特鲁多墓志铭与当代医师专业精神*
2019-02-25周嘉伟李延青
周嘉伟 李延青
“有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰。”这是镌刻在美国医生爱德华·特鲁多(Edward Livingston Trudeau)在美国纽约东北部撒拉纳克湖畔墓碑上的话。自他1915年离世以来,这句话已经在医疗领域中流传了百年[1]。
为什么一位医生的墓志铭能够广为流传、经久不衰?首先,它必须是真实反映了医生以及医疗行业的生存现状,其次,它必须有经得起反复推敲和考验的内在含义。这种内在含义通常具有时代的特点与共同性,并具有一定程度的哲学价值,能够为医学伦理与实践的方向提出新的见解。
1 医疗环境的发展与变革
1.1 特鲁多医生所处的时代
特鲁多医生的墓志铭深刻地反映着他自己的人生经历和所处时代的医生及患者状况。生于1848年的特鲁多在25岁时不幸感染当时尚无治疗手段的疾病——肺结核,而后休养病情得到缓解,并受此启发,建立结核疗养院,一生致力于结核病的研究与防治。而他的墓志铭则真实而残忍地反映了他一生的思考:在那个医疗技术匮乏的年代,医生能为患者做的,除了安慰与尽力而为,实在太少。
1.2 当代的医学科技与理念
20世纪以后,随着分子技术、电子技术等新兴技术和观念的变革发展,也随着科学技术观念深入人心,讲科学讲证据的规范化思维模式也已经融入在医学体系中。转化医学、精准医学和循证医学等新生概念悄然流行[2],将医学的行为与处置原则纳入规范系统的管理与实践模式,指导着科学思维的进行。在这样的过程中,医生们的思维方式与诊疗习惯也在改变着。开始有医生将寻觅转化、靶点与证据的科学性思维,生搬硬套在医学实践的各个过程,令人文精神淡漠、医疗物化和医患交流崩盘等问题浮出水面。
1.3 当代的患者意识
除此之外,医学学科的另一大参与主体:患者及其家属,其思维模式也在发生着翻天覆地的改变。便捷的网络媒体不可避免地向健康的、非健康的人群传递着不同的医学声音。在各大社交媒体、网络交易应用、电商广告和新闻资讯中,充斥着鱼龙混杂真假难辨的医学信息。这种变化导致了人们认知层面和心理预期的变化,有时很难与临床实际相一致,导致催化了医疗问题的发生发展,加剧了医患矛盾、信任危机与关怀缺失。
1.4 当代的流行病学变化
除外医生和患者,还有疾病谱的变化。无数曾为顽疾绝症的疾病被攻克,但新生问题很快就向我们提出了新的挑战。截至2013年的统计数据,慢性疾病的患病率高达330.7‰,位居所有疾病患病率的首位。根据2003年、2008年和2013年的数据分析,慢性病的患病率呈现快速增长,在10年间增长了一倍以上,其发展势头可见一斑[3]。然而,我们对于很多慢性非传染性疾病的彻底治愈却束手无策。以患病率极高的糖尿病为例,2013年,我国成人2型糖尿病的患病率为10.4%。虽然对于糖尿病及其并发症,我们有效的控制方案很多[4],但是没有一种治疗手段可以让患者完全恢复到一个健康的个体。这种“无法完全治愈”不但困扰着医生,同样在痛苦而冗长地折磨着每一个患者及其家庭。
尽管患者能够被治愈的疾病数有所增加,生存的期望时间延长,患者承受的痛苦可以得到部分缓解,但只要还有人被病魔折磨,还有人因患病痛苦,这种特鲁多式的体会,就不会过时。
2 特鲁多医生墓志铭的医学解释
从医疗环境的发展与变革我们不难看出,从总体上来看,特鲁多式的精神是对医师专业精神的高度概括,是对临床医学工作中存在问题的凝练总结。其真正内涵,反映着临床工作中,医生同患者对于健康的强烈渴求和医疗技术水平发展的局限性之间的矛盾。正是这种矛盾不断推进医生发现问题、思考问题、解决问题,推动医学事业不断进步与发展。也正是这种矛盾,不断考验并激励着医疗工作者关爱患者、仁心仁术的人文精神。细分来看,其句子的三个组成部分,分别从具体的临床工作中体现了医师专业精神的不同方面。
