多学科诊治重症急性胰腺炎合并四肢肌无力

李孝尧，高 堃，吴敬医，杨 琦，童智慧，李维勤

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种病情凶险、并发症复杂、病死率高，需要多学科处理的消化系统疾病。SAP常合并的全身并发症包括多器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syn⁃drome，MODS）、脓毒症、腹腔出血、消化道瘘、门静脉血栓等，引起肌肉系统障碍病案较少，且原因不明。现介绍一例我院重症医学中心收治的SAP合并严重肌无力病例，系统阐述引起肌无力的可能病因与病理机制，以期为此类疾病的及时诊治提供参考。

1 病例介绍

患者，女性，46岁，2017年2月1日突发上腹部疼痛，就诊于当地医院，血淀粉酶837 U/L，CT提示：胰腺坏死，伴胰周及腹腔广泛渗出，诊断为“急性胰腺炎”，给予常规保守治疗后患者腹痛症状未缓解，于2月3日转入当地上级医院。查体记录：腹部体征符合胰腺炎表现，四肢肌力正常、感觉正常，无麻木。经急性期常规处理后，患者于2月8、9日突然出现肌痛、四肢肌力下降，并迅速进展至I～II级；且检验提示高钠血症（血钠184 mmol/L），遂转入ICU行血液净化治疗。2月10日检验结果示肌红蛋白3136.5 ng/mL（正常范围：0～70 ng/mL），肌酸激酶同工酶25.9 ng/mL（正常范围：0.3～4 ng/mL）。2月13日复测肌红蛋白＞4000 ng/mL、肌酸激酶同工酶19.2 ng/mL，期间伴血红蛋白逐渐下降（119→91g/L）。2月16日各项指标明显恶化：血红蛋白73 g/L、肌红蛋白＞4000 ng/mL、肌酸激酶同工酶63.4 ng/mL、尿素氮31.84mmol/L、肌酐283.4µmol/L。为进一步明确诊断及治疗，于当天转至我院。患者既往糖尿病病史5年，服用过格列吡嗪及瑞格列奈，血糖控制情况不详。否认慢性肾病、传染病、外伤、手术、输血、食物药物过敏史等。

1.1 体格检查患者入院时身高160 cm，体重61 kg，体温 38.1℃，心律122 次/min，呼吸35次/min，血压 122/65 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。患者神志清楚，精神萎靡，锁骨下静脉导管留置1周，呼吸急促，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨，压痛、反跳痛不明显，肠鸣音存在但较弱，1次/min。双下肢未及水肿。四肢活动差，肌力I-II级，肌张力偏低，痛、温、触觉存在，双侧腱反射未引出，双侧病理征阴性。

1.2 辅助检查患者入院时表现为贫血。2月17日检查：血红蛋白69 g/L；尿常规异常：pH 6.0，比重1.015，尿红细胞（3+），尿白细胞（3+），尿蛋白（2+），尿酮体（-）；肾功能受损：尿素氮25 mmol/L，Cr 207.76µmol/L；肌红蛋白547 ng/mL，肌酸激酶＞8000 ng/mL异常升高；电解质紊乱：钠144 mmol/L，氯106 mmol/L，钾5.1 mmol/L，钙1.7 mmol/L；炎症指标增高：C反应蛋白56.1 mg/L，降钙素原20.54µg/L，白介素（IL）-6 69.74 ng/L。为排除格林巴利综合症行脑脊液检查：未见“蛋白-细胞分离”现象。为排除自身免疫性疾病行自身免疫抗体检查：抗核抗体，dsDNA，心磷脂抗体，抗中性粒细胞细胞质抗体（anti⁃neutro⁃phil cytoplasmic antibodies，ANCA）等相关免疫指标全部阴性。为明确肌力减退原因行肌电图检查和肌肉活检，肌电图考虑：肌源性损伤为主，伴神经源性受损。肌肉活检结果提示，肌束内多量肌纤维示变性、坏死、再生及炎细胞浸润。肌肉活检病理诊断意见：炎性肌肉病，组织学倾向皮肌炎。

1.3 临床诊断重症急性胰腺炎、胰腺坏死组织积聚、MODS（急性肺损伤、急性肾损伤、急性肝损伤）、水电解质紊乱（高钾血症）、低蛋白血症、中度贫血、高脂血症、2型糖尿病、四肢肌力减退待查

