内脏脂肪面积对腹腔镜结直肠癌根治术患者预后的影响

黎 鑫，周业江

0 引 言

目前，结直肠癌是全世界第3大恶性肿瘤，并且随着经济不断发展及人民生活条件不断提高，饮食习惯和结构发生改变，其发病率逐渐增高［1］。目前最常用的有效治疗手段是手术切除，手术后5 年生存率大约在50%～70%［2］。随着人民生活水平的提高，肥胖已经成为了全球性的健康问题。肥胖可能会增加腹部手术并发症发生率，并且影响预后［3］。尽管BMI 由于其简单客观常被用作肥胖最可靠的测量指标［4］，但是不反映体内脂肪组织，尤其是腹内及内脏脂肪组织。腰围被认为是更好反映中心性肥胖（或腹型肥胖）的指标，且我国与西方国家全身性肥胖不同，我国以中心性肥胖为主［5］，但研究发现腰围无法有效区分皮下脂肪与内脏脂肪［6］。经过脐部（大致L4/L5 水平）的多层螺旋CT 可以准确测量内脏脂肪面积［7］。并且有学者研究发现内脏脂肪面积（visceral fat area，VFA）可以用来评估手术操作的难易程度，预测并发症的发生率［8］。然而，结直肠癌受VFA 影响尚有争议［9］。故VFA 对于腹腔镜结直肠癌根治术后短期及长期预后的影响值得探究。本研究旨在探究VFA 对腹腔镜结直肠癌根治术手术短期及长期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2013 年3 月至2014 年6 月西南医科大学附属医院胃肠外科行腹腔镜结直肠癌根治术的218 例患者临床资料。纳入标准：①术前病理检查为结直肠癌；②我院初治并行腹腔镜结直肠癌切除术（R0 切除）者；③术后病理检查证实为pTxNxM0期的结直肠癌患者；④随访满5 年或随访期间因本病死亡；⑤病例临床及病理资料完整。排除标准：①出血、梗阻、穿孔行急诊手术治疗者；②无我院术前CT 影像结果患者；③合并有其他疾病，影响生存的患者；④结直肠癌术后复发者；⑤术前接受新辅助放化疗者；⑥以NRS2002 作为营养风险筛查工具，评分≥3 分存在营养风险的患者。

1.2 方法

1.2.1 手术及病理手术方式为腹腔镜结直肠癌根治术。手术时间计算起止为皮肤切开至腹腔关闭。术中出血量根据负压吸引瓶引流量及纱布情况计算。标本离体后送至病理科。病理结果根据AJCC/UICC发布的第八版恶性肿瘤TNM分期进行分期。

1.2.2 VFA 测量及分组调取患者术前行腹部CT扫描图像，取脐部（大致为L3-L5 水平）作为观察区域。脂肪定义为-250--50 Hu 的CT 值，利用图像分析软件Image J 标出并测定内脏区域轮廓内特定CT值的面积作为VFA［10］。根据参照文献［11］，将患者分为VFA 组（VFA＜100 cm2，n=112）和对照组（VFA≥100 cm2，n=106）。

1.2.3 观察指标收集2 组基本临床资料，包括性别、年龄、肿瘤部位、美国麻醉师协会分级（American Society of Anesthesiologists Score，ASA）、肿瘤大小、病理类型、分化程度、TNM 分期、手术时间、淋巴结清扫数目、术后并发症等。术后并发症定义为术后30 d 以内出现吻合口漏、出血、切口感染、谵妄等症状，根据Clavien-Dindo 分级［12］评价并发症严重程度，Ⅰ级及Ⅱ级为轻微并发症，Ⅲ级及Ⅳ级定义为严重并发症。随访方式为电话随访及门诊复诊，随访内容为总生存期（overall survival，OS）及无病生存期（disease free survival，DFS），随访开始时间2013年3月，截止时间为2018年12月。

1.3 统计学分析采用SPSS 17.0 统计软件进行分析。计量资料采用均数和标准差（xˉ±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料用百分数表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic 回归法对术后短期预后情况进行单因素分析，将单因素分析存在差异的变量进行多因素分析。采用Kaplan-Meier 法计算生存率和绘制生存曲线，组间比较分析采用Logrank 法。采用Cox 比例风险模型进行单因素分析预后的影响因素。以P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 VFA 与患者临床资料的相关性所有患者平均年龄（66.48±10.16）岁，中位随访时间为59 个月。VFA 与淋巴结清扫数目、淋巴结清扫≥12 枚、30 d 内并发症发生例数等具有相关性（P＜0.05）。见表1。