2.1 “有时去治愈”
从临床工作视角看,此条反映的是以医疗技术主导的,以患者疾病为主体的照顾模式:其目的与结果是使疾病达到彻底的治愈。目前医学上能够彻底治愈的疾病并不少,治愈后,患者可以恢复到与正常人无异的健康状态,重新返回正常生活节奏。值得注意的是,除一些急性疾病外,治愈意味着被治愈患者的患病持续时间显著少于无法治愈的疾病,每一次的治愈都在推动着疾病谱的变化,促使疾病谱的天平向着不能被治愈的疾病倾斜。不仅是疾病谱如此变化,医生对于疾病的关注也是如此。在医学研究上,医生理所当然地会关注那些棘手的顽疾,于是便产生了“能够治愈的疾病还很少”的思想。简言之,“有时去治愈”的说法,从实质上不是在反映我们能做的太少,而是我们需要努力去做到的还有很多。
从医学人文角度看,“有时去治愈”本身包含着医生对于疾病和患者现状的无奈与美好期待两重情感。其中的无奈体现在“有时”,其反映医生在临床实践中所能真正治愈的疾病十分有限,不能做到让所有患者恢复健康;其中的期待则体现在“治愈”,表示虽然能力有限,但我们始终不忘让患者摆脱病痛、回归健康是医务人员的崇高使命与目标。
2.2 “常常去帮助”
从临床工作视角看,此条中的“帮助”一词,根据原文用词“relieve”的英文解释,可以理解为“目的是使患者的状况得到缓解的救助”。所以这一段话应理解为以医疗知识为主导的,也包含必要的技术的,以患者个人为主体,患者疾病控制和知识传授为手段的照顾模式:缓解治疗、支持治疗与健康教育,可以缓解病情,但无法做到完全治愈。大多数的慢性非传染性疾病和晚期恶性肿瘤都需要以此方式进行处理,调动医生-患者-疾病三项联动,抵抗与缓解以现有技术手段无法完全治愈的疾病。而“常常”则体现了这些工作在医学中的重要地位和频繁的使用率。对于无法完全治愈的疾病,医生们多采用针对症状和诱因的治疗模式,并对患者进行相关知识的教育,帮助其自我管理以最大程度地保证患者的生活质量并延长预期寿命。
从医学人文角度看,“常常去帮助”恰恰承载着医护人员的关怀之心,是他们“爱伤护伤”观念意识的自然流露与必然结果。我们知道,有待提升的现代医疗技术体系和患者对于治愈疾病的要求是一对矛盾,这对矛盾的解决有赖于时间、科技水平、经济基础和上层建筑等多方面因素的变革。对于当前医疗环境而言,医务工作者所提供的医疗援助,很多时候只能是“帮助”的级别:我们以专业的知识和技能,缓解患者的痛苦,指导、帮助患者如何以当前公认最有效最安全的方式对抗病魔。
2.3 “总是去安慰”
从临床工作视角看,此条指的是道德为主导的,以患者为中心的照顾模式:关怀与慰藉。医护工作者在工作期间,时刻关注患者病情进展、生活状况,了解患者的期待与要求,指导患者面对着什么样的挑战与困难,将“人”作为诊治的主体,做到以患者为中心的照顾,这样的模式是良好的医患模式,能够践行“总是去安慰”的箴言。这种照顾与关怀对于医疗工作者的要求不同于普通民众。医生对于患者的关怀具有其特殊意义。
从医学人文角度看,在医生诊治患者疾病的过程中,关怀既包括在医学上的照顾,也包括人文上的考量,后者被称为人文关怀。“人文关怀是医学的本源”[2],医疗行业的发展,最开始便是建立在对于患者的强烈同情与关怀,并愿意帮助他们的基础之上。这种强烈的同情与关怀,便是医学体系中一脉相承的人文关怀的雏形,并已经成为当前医疗行业的责任。正因为是责任,我们必须时刻将“关怀”放于心中,故用“总是”。
