抗肝纤维化药物治疗研究进展

石项天，欧阳晓晖，苏秀兰

( 1.内蒙古科技大学包头医学院研究生院，内蒙古 包头014040； 2.内蒙古医科大学附属医院临床医学研究中心，呼和浩特 010050；3.内蒙古自治区人民医院肝胆胰脾外科，呼和浩特 010017)

在世界范围内，病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)、血色素沉着病、威尔逊病和原发性/继发性胆管炎等是肝纤维化发生的主要原因。在我国，约3亿人患有病毒性肝炎[主要为乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)]、非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝炎[1]。由于肝纤维化未得到有效治疗，导致各种肝病进展为肝硬化，所以使得并发急性/慢性肝衰竭和肝细胞癌的风险增加。在中国，每年约有383 000人死于肝硬化和肝癌，占全球肝癌死亡的51%[1]。而早期进行抗肝纤维化治疗可有效逆转这一过程，故成为研究热点。肝纤维化是指各种疾病损伤因素持续作用于肝细胞，导致肝细胞损伤、凋亡，使肝血窦中的炎性细胞向损伤部位募集，同时释放炎症相关趋化因子，诱导肝星状细胞(hepatic stellate cells,HSCs)活化、增殖并转变为成纤维细胞，成纤维细胞过度分泌及表达胶原蛋白，导致细胞外基质(extracellular matrix，ECM)过度沉积，从而产生慢性炎症反应[2]。因此，对肝纤维化的慢性炎症链式反应过程的抑制，降解过度增生的ECM及促进炎性环境向恢复环境转变等有作用的药物成为肝纤维化辅助治疗的研究热点[3]。现就抗肝纤维化药物治疗的研究进展予以综述。

1 肝纤维化发病机制

致病的病毒(HBV、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒)、酒精、药物、脂肪超标、胆汁淤积或其他代谢产物紊乱等损伤因素作用于肝脏可导致不同的结局。这些因素长期作用于肝细胞，可引起肝细胞凋亡，使得周围结缔组织增生，肝细胞再生被ECM蛋白取代，导致炎性细胞浸润、纤维不断沉积，从而诱发肝纤维化级联反应。肝细胞凋亡或死亡被认为是随后的炎症和纤维形成级联的起始物和启动子[4]。当肝细胞被大量的ECM(纤维状胶原)代替时，ECM形成纤维性瘢痕破坏肝细胞单元结构，同时肝细胞被再生的结节所替代，致使汇管区小血管血流阻碍，肝内血流阻力增加，从而导致肝功能不全和门静脉高压[5]。在肝脏慢性损伤期间，转化生长因子β(transforming growth factor-β,TGF-β)、血小板衍生生长因子(platelet-derived growth factor，PDGF)、血管内皮生长因子和角化细胞生长因子等各种类型的细胞因子均参与肝纤维化过程，其中TGF-β介导HSCs激活和转化为活化的肌成纤维细胞，而PDGF是HSCs最有效的促分裂原，两者使肌成纤维细胞具有收缩性和促炎作用[6-7]。激活的HSCs衍生的肌成纤维细胞使α平滑肌肌动蛋白(α-smooth muscle actin，α-SMA)和胶原蛋白Ⅰ表达增加。同时，肌成纤维细胞还能通过降低基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)活性，增加组织基质中的金属蛋白酶组织抑制剂(tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP)1和TIMP-2，影响MMP/TIMP平衡，胶原蛋白增多和非胶原成分减少使ECM不断沉积，并促进其他趋化因子增加[8]。

肝纤维化是涉及肝实质和非实质细胞的一种复杂过程，其中也包括免疫细胞，免疫细胞具有促进肝纤维化进展和参与纤维化溶解的双重作用[9]。肝细胞损伤后，LY6Chi单核细胞通过CC趋化因子配体2-CC趋化因子受体2轴引起其他炎性细胞和HSCs募集，而肝细胞死亡导致预警的高迁移率族蛋白B1释放，其与CXC趋化因子配体12持续释放使中性粒细胞向损伤部位聚集。各种炎性细胞向损伤部位募集，导致损伤过程持续，从而释放肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)、白细胞介素(interleukin，IL)6、IL-1β、TGF-β等促炎介质，这些促炎介质促进T细胞和中性粒细胞聚集并刺激促纤维化激活的HSCs持续激活[10-11]。此外，去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、内皮素1等引起肝脏血管收缩，对肝纤维化过程也有促进作用[12]。肝细胞微环境中炎性介质去除后，“修复性”巨噬细胞可通过吞噬细胞碎片并使表达TNF相关的凋亡诱导配体(tumor necrosis factor-related apoptosis-inducing ligand,TRAIL)和MMP-9增加，从而促进肌成纤维细胞的凋亡和瘢痕降解[13]。