2.2 VFA 与术后30 d 内并发症的关系VFA 组并发症发生率小于对照组（13.2%vs 27.7%，P=0.008）。VFA 组轻微并发症发生率较对照组低（9.4% vs 19.6%，P=0.033），术后住院时间短（P=0.015）。VFA、TNM 分期、出血量是术后30 d 内并发症的危险因素（P＜0.05）。见表2。

2.3 VFA 与术后生存期的关系VFA组患者术后1年、3年、5年的总生存率（98.1%、87.7%、70.8%）明显大于对照组（93.8%、67.9%、58.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。VFA组患者术后1年、3年、5年的无病生存率（98.1%、84.0%、70.8%）明显大于对照组（92.0%、67.9%、58.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。Kaplan-Meier 曲 线 结 果 显 示，VFA 组OS 为58.91［95%CI（55.93～61.89）］个月，对照组为51.61［95%CI（47.74～55.48）］个月，差异有统计学意义（P=0.023）。VFA 组DFS 为57.82［95%CI（54.79，60.86）］个 月，对 照 组 为50.60［95%CI（46.57，54.63）］个月，差异有统计学意义（P＜0.05）。总生存期、无病生存期与ASA 分级、分化程度、TNM 分期、VFA 有关（P＜0.05）。见表3，图1。

表1 VFA与患者临床资料的相关性Table 1 Association between VFA and clinical data of patient

表2 结直肠癌术后30 d内并发症的单因素与多因素Logistic回归分析Table 2 Univariate and multivariate logistic regression analysis of complications within 30 days after operation for CRC

表3 结直肠癌术后OS与DFS的单因素与多因素COX回归分析Table 3 Univariate and multivariate Coxregression analysis of disease-free survival and overallsurvival after CRC surgery

图1 VFA 评估总生存期和无病生存期的Kaplan-Meier曲线Figure 1 Evaluation of Kaplan-Meier curves of OS and DFS by VFA

3 讨 论

腹腔镜结直肠癌根治术因为其具有创伤小、疼痛轻、快速康复等优点，已经被作为结直肠癌治疗主要术式在临床上进行推广［13］。Yang 等［16］发现内脏肥胖会使腹腔镜结直肠癌根治术的手术难度以及术后并发症的发生率增加。但是有学者并不认同这样的结论，认为对于结直肠癌患者来说，内脏肥胖对于并发症及术后回恢复并无影响［9］。高BMI是影响胃癌根治术后预后的因素之一［17］，但是鉴于BMI 不能准确反映内脏脂肪的总体积及分布［18］，而VFA用来作为评估内脏脂肪含量更加客观准确［19］。

故本研究通过测量脐水平面VFA，发现VFA-S组较VFA-L 组30d 内的并发症更少、住院时间更短（P＜0.05），证实大多数文献报道的内脏脂肪越少，并发症越少，短期预后越好的结论。通过对术后30 d内并发症进行单因素及多因素分析也证实了VFA为腹腔镜结直肠癌根治术术后短期并发症的危险因素，VFA 越大，发生术后短期并发症的的风险越高。

关于VFA 对腹腔镜结直肠癌根治术远期预后的影响，国内有关报道较少，国外仍存在争议。有研究发现VFA 是预测结直肠癌术后无病生存期的重要因素［20］，并且也是缩短接受辅助化疗结直肠癌术后病人总生存期的危险因素［21］。与之相反，另有报道称VFA 值越大具有越长的总生存期［22］，并且有Meta 分析得出结论发现没有足够的证据可以证明腹内肥胖与生存期有紧密的联系［23］。本研究发现，通过生存曲线可以看出VFA 大组较VFA 小组具有更长的总生存期及无病生存期，3年及5年总生存率及无病生存率更高（P＜0.05）。Cox 回归分析也提示VFA 是患者总生存期及无病生存期的危险因素，可以作为腹腔镜结直肠癌术后长期预后的评估指标。其机制可能因为VFA 值较大患者常合并有代谢综合征、心脑血管、呼吸系统疾病，伴有重要器官功能障碍，影响患者长期预后；此外，因为VFA 值较大患者脂肪堆积，使淋巴结埋藏更深，增加淋巴结清扫难度，两组患者淋巴结清扫枚数及大于12枚淋巴结例数存在差异（P＜0.05），而美国国立综合癌症网络指南指出少于12 枚淋巴结增加了肿瘤复发的风险［24］。

综上所述，VFA 值对于腹腔镜结直肠癌根治术后短期及长期预后均有影响，VFA 值越高提示患者术后发生并发症的可能性越大且预后差。VFA 可以用作腹腔镜结直肠癌患者术后预后的评估，具有广泛应用的临床价值。此外，是否能够通过减少腹内脂肪含量，来减少术后并发症的发生及延迟术后患者生存期，值得进一步探索。