1.4 治疗过程患者于2月27日明确胰腺坏死组织感染，经历穿刺置管引流、双套管持续冲洗、内镜下坏死组织清除术等阶梯式引流措施，感染基本控制。针对全身并发症，给予多次输注红细胞悬液纠正贫血；给予气管切开呼吸机辅助呼吸，并逐步过渡间断脱机；入院后持续行血液滤过治疗，肌酐维持在正常范围，但尿量一直未恢复。针对肌无力，在3月8日肌肉活检病理报告后曾给予人丙种球蛋白0.5 g/kg短暂冲击治疗。经过多学科讨论，本中心倾向于该患者肌无力的原因为横纹肌溶解综合征，在积极治疗胰腺炎的同时，给予积极的肾替代治疗，优化液体管理，保护肾功能，同时制定运动处方，加强四肢康复锻炼。经过综合治疗及护理后，患者肌力有所改善，双上肢肌力Ⅳ级，双下肢约Ⅱ级，颈部肌力好转，可稍抬头，痛、温、触觉正常。3月27日复查肌红蛋白243 ng/mL，肌酸激酶同工酶15.5 ng/mL，于5月14日转回当地医院继续肾功能管理及康复锻炼。

2 病例讨论

重症医学科吴敬医副主任医师：本例患者中年女性，在胰腺炎发病7 d后出现肌痛、四肢肌力快速下降，伴肌红蛋白、肌酸激酶同工酶上升。在当地医院治疗过程中，曾考虑是否合并格林-巴利综合征。格林-巴利综合征又称急性多发性神经根炎，一般认为是迟发性过敏性自身免疫疾病［1］。脑脊液检查显示特征性的“蛋白-细胞分离现象”［2］。治疗方面早期可联合激素应用大剂量丙种球蛋白，血浆置换与神经营养药物也被认为有效。而本例患者为中年女性，没有明显诱发因素，四肢呈非对称性运动障碍，且我院予以腰穿行脑脊液检查见脑脊液无色、清亮，未见“蛋白-细胞分离”现象，故排除诊断格林-巴利综合征，并考虑行肌肉活检明确诊断。

患者于3月2日行肌肉活检，病理诊断考虑炎性肌肉病，组织学倾向皮肌炎。炎性肌病分为多发性肌炎和皮肌炎［3］。皮肌炎首发症状常为眶周或其他部位的皮肤病变，儿童5～14岁和成人45～60岁各呈现一个发病高峰。该病与免疫相关，以肢体近端肌群无力为特征，常呈对称性。肌无力可突然发生，并持续进展数周、数月以上［4］。炎症性肌病可能累及关节、消化道、心脏等器官，少部分患者会出现肾病变，极少数暴发性起病者可出现肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭。诊断方面，血清肌酶为诊断本病的重要血清学指标之一，多数肌炎患者血清肌红蛋白增高且与病情呈平行关系，有时先于肌酸激酶增高。自身抗体阳性对诊断也非常重要。本例患者病史有相符之处，如发病年龄、肌无力表现等，但相关免疫抗体检查均未见阳性结果。

风湿免疫科孙凌云主任医师：本例患者不考虑炎性肌病。首先多发性肌炎与皮肌炎属自身免疫性疾病，多以对称性四肢近端肌无力，病程上一般为慢性或亚急性发病。本例患者为急性起病，发病特征不符。其次，炎症性肌病患者多数有眶周皮疹或其他部位皮疹，本例患者未见。第三，辅助检查方面，皮肌炎患者常有肌酸激酶、肌红蛋白、自身免疫抗体等指标的异常，但一般肌酸激酶、肌红蛋白≤5000 ng/mL，且波动不大。本例患者2月17日肌酸激酶＞8000 ng/mL，2月22日又迅速降低至21 ng/mL，抗核抗体、dsDNA、心磷脂抗体、ANCA等相关免疫指标全部正常，不符合炎性肌病患者特点。第四，本例患者于3月2日取左侧肱二头肌送样行肌肉活检，虽然病理诊断为炎症性肌病，组织学倾向于皮肌炎，但病理报告特别注明本例肌纤维破坏程度重，部分区呈急性横纹肌溶解改变，病因需结合临床。综上，应当考虑横纹肌溶解综合征。

