母兔腹腔镜辅助微创卵巢子宫切除术

曹洁 戴超英 朱鹭迪 胡崇伟＊ 福建农林大学动物科学学院 福州 350002

腹腔镜作为一项简单安全、相对非侵袭性的外科微创化临床新技术，在临床手术中具有视野清晰、创口小、组织粘连少和出血量少的优点[1]。现已广泛运用至人类医学中，腹腔镜在国外的动物临床疾病诊疗中的运用已相当普遍，目前在国内兽医领域也开始逐渐得到应用推广。内窥镜是一种带有微型摄像头的器械，腹腔镜手术就是利用腹腔内窥镜及其相关器械进行的手术，在腹部不同部位做数个小切口（5～10 mm），通过这些小切口插入摄像镜头和各种特殊的手术器械，摄像头通过纤维传导线缆将腹腔内影像投屏至显示屏中，外科医生可通过观察显示屏中的图像操作相关器械在体外微创化完成手术。

1 试验材料

1.1 试验动物 6只，6月龄的健康试验兔，体重2±0.2 kg，试验前一周置于环境安静的笼内饲养，自由采食、饮水。

1.2 材料

1.2.1 手术器械 动物麻醉机（美国Matrx）、心电监护仪（RWD RM400）、腹腔镜及基本器械（上海世音）、电凝刀（BEILIN DG-D-300B-2）、兔专用气管导管（V-gel RABBIT R3）等。

1.2.2 药品 右美托咪定（美国辉瑞动物保健公司）、恩诺沙星、胃复安、阿替美唑（美国辉瑞动物保健公司）、异氟烷（深圳瑞沃德生命科技有限公司）等。

2 试验方法

2.1 术前准备 试验母兔体质量为2±0.2 kg，精神食欲良好，体况评分BCS5（评分标准参照Nestle Purina Pet Care Center 1-9级）。术前自由进食及饮水，为防止母兔在术中出现呼吸心脏骤停，提前准备心肺复苏急救药物如硫酸阿托品、多巴酚丁胺。术前15 min皮下注射恩诺沙星（10 mg/kg）和胃复安（10 mg/kg），并肌肉注射0.05 mL右美托咪定进行镇静以在试验动物较稳定状态下，于前壁头静脉埋留置针建立静脉通路，减少应激。给予右美托咪定（200 μg/kg/iv）诱导麻醉，使用V-gel R3型号气管导管快速插管，连接呼吸麻醉机，给予1%～3%异氟烷和纯氧混合吸入麻醉维持。取仰卧位将母兔置于手术台，连接动物用心电监护仪监测试验动物心率、SpO2、体温及ETCO2各项生理指标，同时给予0.9%氯化钠10 mL/kg/h术中支持输液，腹部备皮，常规消毒铺无菌创巾。

2.2 手术方法 取腹中部脐以上1～2 cm处进行切口①（长度大约5 mm），切开皮肤、钝性分离皮下组织、显露腹白线，由第一助手提起腹白线做切口①（长度大约5 mm），主刀医生将套管通过切口①插入腹腔内，并将套管通过软管连接气腹仪，启动气腹仪向腹腔内注入CO2（设定值为8 mmHg，流量为10 L/min）。试验母兔腹腔膨大，并具有适合空间进行腹腔内窥镜子宫卵巢摘除手术操作，将连接冷光源、摄像头的硬镜插入套管中，此时可在屏幕中清晰获得腹腔内影像。在腹腔镜获得影像引导下在腹中部脐下2～3 cm处取切口②（长度大约5 mm）并插入套管，在腹中部脐下6～7 cm处取切口③（长度大约5 mm）并插入套管。三处套管可根据手术需要接入硬镜、电凝刀和抓钳等器械。