这些临床精神,可以简单总结为治愈、管理和关怀。这三种行为是包含关系,关怀为最大范围概念,管理一定处于关怀的前提下,而治愈则是在管理上的升华。故不存在不带有关心与管理的“治愈”,这便是为什么医生要在一个普通上呼吸道感染患者治好后,还要对他进行健康知识的传授。特鲁多式精神所蕴含的这三种行为,与专业精神有着复杂的伦理联系。
3 特鲁多医生墓志铭的伦理内涵与临床意义
体会特鲁多精神,可用当代视角看待医师专业精神在临床实践中的体现。医师专业精神是医生群体在内心形成的,调节自身行为、促进自我规范和指导临床实践的观念价值体系[5]。
值得注意的是,医师专业精神与医生的职业道德并不是同一概念。虽然二者的本质都是社会意识,但其内涵有别。职业道德是行业中为大多数人所接受的,为了处理好人与人、人与社会的关系而要求从业者遵循的行为规范。其通过外在规范的主要手段来对行业从业者的行为进行类强制化的指导和要求。然而专业精神,则类似于从业者内心的信仰,是人们内心所形成的对于职业行为的要求与期望,是内在精神由内而外地指导外部活动的信念[6]。在此笔者主要讨论医师专业精神。
医师专业精神作为医疗行为的内化而产生的内在品质,是能够反映社会存在的社会意识,其依托必然是真实存在于社会中的医疗行业现况和发展前景。医师专业精神由专业认识、专业情感和专业意志组成。从特鲁多式精神的视角探讨当代的医师专业精神,可以看出,特鲁多式精神的本质内容是医师专业情感的具体表现,而必要的专业认识是其前提,不懈的专业意志是其持久的保障。
3.1 特鲁多式精神的前提:专业认识
将正确的生命伦理学观念和先进的现代科技融入日常的诊治过程中是关怀、管理与治愈的特鲁多式精神得以顺利地实施和完善的前提。医生对于专业的认识集中反映在其对于医疗专业的性质、责任和意义等概念的内心理解和领悟水平,其受个人价值和社会环境的影响。故医生需要树立正确、合理的生命伦理学观念[7]。没有正确合理的生命伦理学价值观,忽视伦理问题,专业精神就无从谈起。想要树立正确合理的生命伦理学观念,必须辩证地认识到科学研究与医学实践的关系,分辨实证主义思想与辩证生命伦理学观念。
科学研究与医疗实践是相互依存、相互促进的一对概念。如今的医学体系中,科学研究的结果揭示自然世界的物质变化规律,将其在群体、个体、系统、器官、组织、细胞和分子等层面的信息或分析设备提供给临床实践参考和使用;医疗实践则将科学的结果转化、应用在临床诊治的过程中,而且将新出现的临床问题反馈给科学研究,引导并促进了科学研究的进行。对于医学来说,具有重大影响的科学之一就是生命科学,是以生命现象和生命活动的规律为研究对象,对生命存在进行细致化与模块化分析的研究方法。随着研究技术和手段的不断深入,研究方法与思维模式的成熟,再加上更多医疗行业人员在参与临床实践的同时投身生命科学研究,科学研究的思维逐步渗透入医疗实践中,催生着生命技术化、物化生命和物化医疗的观念。“只看病不看人”便是这种思维的真实写照。辩证来看,科学技术和严谨的科学思维为临床实践提供了强大的支持辅助体系和坚实有序的诊疗思维;但是,剥离社会环境和人际交往的科学方式与研究的思维模式不足以领导医学,它在提供严密逻辑和规范化流程的同时促进了医学的去社会化,使得医学思维单一向着纯科学的方向发展。这种思维方式的影响已经导致部分医生身上发生“脱离临床、脱离个体、脱离实际”的诊疗思路与习惯[2]。反观“治愈”、“帮助”和“安慰”,无一不是在关注患者身为人的本质,这正是临床实践中以人为本、救死扶伤宗旨的体现,也正是特鲁多式精神能够被认知、被流传、被感悟的前提之所在。