横纹肌溶解综合征是指一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤，多伴有急性肾功能衰竭及代谢紊乱［5］。横纹肌溶解综合征病因复杂，临床可见肌肉疼痛、压痛、肿胀及无力等肌肉受累的情况，尿外观呈茶色或红葡萄酒色尿。因本病大约30%会出现急性肾衰竭。诊断方面，有典型病史（包括可疑病因、肌肉表现及尿色改变），尿常规有“血”，但镜检无红细胞或少量红细胞，血清肌酶高于正常值5倍，通常肌酸激酶＞10 000 U/L，乳酸脱氢酶等也升高，但无明显心脏疾病或同功酶也升高，常提示为骨骼肌来源。此类患者应该高度怀疑横纹肌溶解症［6］。对于横纹肌溶解综合征的患者，首先是去除横纹肌溶解的诱因，其次是对于横纹肌溶解本身的治疗，包括纠正水电解质紊乱，保持内环境稳定等，尤其是针对多发的急性肾功能衰竭，需要注意保护肾功能，监测出入量，可以通过容量复苏、碱化尿液、血液净化预防急性肾小管坏死，帮助肾功能恢复，降低临床病死率［7］。

神经内科杨昉副主任医师：本例患者出现肌源性损害、神经源性损害，也应与其他神经肌肉疾病鉴别诊断。首先，与系统性疾病相关的神经肌肉疾病包括糖尿病、危重病性多发神经肌肉病、尿毒症、肿瘤等。尽管患者存在糖尿病史，但是糖尿病周围神经病患者以感觉神经损害为主，有麻木感，慢性病程，所以糖尿病性周围神经病可能性不大。第二，与药物有关的神经肌肉疾病，易被忽视，抗感染药物、化疗药物、抗心律失常药物可能导致药物引起的坏死性肌病和急性肌坏死［8］。回顾该患者用药史予以排除。第三，危重病相关的神经肌肉病包括危重症性多发神经病、危重症性肌病、轴索性运动神经病、重症监护的急性坏死性肌病、恶病质性肌病等易被忽视［9］。本例患者危重症性肌病、重症监护的急性坏死性肌病也有可能。第四，患者出现过低磷、低钙、高钾的情况。电解质导致的神经肌肉疾病，在病变晚期可有肌纤维变性［10］。对于本例患者，尽管肌肉活检给出炎症性肌病结论，但是病理报告并未结合患者实际情况。故应充分考虑到肌病、周围神经病、重症肌无力、周期性麻痹、急性脊髓炎和脑干病变，以及药物、电解质或系统性疾病等因素，再明确诊断为横纹肌溶解综合征。

普通外科李维勤主任医师：综合本例患者的肌酶与血红蛋白变化以及各项检查，应当考虑诊断为横纹肌溶解综合征。SAP导致横纹肌溶解的病理生理机制尚不明确，可能与急性期分布性休克、组织低灌注、严重电解质紊乱，以及炎症因子风暴的毒性作用相关。当患者出现肌力减退等症状应对ICU获得性衰弱（intensive care unit-acquired weakness，ICUAW）有所了解。ICUAW目前是一个较为宽泛的概念，可以分为危重病多神经病（critical illness polyneuropathy，CIP）、危重病肌病（critical illness my⁃opathy，CIM）以及PICS综合征几大类，具体疾病包括肌病、运动神经元病、多发性脱髓鞘神经病变、多发性轴突脱髓鞘神经病变、神经肌肉接头病变［11］。当前主要的诊断方法仍为临床表型及电生理检查，2009年Crit Care Med对ICUAW提出以下诊断标准。①急性重症后广泛性衰弱；②衰弱表现为弥漫、对称、迟缓，常不累及颅神经；③2次评估：MRC肌力评分总分＜48分，或平均MRC＜4分；④呼吸机依耐；⑤除了危重症外无其他合理原因解释［12］。该患者的肌力降低以急性起病为表现，考虑病因为横纹肌溶解综合征，但随着病程的延长，合并ICUAW的风险很高。目前对于ICUAW的发生发展过程仍未充分认识，如何排除疼痛、镇静、颅脑损伤、精神障碍等因素的影响正确进行肌力评估，如何明确活检的适应症，以及如何正确进行治疗都是下一步研究的方向与难点。重症医学科医师应当更加关注ICU患者的远期预后，注重疾病全程的管理，纠正因为长期ICU住院导致的机能紊乱、心理失衡等并发症，努力提高ICU后存活率。