负压伤口治疗结合纳米银敷料处理创伤性慢性伤口的效果比较

蒋琪霞，王建东，彭 青，董 珊，黄秀玲

0 引 言

伤口感染特别是顽固性感染是慢性伤口久治难愈的难题［1-2］。负压伤口治疗（negative pressure wound therapy，NPWT）能够降低创伤性伤口感染风险和降低手术切口感染率、改善伤口组织血供和加速伤口愈合过程而被推荐用于急诊外伤和手术植皮或皮瓣移植区，但对于已经存在感染的伤口特别是慢性感染伤口，如何使用NPWT 尚无明确建议［3-5］。2018 年世界急诊外科协会和欧洲手术感染协会联合颁布的皮肤和软组织感染处理专家共识将NPWT 推荐为处理伤口感染一种新的有效方法［6］，但也未推荐具体的使用方法。最近一项随机对照研究报告了NPWT 结合纳米银敷料（n=10）连续治疗慢性伤口感染3 周后的细菌阳性率较单独使用NPWT（n=7）降低了40%，认为NPWT联合银敷料可用于控制伤口感染［7］。但由于样本量较小，还需进一步研究证实。为此进行本研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料将2014 年7 月至2018 年12 月在东部战区总医院伤口护理中心就诊并符合纳入标准的创伤性慢性伤口患者作为研究对象，纳入标准：各种原因所致的创伤性全层伤口、持续时间1 个月以上、年龄18～75 岁，并符合国际慢性伤口感染的6条临床识别标准：①苍白水肿的伤口床；②大量渗液或渗液量增加；③脆弱的肉芽组织；④坏死腐烂组织；⑤有腐臭味；⑥新出现的伤口疼痛或原有疼痛增加［8］。排除标准：①恶性肿瘤伤口；②未经治疗的骨髓炎；③有大血管或器官暴露的伤口；④伤口有瘘管与胸腔或器官相通；⑤有焦痂存在的坏死组织；⑥患者对填充敷料或密封贴膜过敏［9］。所有合格者及其家属均被告知NPWT 治疗原理、目的和方法，并签署知情同意书后纳入。本研究获医院伦理委员会批准通过，批文号：2014GJJ-115。

1.2 方法

1.2.1 分组干预采用完全随机化方法分为对照组和干预组，各40例。在实施过程中采用分室处理管理2 组患者，即对照组在A 室处理，干预组在B 室处理。对照组实施NPWT的填充敷料采用等渗盐水纱布的标准方法［10］。干预组的填充敷料改进为同一品牌和型号的国产纳米银敷料（南京普惠旭晨，专利号ZL99111155.9）［1］。2组负压治疗仪统一采用国产智能化创伤伤口治疗仪（江苏昆山韦睿，型号Extricare2400），负压值设定为-120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸引模式均采用吸引5 min 间停2 min的间歇吸引模式，干预时间至少14 d，48～72 h 更换一次填充敷料和吸引管道［9，11］。

1.2.2 共性处理所有患者均在伤口清创、去除坏死组织后接受NPWT治疗。所有患者的基础疾病或全身慢性疾病均采用跨学科团队合作方法，每月一次定期会诊，由专科医师将其病情控制在稳定状态［12］。根据患者身高体重和肝肾功能状态及其伤口渗液量，制定个体化口入营养食谱［13-14］。采用伤口护理中心微信公众号对所有纳入患者或家属进行NPWT 相关知识教育，并解答和指导处理NPWT治疗过程中出现的问题。负压治疗结束后给予个体化标准湿性疗法，按照湿性疗法循证操作定义，根据渗液量和伤口大小、深度、选择适宜的功能性敷料，管理渗液，保持湿度平衡，促进肉芽增殖，直至伤口愈合或随访3个月终止［10，13，15］。

1.2.3 观察指标治疗0、7、14 d 采用临床通用的厘米尺测量伤口长度（与头部平行的伤口最长径）和宽度（与头部垂直的伤口最宽经）、深度（棉签法放入伤口最深处），通过NPWT储液罐中毫升数量的计量刻度可精确测量记录24 h 渗液量［13］。体积及伤口体积缩小率计算公式如下：

体积=伤口长度×伤口宽度×深度

伤口体积缩小率（%）=（治疗前体积-当前体积）÷治疗前体积×100%

采用压疮愈合计分量表，从伤口面积（长×宽）、24 h 伤口渗液量和组织类型3 项进行评估计分，总和最低为0 分，表示愈合；最高为17 分，表示伤口严重。总分下降为治疗有效，总分上升为恶化，总分无 变 化 为 无 效［14，16］。治 疗 前 和 治 疗 后14 d 采 用Levine氏技术取伤口组织分泌液即送微生物室进行普通细菌培养，检出条件致病菌为阳性，细菌阳性率公式如下：

