疏肝健脾法联合中药电离子透入对青年干眼患者视功能、泪液分泌和泪液中IL-1β、TNF-α表达的影响△

姚贤凤 王利民 陈梅

干眼又称角结膜干燥症，是指各种因素造成泪液质、量或流动学异常，而导致泪膜稳定性下降而出现一系列眼部疾病的总称；患者常见的症状包括眼部干涩、异物感、痒感、烧灼感、畏光及对外界事物敏感等，对于病情严重患者可引起眼部充血、角膜干燥，甚至角膜穿孔等，对患者的工作及生活造成严重影响[1-2]。目前临床上主要使用免疫抑制、人工泪液及抗炎等对症支持治疗为主，但是该治疗只是缓解患者的症状，并不能真正治好患者疾病的根本，且疗效不佳[3]。近年来，随着生活及工作方式的改变，电脑、手机等电子产品的普及，社会家庭压力大，干眼患者越来越年轻化。中医学认为干眼属于“神水将枯”、“白涩症”等范畴，认为肝开窍于目，肝之液为泪，而肾主津液，脾运输津液至目，肝肾阴虚者，导致泪液分泌过少而诱发干眼的发生，多采用疏肝解郁、滋肾养肝、清热明目的方法来消除病理症状[4]。目前对于这一特定人群还没有针对性治疗，局部应用人工泪液替代物是治疗干眼最主要的方法。本文研究疏肝健脾法联合中药电离子透入对青年肝郁脾虚型干眼患者视功能、泪液分泌和泪液中白细胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)表达的影响，进而丰富干眼的治疗手段。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年7月至2018年2月本院收治的100例(200眼)肝郁脾虚型干眼患者为研究对象，按照随机数字表法将患者分为对照组与研究组，每组50例(100眼)。对照组男17例、女33例；年龄20～39(30.52±7.65)岁；病程 8～20(15.54±3.44)个月；病情程度：轻度27例、中度23例。研究组中男18例、女32例；年龄18～38(30.56±7.24)岁；病程10～20(15.82±2.82)a；病情程度：轻度26例、中度24例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准参照中华医学会眼科学分会角膜病学组制定的2013年版《干眼临床诊疗专家共识》[5]中的干眼的诊断标准：(1)有干涩感、疲劳感、异物感、烧灼感、眼胀感及视力波动等主观感受；(2)泪液分泌试验(S Ⅰ T)≤5 mm/5 min；(3)角膜荧光素染色(FL)呈阳性表达；(4)泪膜破裂时间(BUT)≤5 s。符合(1)+(2)或(1)+(3)+(4)可诊断为干眼。

1.2.2中医诊断标准参照《中医眼科学》[6]中对干眼肝郁脾虚型的诊断标准：(1)主证：视久疲劳、白睛微赤、干涩不适、乏力、头晕目眩、畏光；(2)次证：四肢酸胀、口干、头晕耳鸣、失眠多梦；(3)舌脉：舌红，舌苔薄，脉细。以上符合三项主证+两项次证及符合舌脉即可诊断干眼。

1.3纳入标准(1)所有患者均符合干眼的中西医诊断标准；(2)所有患者均符合肝郁脾虚型表现；(3)年龄18～39岁；(4)患者以及家属知晓本研究治疗方案，并签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.4排除标准(1)合并肾、肝、心、脑等系统疾病者；(2)合并免疫系统、血液系统及内分泌系统等严重疾病者；(3)过敏体质者；(4)近期进行该病相关治疗者；(5)有精神疾病及依从性差者；(6)有干燥综合征等自身免疫疾病者；(7)有眼部其他疾病者，如角膜炎、青光眼等；(8)临床资料不完整者。

1.5治疗方法

1.5.1对照组采用逍遥散联合玻璃酸钠滴眼液滴眼治疗。逍遥散(柴胡12 g、当归15 g、白芍12 g、白术12 g、茯苓15 g、生地黄15 g、青葙子15 g、密蒙花12 g、薄荷9 g、生姜6 g)以上10味中药颗粒，以 400～500 mL开水冲泡，搅匀，分早晚2次饭后温服，每天1次。玻璃酸钠滴眼液滴眼(5 mL：5 mg)治疗，每天上午8点开始滴眼，每次1滴，每4 h滴眼1次，每天4次。持续治疗1个月。

