免疫营养素，其可作为体内氮和氨基酸的主要载体，对于维持肠道屏障功能也有重要作用。然而，一些Meta分析表明谷氨酰胺肠外营养并不降低患者死亡风险，也未能改变放射性肠炎患者的严重程度和症状［30-31］。考克兰系统评价显示免疫营养制剂或许可减少头颈部肿瘤患者术后瘘道形成风险，但是不改变其他临床结局［31］。因此，一方面免疫营养制剂可能对重症患者围手术期营养快速康复起到作用，也有指南推荐使用；但另一方面仍存在一些争议有待研究。

6 ERAS指南的实践转化

ERAS指南的实践转化也较为重要。针对手术患者围手术期营养管理问题，ERAS指南可以辅助临床决策［32］。如早期口服喂养（early oral feeding，EOF）定义为结直肠术后24 h 内给予流食或固体食物。EOF 已被广泛证实安全有效。但近期研究发现，胃肠外科医师对EOF 的使用度并不理想，从而导致延迟喂养以及蛋白能量缺乏性营养不良、死亡和并发症风险增大［33］。这提示ERAS指南的临床实践转化有待提高。

将临床指南转化为临床实践需要多层面的处理，包括教育、训练、行为改变以及相关技术支持等。Williams等［7］进行了一次全美国范围针对胃肠及肿瘤外科医师对患者进行营养实践的情况的调查发现，术前营养筛查的使用率仅为38%。Rattray 等［32］的研究发现，个人信念、患者相关因素和社会影响会显著影响医务人员对术后患者的营养支持策略。另一项定性分析表明，采用以患者为中心的ERAS 治疗模式或许可有效改善营养治疗的转化效果［34］。ERAS 指南的推广转化需要从医学生阶段就进行规范化营养治疗知识拓展［35］。