细菌阳性率（%）=细菌阳性例数/入组例数×100%［14］

治愈率及愈合时间：以上皮覆盖、3%双氧水涂抹局部无氧化反应（阴性结果）为治愈标准，计算从入组至研究3个月结束期间的愈合时间和伤口治愈率随访3个月的治愈率（%），公式如下：

治愈率（%）=治愈例数/入组例数×100%［11］

1.2.4 质量控制所有参与人员按照培训教材统一培训NPWT“十步法”操作流程、敷料填充方法、负压治疗参数设定、治疗仪使用，NPWT治疗期间的观察指标和方法，微信平台的建立与使用方法等，由具有30 年伤口治疗经验的主任护师进行指导和质量监控，并对是否愈合的结局进行盲法评价［9］。

1.3 统计学分析采用SPSS 18.0 软件进行统计分析。对主要结局指标的分析同时采用基于意向性分析原则的全分析集（fullanalysis set，FAS）和符合方案集（per-protocolset，PPS）进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（xˉ±s）表示，2 组间比较采用独立样本t 检验。非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数表示，2 组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料给出各类别的例数和百分比，2组间比较采用χ2检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2 组基线资料比较对照组36 例（因交通和行动不便及费用问题干预2～3 d 脱落4 例）、干预组40例完成了预期的NPWT治疗和个体化标准湿性疗法的随访治疗与观察3～6个月，2组NPWT治疗时间为（18.97±7.99）d 和（16.50±4.09）d，差异无统计学意义（P＞0.05）。2 组治疗前人口学特征（年龄、性别）和伤口特征（细菌培养阳性率、持续时间、治疗前体积及其PUSH 计分）基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 2 组治疗后效果比较FAS 显示对照组、干预组NPWT治疗后14d伤口体积缩小率分别为（59.48±27.24）%、（70.95±20.73）%，差异有统计学（P＜0.05）；PPS 显示对照组、干预组伤口体积缩小率分别为（64.42±22.33）%、（70.95±20.73）%，差异有统计学（P＜0.05）。2 组患者伤口治疗后效果比较显示，与对照组比较，干预组细菌阳性率降低，伤口治愈率提高，愈合时间缩短（P＜0.05），见表2。

表1 创伤性慢性伤口患者伤口治疗前基线比较Table 1 Comparisonofthe baseline before wounds treatmentbetween two groups

表2 创伤性慢性伤口患者伤口治疗后效果比较Table 2 Comparisonofthe baseline after wounds treatmentbetween two groups

3 讨 论

3.1 慢性伤口感染是临床处理的挑战及其本研究目的2017 年一项系统评价和荟萃分析报告全球慢性伤口感染率为60%～100%，致病菌多为金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌［17］。本组治疗前按照细菌培养结果，致病菌阳性率81.25%（65/80），稍高于课题组既往研究报告的慢性伤口感染率70.3%～76.4%的结果，致病菌多为金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌，与既往研究报告一致，可能与本组伤口持续时间更久（2 个月以上为多）、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌持续感染引起多重耐药、抗生素治疗和局部抗菌治疗难以奏效有关［2，18］。最近的系统评价结果显示，单独使用抗菌敷料（包括含银敷料）仅仅能够杀灭伤口中的浮游细菌，对于生物膜庇护下的细菌难以发挥作用，因而对慢性伤口中的细菌生物膜感染难以奏效，建议要寻求多种方法联合干预［19-20］。而NPWT 虽然能通过充分引流、改善组织血管化和增殖活性、改变伤口温度和酸碱度等微环境而控制细菌生长，但一项多中心研究报告使用非抗菌敷料（泡沫敷料）作为填充敷料实施NPWT 时，细菌数量反而增加，因此，对于泡沫或纱布为填充敷料实施NPWT 的抗感染作用存有争议［4，21-23］。相关指南建议，感染伤口首先需要使用抗菌敷料局部抗感染，待感染控制后再行NPWT［6，9，24］。而我们在既往的伤口处理中发现影响伤口愈合的主要原因是全身使用抗生素和局部使用抗菌敷料均难以奏效的顽固性感染，特别是细菌生物膜感染［25］。如果将NPWT 的填充敷料改进为抗菌敷料，是否能够在充分引流、改善血管化和增殖活性同时发挥抗感染的协同作用呢？［21］为此，本研究的设计思路是在前期NPWT 治疗创伤伤口基础上进一步改良，将原来的等渗盐水纱布填充敷料改良为国产纳米银敷料［10-11］，国外一项RCT 也证实NPWT 结合纳米银敷料连续6 周能够降低细菌阳性率40%，且无银毒性［7］，但由于该研究样本量过小（试验组n=10，对照组n=17），证据不足，且主要选择的是压疮、糖尿病足溃疡和静脉溃疡等慢性伤口，对创伤伤口是否同样有效无法评价。为此，本研究选择常见的切口感染和外伤感染为研究对象，旨在探讨NPWT 结合纳米银敷料联合干预对创伤伤口感染的效果。