2 肝纤维化药物治疗

2.1西药治疗

2.1.1抗病毒药 目前，临床乙型肝炎e抗原阳性乙型肝炎患者多采用干扰素或恩替卡韦单独治疗，其均可减少HBV的转录，改善肝纤维化。而慢性乙型肝炎治疗指南提出，核苷(酸)类药物与长效干扰素(聚乙二醇化干扰素α)或聚乙二醇化干扰素α-2b(派格宾)联用较恩替卡韦能显著改善乙型肝炎e抗原血清转化率或乙型肝炎表面抗原清除率，降低病毒载量，减少肝细胞损伤和坏死，缓解肝纤维化程度[14]。Flisiak等[15]研究证明，LDV/SOF(ledipasvir/sofosbuvir)±利巴韦林对于晚期肝病患者的治疗安全有效。

2.1.2抗炎保肝药 熊去氧胆酸、奥贝胆酸等法尼酯X受体参与葡萄糖和脂质代谢的调节，具有抗胆汁淤积和解毒利胆的作用，其中熊去氧胆酸已用于临床治疗原发性胆汁性肝硬化。临床研究表明，熊去氧胆酸对NASH患者具有抗炎和抗纤维化作用，而奥贝胆酸治疗NASH仍处于Ⅲ期临床试验阶段[16]。一种新型前列腺素E类似药物瑞巴派特已在Wistar大鼠四氯化碳(carbon tetrachloride，CCl4)模型中被证明具有抑制肝氧化应激中自由基的释放，通过增加内源性前列腺素E2和抗炎因子IL-10，降低活性氧类水平，从而延缓由CCl4诱导的肝纤维化过程的作用[17]。

Selonsertib(GS-4997)是促分裂原活化的蛋白激酶家族细胞凋亡信号调节激酶1(apoptosis signal regulating kinase-1，ASK1)的抑制剂。它可使各种促纤维生成因子(TNF-α、TGF-β、活性氧类等)水平降低，并导致p38/c-Jun氨基端激酶信号受到抑制，使纤维化程度减轻。有学者对NASH小鼠模型进行肝脏活检发现，表达ASK1的信号通路激活，通过对NASH小鼠模型中ASK1进行抑制，从而使小鼠的肝脏脂肪变性和纤维化程度明显减轻[18]。

他汀类药物通过抑制3-脱氧-3-甲基-戊二酰辅酶A还原酶，降低胆固醇在临床上表现出抗纤维化、抗炎、血管保护、改善微血管功能障碍和降低门静脉高压的作用。且他汀类药物在降低门静脉压力并改善肝硬化患者肝脏灌注的同时，减轻感染和缺血再灌注期间损伤并提供保护，从而降低进行性肝纤维化风险，延缓肝硬化进展[19]。

凝集素家族的半乳凝素3(galectin-3，Gal-3)在肝纤维化发展中发挥相关作用。在生理条件下，免疫细胞中的Gal-3低水平表达，而炎症和纤维化刺激，特别是巨噬细胞和其他免疫细胞的释放导致Gal-3释放显著增加，并有助于纤维化发生。在毒素诱导小鼠的肝纤维化模型中，Gal-3抑制剂GR-MD-02(半乳糖阿拉伯聚糖-rhamnogalaturonan)和GM-CT-01(半乳甘露聚糖)均导致门静脉和肝小叶窦间隙巨噬细胞中的Gal-3表达显著减少，纤维化减轻，肝硬化逆转和门静脉压降低[20]。一项用于评估GR-MD-02治疗NASH患者肝硬化和门静脉高压疗效和安全性的Ⅱ期临床试验正在进行中[20-21]。