1.5.2研究组采用逍遥散联合中药(决明子)电离子透入治疗。逍遥散的用法、用量同对照组。采用中药(决明子)电离子透入治疗：(1)仪器：DY多功能眼病治疗仪；(2)导入方法：采用眼手导入法，采用决明子10 g加水100 mL煮沸稀释，用纱布过滤后放入无菌瓶中备用，根据患者的承受电流强度进行调整，通常电流为0.2～0.4 mA，电压10～20 V，电离子导入时间为10 min，脉冲时间为5 min，在治疗过程中根据患者的承受程度调节温度。(3)操作方法：患者取仰卧位，将4 cm×5 cm的纱布用备好的中药水浸湿后，覆盖双眼，将直流电导入电极(+)放置纱布上，另一极(-)用生理盐水浸湿放置右手臂内侧，调整患者舒适状态，开始治疗。每天1次，每次10～15 min。持续治疗1个月。

1.6观察指标治疗结束后比较两组临床疗效。两组治疗前后视功能比较：采用视功能相关生存质量量表-25(NEI-VFQ-25)评分标准[7]，内容包括整体健康状况、眼痛、周边视力、社会角色限制、总体视力、色觉、精神健康状况等12个维度，其中共有25个条目，均采用6级评分法评分，得分越高说明患者的生存质量越高。两组治疗前后泪液分泌情况[5]比较：(1)S Ⅰ T：结膜囊内滴10 g·L-1丁卡因1次，5 min后吸出结膜囊残存液体后，将5 mm×35 mm泪液检测试纸一端沿标记处反折5 mm，轻轻夹在下睑中外1/3处结膜囊内，另一端垂挂在下睑外侧，5 min时取下滤纸条，观察滤纸条浸湿长度，读取数据。(2)角膜荧光素染色评分：裂隙灯钴蓝光下观察角膜上皮着染情况。即轻度、中度和重度，轻度为角膜睑裂区或角膜下方有散在点状染色，重度角膜大范围点状染色，中度介于两者之间。根据染色的无、轻、中、重分别记为0分、1分、2分、3分。将角膜分为4个象限，每个象限0～3分，共0～12分。(3)BUT：荧光素钠角膜染色后，嘱患者眨眼，再注视前方，裂隙灯下用钴蓝色滤光片观察，自最后1次瞬目后睁眼至角膜出现第1个黑斑泪膜缺损为止，计算BUT。两组治疗前后泪液中IL-1β、TNF-α水平比较：所有患者于治疗前和治疗1个月后清晨时间收集每例患者泪液约15 μL，放入-80 ℃低温箱中保存；均采用酶联免疫吸附试剂盒(购自上海基免实业有限公司)测定泪液中IL-1β、TNF-α水平，严格按说明书操作。观察并比较两组不良反应发生情况，如头晕、便秘等。

1.7疗效评定标准疗效评定标准参考文献[8]。(1)痊愈：治疗1个月后，疗效指数>90%，客观指标均在正常范围内；(2)显效：治疗1个月后，疗效指数70%～90%，客观指标1项以上较治疗前改善；(3)有效：治疗1个月后，疗效指数30%～69%，客观指标1项以上较治疗前改善；(4)无效：治疗1个月后，疗效指数<30%，客观指标无改善或加重。根据尼莫地平法计算疗效指数：疗效指数=(治疗前主观症状总积分-治疗后主观症状总积分)/治疗前主观症状总积分×100%，总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

2.1两组临床疗效比较研究组治疗后治愈10例、显效15例、有效20例、无效5例，对照组治疗后治愈3例、显效11例、有效23例、无效13例，研究组总有效率显著高于对照组(90.00%、74.00%)，差异有统计学意义(χ2=4.336，P=0.037)。

2.2两组治疗前后视功能比较治疗前研究组视功能评分[(67.92±9.12)分]与对照组[(68.23±8.26)分]比较，差异无统计学意义(t=0.178，P=0.859)；两组治疗后视功能评分均高于治疗前，且研究组治疗后视功能评分[(84.56±7.23)分]高于对照组[(78.36±7.24)分]，差异有统计学意义(t=4.285，P<0.001)。