3.2 负压治疗结合含银敷料联合干预创伤性慢性伤口感染的结果分析FAS 和PPS 分析结果显示，干预组的体积缩小率均大于对照组，可能是纳米银抑制了细菌的生长繁殖、NPWT 改善了组织灌注和增殖活性，两者综合作用的结果。结合2 组基线体积有可比性、其他基线结果基本一致以及干预组14 d 后细菌阳性率明显低于对照组、治愈率较对照组明显提高、愈合时间明显缩短等次要结局指标分析，可以认为，NPWT结合纳米银敷料有助于控制伤口感染、促进组织增殖和伤口整体缩小，最终有助于改善治愈率和愈合时间，此结果符合国际伤口治疗的金标准，同时因为提高治愈率和缩短愈合时间能够减轻患者痛苦和节约相关治疗费用，不额外增加经济负担，也符合患者利益和需求，这也是干预组患者依从性较高，无脱落的主要原因。据此分析，NPWT 结合含银敷料联合干预创伤性慢性伤口感染具有临床应用价值。

干预组和对照组初诊细菌阳性率均≥80%，基线有可比性，与最近系统评价慢性伤口细菌阳性率60%～100%的结果接近［17］，连续干预14 d 的结果表明，干预组细菌阳性率下降了60 %（由治疗前80%降为20%），对照组下降了38.06 %（由治疗前的82.50 %降为44.44 %）。此结果与一项NPWT 结合纳米银敷料用于慢性伤口的RCT 结果基本一致［7］。分析此结果，推测可能与干预组在实施NPWT 治疗充分引流渗液和改善组织血液供应及其增殖活性同时，含银敷料持续释放银离子能够持续发挥抗菌作用，两者结合发挥了协同作用有关［1，5，7］。据此认为，改良的NPWTAg+对慢性伤口感染是一种值得研究和推广的局部治疗方法，本研究结果为局部处理伤口感染提供了新的思路和方法。未来还需要扩大样本量、延长NPWT 治疗时间进一步研究证实其协同作用的最佳作用时间。

3.3 NPWT 结合含银敷料联合干预对改善伤口愈合结局的结果分析国外多中心随机对照研究发现，NPWT 结合纳米银敷料连续治疗慢性伤口6 周时血清银离子浓度未发现达到中毒水平，认为是安全、有效的治疗方法［7］。但由于其样本量太小（n=17）、随访时间偏短（6 周），因此结果的证据等级受到限制。本研究采用NPWT结合纳米银敷料连续使用2～3 周，应用中也未发现不良事件，治疗2 周时的伤口体积缩小率明显大于对照组，临床观察发现，使用NPWTAg+组处理2 周后伤口气味明显减轻，2周后肉芽组织增殖明显、面积和深度缩小优于单纯NPWT 组，与国外多中心研究结果相似［7］。分析原因可能与NPWTAg+协同作用降低了细菌阳性率、抑制了细菌增殖活性，从而营造了一个有益于伤口愈合的微环境有关，这可能也是本研究干预组3 个月内治愈率较对照组明显提高30.83%%和最终愈合时间缩短22.50 d的一个重要原因。除了因交通、活动不便和费用问题脱落5%的患者以外，95%的患者能够按照要求每周3次到伤口护理中心接受后续的个体化标准湿性疗法及其随访观察［10］，这也是获得良好治疗效果的另一个原因。据此推测，改进的NPWT 结合含银敷料方法优化了伤口愈合的环节效果，有助于改善伤口愈合的最终结局。

3.4 值得思考的问题首先，本研究患者NPWT 期间在伤口护理中心接受每周3 次的预约治疗，此后的随访治疗每周一次到伤口护理中心治疗，2 次在家庭中完成，是门诊和家庭模式的交叉融合，交通不便和门诊费用报销有限成为无法长时间实施NPWT 治疗的一个制约因素，因此本研究每组NPWT 治疗仅2～3 周，干预组和对照组愈合时间分别为26～104 d 和30～180 d，再次说明了慢性伤口治疗的复杂性和长期性，如果延长NPWT 干预期是否能进一步改善伤口愈合的效果呢？其次，2 组患者均有带菌愈合的现象，干预组7 例（17.5%）、对照组2 例（5.56%）伤口带菌愈合，常见的细菌以金黄色葡萄球菌居多，分析原因可能与金黄色葡萄球菌容易形成细菌生物膜，而生物膜状态下的细菌难以被负压治疗物理清除，银敷料也难以渗透生物膜发挥抗菌作用有关［4，17，19-20，24-25］。研究能够有效干预细菌生物膜感染的方法或技术是未来应对创伤性伤口感染处理的新课题。