2.1.3HSCs靶向抑制和ECM-干扰调节剂 微RNA(microRNA，miRNA)是小的单链非编码RNA分子，其参与HSCs的激活。位于人类染色体6q.13上的miR-30a，可通过抑制自噬基因Beclin介导的自噬来改善肝纤维化。Zheng等[22]发现，与健康人肝组织相比，肝硬化患者肝组织中的miR-30a表达减少；同时在CCl4诱导肝纤维化大鼠的实验中，miR-30a减少导致TGF-β1和胶质细胞原纤维酸性蛋白的信使RNA增加，而miR-30a过表达可通过部分抑制Snai家族转录抑制因子1导致HSCs活化、上皮-间充质转化过程受到抑制，使大鼠肝纤维化得到一定改善。有研究表明，在CCl4诱导的肝纤维化大鼠肝组织中，miR-212-3p与Smad7蛋白呈负相关，故可通过miR-212-3p间接调节TGF-β途径和Smad7蛋白表达，靶向治疗肝纤维化[11,23]。

此外，用聚乙二醇化TRAIL治疗可能是改善肝纤维化的潜在治疗方案。有学者在啮齿动物实验中，通过静脉内注射聚乙二醇化的TRAIL直接诱导体内激活的HSCs凋亡，促进死亡受体5、α-SMA、胶原蛋白Ⅰ、TIMP等肝纤维化相关因子减少和MMP增加，从而改善大鼠中CCl4诱导的纤维化/肝硬化[24]。

目前，内源性大麻素受体CB1和CB2成为治疗慢性肝病的靶点。其中，CB2的刺激与肝保护和抗纤维化有关。如选择性CB2激动剂JWH-133通过减少免疫反应诱导HSCs凋亡和静止，而CB1有助于基体沉积和脂肪变性，但因其可以通过血脑屏障，影响患者情绪，故相应的临床试验被停止，解决这一不良反应的药物正在研发[25]。

2.1.4ECM降解药物 研究显示，血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂参与肾素-血管紧张素系统控制血压和水-电解质平衡，且在肝纤维化/肝硬化中也存在肾素-血管紧张素系统活性增加，其中水飞蓟素、培哚普利、福辛普利、氯沙坦等血管紧张素转换酶抑制剂和AT1-R阻断剂(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)通过抑制核因子κB(nuclear factor kappa B，NF-κB)p65磷酸化Ser536残基和磷酸化诱导的NF-κB抑制剂α降解，使NF-κB诱导的NF-κB途径受到抑制，导致该途径介导的TNF-α、TGF-β1表达减少及TIMP-1和血管内皮生长因子水平降低，从而使HSCs活化减少和MMP2活性增加，肝纤维化程度减轻[26]。另有研究表明，美洲大蠊提取物黏性氨基酸多糖可有效降低TIMP-1水平同时抑制肝脏组织中的TGF-β1、NF-κB和α-SMA表达，减少CCl4诱导的肝纤维化大鼠肝组织中的ECM，从而发挥抗纤维化作用[27]。

2.2传统药物治疗 传统药物治疗肝纤维化主要包括民族医学中的植物性药物，以中草药为主。近年来随着对中草药治疗肝纤维化有效成分研究的日益完善，其逐步成为肝纤维化治疗的优选方案。

2.2.1抑制病毒复制药物 甘草是一种常见的草药，甘草中分离出20多种三萜类化合物和近300种黄酮类化合物，这些代谢产物具有抗病毒、抗菌、抗炎、抗肿瘤等活性。甘草通过抑制病毒基因表达和复制，减少病毒对宿主的黏附及高迁移率族蛋白B1与DNA结合，可降低病毒活性，阻断NF-κB抑制剂的降解，激活T淋巴细胞增殖和抑制宿主细胞凋亡，从而增强宿主细胞活性[28]。另外，青蒿素及其衍生物AD1、AD8在体外HepG2模型中被证实可以减少培养基中释放的乙型肝炎表面抗原，其用于治疗肝癌和乙型、丙型病毒性肝炎的疗效已在动物模型中得到验证，故可能成为治疗病毒性肝炎肝纤维化的新选择[29]。