2.3两组治疗前后泪液分泌情况比较两组治疗前FL评分及S Ⅰ T、BUT比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)。两组治疗后FL评分低于治疗前，S Ⅰ T、BUT水平高于治疗前，且研究组治疗后FL评分低于对照组，S Ⅰ T、BUT水平高于对照组(均为P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后泪液分泌情况比较

注：与对照组比较，*P<0.05；与治疗前比较，#P<0.05

2.4两组治疗前后泪液中IL-1β、TNF-α表达比较两组治疗前泪液中IL-1β、TNF-α水平表达无明显差异(P>0.05)；两组治疗后泪液中IL-1β、TNF-α表达均低于治疗前，且研究组治疗后泪液中IL-1β、TNF-α表达均低于对照组(均为P<0.05)，见表2。

2.5两组不良反应发生情况比较两组均未出现严重不良反应。研究组出现头晕2例、便秘2例、腹痛1例，对照组头晕4例、便秘2例、腹痛2例；停药或对症治疗后均得到缓解。研究组不良反应总发生率(10.00%)低于对照组(16.00%)，但差异无统计学意义(χ2=0.796，P=0.372)。

表2 两组治疗前后泪液中IL-1β、TNF-α水平比较

注：与对照组比较，*P<0.05；与治疗前比较，#P<0.05

3 讨论

干眼是各种因素影响下泪液质和(或)量发生变化，导致泪膜的稳定性降低，可有不同程度的眼部不适，其病因复杂，可能与细胞凋亡、炎性因子、性激素失调等有密切关系[9]。目前临床上治疗主要是玻璃酸钠滴眼液滴眼首选，玻璃酸钠是一种高分子、线性多糖体生物材料，可与纤维连结蛋白结合，提高眼部的湿润，缓解眼部不适[10]。

中医学认为干眼属于“神水将枯”、“白涩症”等范畴，在《灵枢经·大惑》论曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”中明确说到眼与各脏腑间有着密切的关系，而又以肝、肾、脾为主要。泪为肝之液，肾主水生津，湿润养目，脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，脾虚则各脏腑之精气皆失。因此干眼治疗应以疏肝解郁、滋肾养肝、清热明目为主。有研究显示[11]，加味逍遥散可显著改善兔去势干眼的炎性反应。决明子是治疗眼部疾病的常用药物之一，其具有降压、调脂、清除自由基等功效，这正是干眼发生发展的原因。本文中将决明子萃取药液，再利用直流电将药物透入眼内。电离子透入这一途经可使进人眼内的药物浓度较局部滴药法高20倍[12]。而且此方法具有无痛苦、见效快、操作简便等优点。

本文中研究组治疗后总有效率显著高于对照组(P<0.05)，两组治疗后视功能评分均高于治疗前，且研究组治疗后视功能评分高于对照组(P<0.05)，说明疏肝健脾法联合中药电离子透入治疗干眼可显著提高临床疗效，改善视功能方面效果更显著。陈卫芳等[13]研究发现杞菊地黄丸辅助玻璃酸钠治疗干眼的临床疗效、视觉功能改善均优于单纯西药治疗(P<0.05)，与本研究结果相似。本文中两组治疗后FL评分低于治疗前，S Ⅰ T、BUT水平高于治疗前，且研究组治疗后FL评分低于对照组，S Ⅰ T、BUT水平高于对照组(P<0.05)，说明两组的临床症状和体征均得以改善，但研究组改善程度优于对照组。血清IL-1β可对神经递质释放进行下调，来调控泪液分泌减少，导致干眼的发生[14]。血清TNF-α是一种多向细胞因子，全身炎性反应基本都有TNF-α参与，是机体重要的炎症介质[15]。本文结果还显示，两组治疗后泪液中IL-1β、TNF-α水平均低于治疗前，且研究组治疗后泪液中IL-1β、TNF-α水平均低于对照组(P<0.05)，说明疏肝健脾法联合中药电离子透入可显著改善干眼患者眼部炎症。两组均未出现严重不良反应，说明疏肝健脾法联合中药电离子透入无严重不良反应。

综上所述，青年肝郁脾虚型干眼患者采用疏肝健脾法联合中药电离子透入治疗可显著提高临床疗效，改善视功能，增加泪液分泌，降低泪液中IL-1β、TNF-α水平，无明显不良反应。但本研究样本数目较少，需大量相关研究进一步验证。