手术由第一助手操作腹腔内窥镜镜头提供腹腔内视野，手术主刀医生通过内窥镜摄像头传导至显示屏的影像引导找到子宫角及卵巢，用无损伤抓钳抓取子宫角（见图1a），使用电凝刀分别电凝分离双侧卵巢血管及悬吊韧带（见图1b）。手术过程要求轻柔谨慎，随时观察是否出现误伤腹腔内其他组织导致的出血情况。完成双侧电凝结扎后，从尾侧切口插入无损伤抓钳抓取一侧子宫角牵引至切口并撤去套管，并通过无损伤抓钳将一侧子宫角及卵巢从腹腔内取出，顺着子宫体将另一侧子宫角及卵巢拉出体外，在体外结扎子宫体后摘除卵巢及子宫。检查腹腔内无出血后，关闭气腹机，同时撤去套管等器械并挤出腹腔内剩余CO2。最后将三个微创切口使用可吸收缝合线缝合腹膜，使用生物黏胶闭合皮肤，碘伏消毒创口皮肤（见图1c）。

3 试验结果

6例手术从诱导麻醉到手术创口缝合结束，平均用时30 min。关闭异氟烷吸入麻醉后，静脉注射阿替美唑（100μg/kg），平均5 min后动物恢复自主意识。手术过程中心率、SpO2、体温及ETCO2的数据见表1，其中体温下降怀疑是受全身麻醉药异氟烷的影响[1]，手术过程中监测仪反映的总体生理数据较平稳，未出现较大的异常波动。

术后动物恢复正常，术后3 d给予恩诺沙星10 mg/kg/q24h预防感染，3 d后切口愈合良好。

4 讨 论

1）兔类是目前日益兴起的异宠宠物之一，母兔由于未绝育而易发、高发生殖系统疾病，例如子宫蓄脓、子宫内膜炎、子宫良性肿瘤和子宫腺癌。参考犬猫各项研究报告，作为此类疾病现阶段有效的预防控制手段[2-3]，母兔子宫卵巢摘除手术临床诊疗病例量和宠物主人的诉求量也日益剧增。本次母兔子宫卵巢摘除手术使用了腹腔内窥镜的方法进行操作，手术过程较为顺利，出血量相较传统常规母兔子宫卵巢摘除手术比更少；手术创口微创化；术后护理及创口恢复愈合也更顺利。

图1 腹腔镜内窥影像及手术操作

表1 手术中各时段监测指标

2）在最近的研究报告中，小动物临床使用内窥镜技术的案例报告也在增多，部分腹腔内窥镜手术报告中提出的气腹操作是使用穿刺针直接插入腹腔内连接气腹仪[4]。而本次试验中采取连接气腹仪形成气腹的方法，是先使用常规手术刀切开一个微创小口后，再将套管直接放入[5]。前者操作的优点为保证腹腔内真空环境，创口更小；后者的优点为避免穿刺时针头划伤腹腔内组织器官。直接穿刺的方法可能会有针尖损伤腹腔内脏器的风险；或无法判断是否穿刺到腹腔内，从而在连接气腹仪充气后可能导致皮下气肿。而本次试验采取后者的方法，则要求主刀医生熟练掌握外科手术技术，仅切开5 mm左右的微创口；或者在创口过大时采用荷包缝合来进行密闭补救，维持腹腔内封闭不漏气的真空环境，若出现开口过大无法密闭的情况时，只能放弃腹腔内窥镜的手术操作转为常规手术。两者各有优缺点，在临床中采取何种置入套管的方法，可根据主刀医生自身情况进行选择，期待将来这项操作会得到更好的完善和研发危险性更低的操作方式。

3）为术者提供一个良好手术视野的气腹，是实行腹腔内窥镜手术的必要前提。而向腹腔内充入一定压力的气体，自然也会对手术动物心肺及腹内脏器产生机械性压迫，从而导致腹内压的升高和呼吸、循环等各个系统的变化。CO2作为不易燃气体且在血液及组织中溶解度高，是目前临床最为广泛使用的充气介质[6]。目前有同类型研究报告提出CO2设定值为11～14 mmHg[7]，而本次母兔子宫卵巢摘除手术中CO2的设定值为8 mmHg。手术进展顺利且所反映出的各项术中生理指标数据未发现明显的异常数值，但由于试验数量仅为一例，未进行量化研究，存在偏倚，有待进一步研究讨论。