2.2.2免疫调节作用药物 在刀豆球蛋白A诱导的小鼠急性自身免疫性肝炎模型中，牛白藤提取的白桦脂醇可明显降低NKT细胞分泌促炎细胞因子(γ干扰素、TNF-α和IL-6)，抑制T细胞活化，对T细胞、自然杀伤细胞进行免疫调节，具有很强抑制作用，减少炎性肝损伤，并在自身免疫性肝炎中发挥肝保护作用[30]。另有研究表明，桦木醇可以降低脂多糖/D-半乳糖胺诱导的急性肝损伤小鼠血清及肝组织中的IL-1β和TNF-α水平，其通过抑制NF-κB途径激活，增加过氧化物酶体增殖物激活受体γ的表达，故推断桦木醇对急性肝损伤具有潜在的治疗效果[31]。

2.2.3抗氧化和抗炎作用药物 在刀豆球蛋白A诱导的感染HBV的急性肝损伤小鼠模型中，茵陈蒿汤可以降低天冬氨酸转氨酶、γ干扰素和Fas基因水平，升高肝脏中的IL-4水平，从而修复肝细胞并减少炎症反应[32]。另有研究表明，茵陈蒿汤可以减轻肝细胞炎症，减少肠道毒素的吸收；扩大肝内胆汁毛细血管，改善肝微循环；促进胆汁分泌，增加胆汁流量和胆红素的排泄[33]。而樟芝具有抗炎、抗疲劳、抗肿瘤和免疫调节作用。在CCl4诱导的Wistar大鼠肝纤维化模型中，樟芝对大鼠体内的超氧化物歧化酶和谷胱甘肽过氧化物酶的表达量没有影响，但高水平樟芝能抑制过氧化氢酶的降解，且樟芝本身及诱导的基因产物可能具有抗活性氧类和清除自由基的能力，从而发挥其抗氧化性能；同时，樟芝可能通过该途径发挥对CCl4诱导的肝损伤恢复/修复作用[34]。

2.2.4防止肝细胞凋亡及HSCs诱导细胞凋亡药物 扶正化瘀方是目前国内临床治疗肝纤维化和肝硬化使用较多的中药方剂，其在体内或体外通过诱导肝细胞凋亡受体和线粒体途径中的放线菌素 D/TNF-α、B细胞淋巴瘤/白血病2(B-cell lymphoma/leukemia-2,Bcl-2)/Bcl-2相关X蛋白(Bcl-2 associated X protein,Bax)平衡改变，使TNF-α1和Bax的表达下调，Bcl-2表达上调，从而减轻CCl4诱导的小鼠肝细胞凋亡[35]。另有学者分析了清肝活血方对CCl4诱导大鼠肝功能的影响，结果发现清肝活血方可诱导大鼠HSCs凋亡，及预防大量肝细胞凋亡和坏死，从而改善肝纤维化[36]。

有研究表明，针灸联合姜黄素能有效地抑制PDGF的产生，破坏CCl4诱导的肝纤维化大鼠的PDGF-β受体/胞外信号调节激酶级联刺激反应，减少HSCs活化增殖，同时使MMP-9表达增加和结缔组织生长因子表达减少，从而促使纤维化肝脏中的ECM降解[37]。

3 小 结

在肝纤维化发病机制中，根据病因治疗尤为重要。目前，国内针对乙型、丙型病毒性肝炎抗病毒治疗改善肝纤维化改变已卓有成效，而国外有通过控制饮食、增强锻炼及使用降脂药物，治疗NASH成功的案例。未来，应在去除病因的基础上，完善肝纤维化发生、进展的各个环节，采用相应药物协同作用进行综合性、互补性的治疗，从而多效价、多途径发挥抗肝纤维作用。当单一药物治疗无效或耐受时，可根据不同药物作用途径选择具有相似作用效果的药物辅助治疗，以达到最好的治疗效果。此外，了解不同药物的作用机制，结合西药和中草药的优点，可以确切地提高治疗效果，提升治疗安全性，减少不良反应及并发症发生，以为未来抗肝纤维化药物开发和医疗实践的实施提供更多选择。