因此,想要在当代正确认识医师专业精神,必须认清科学发展的现实,自觉接受先进科学发现、应用和推广于临床。将医学科学与医学人文相统一,是现代医师专业精神的基本要求。同时,要用以患者为中心,而非以疾病本身为中心的诊疗模式,将科学逻辑思维与人文交流、交往融合在一起,真正为患者着想。
3.2 特鲁多式精神的实质:专业情感
将关怀与慰藉进行到底,将人文精神贯彻临床实践始终是特鲁多式精神的主要内容和本质。专业情感是反映从业人员对专业活动的内心体验,是内心情感的自然流露。它既是医生的从业基础,也是医生的职责所在[8]。特鲁多式精神的存在本身,起初是为了描绘医学的渺小与无奈,而后延伸出对于人性、仁心和仁德的思考。特鲁多式精神之所以能够广为流传,经久不衰,最根本的原因就在于其所承载的仁心仁术的人文关怀永远不会过时。这种人文关怀,是特鲁多式精神的实质,是医学之所以存在的本源,是专业情感的基本内容。
人文关怀精神的回归,是现代生物心理社会医学模式的必然要求,对临床实践、预防保健、公共卫生和医学教育具有深远的影响。医学人文精神,要求医生提升自己的文化道德素质和社会适应能力。从严格意义上来说,这是在要求每一个医生,先成为一个优秀的人,再成为一个优秀的医者。这种高要求的产生,是来自于医学本身的学科特性。
优秀的人文精神是对一个良医的绝对要求,但是我们应该同时意识到,人文精神并不是某个医生的个体精神,也不是只要医生这个群体拥有人文精神就可以达到人文关怀的目的。在临床实践中,当具有人文关怀的医生遇到具有基本人文情怀的患者时,互动的结果往往是令人欣慰的。但是,当医患之间对人文关怀程度的要求与供给意见产生不可调和的分歧时,不是靠医生本身的高素质和高适应力可以解决的。人文关怀,是对于人的生存状况的关怀、对人的尊严与符合人的生活条件的肯定,对人类解放和自由的追求。这样的肯定与追求,想要在临床实际中达到应有的效果,必须依靠医生和患者双方的共同努力才能够解决。临床上有时会遇到的问题是,医生对患者在诊疗中有人文关怀,但患者及其家属并不予以理解和领悟,反而对医生颐指气使,提出一些不合乎情理的要求,当医生以正当理由拒绝时,依然会引发不悦。这种情况出现的基础有二:一是这种患者及其家属天然产生的,对快速康复、从疾病中迅速脱离的强烈愿望;二是这类患者人文精神和道德素质的缺乏,导致在医疗流程中过度要求,影响了正常的诊疗行为和诊疗秩序。事实上,这种问题的出现与医生的行为并不是毫无干系:人文关怀要求我们在诊治过程中追求人的尊严、追求生存状况的改善。这种改善,不仅仅是疾病被治愈、被预防,也涵盖了就医思维、就医模式和就医行为的改善。医生在临床实践的过程中,不但要以充满人文关怀的接诊和处理模式照顾患者,更要时刻引导患者、教育患者,使其改善自身的就医观念和行为,以帮助他在以后更好地处理和医生的关系及对医疗行业的认识,从思想层面上也对其进行“关怀”和“帮助”。只有这样,才能更好地体现出特鲁多式精神的照顾。
3.3 特鲁多式精神的保障:专业意志
医生,作为具有高度社会责任与道德要求的职业,需要秉持坚韧不拔的意志,并能认识到在相当长的一段时间里,需要保持这种高压运作的态势。这种专业意志便是特鲁多式精神的有力后盾。特鲁多式精神的深面,体现的恰恰是医学的专业意志:纵然面临问题与挑战,虽然还有遗憾和叹惋,却依然笃定向前。这是在充分认识了职业的现况与未来,深刻体会了应对患者与疾病时的情感与道德的基础上,为了维系专业精神而存在的努力与坚持。这份努力与坚持,是特鲁多式精神能够得以实施与发扬的有力保障。
专业意志是支撑医生面临工作与生活的各种变化与挑战的基石。专业意志的缺乏将导致专业精神的内化过程受阻,影响专业精神的形成发展。同时,专业意志也是推进医生“帮助”患者前进的动力。目前无法治愈的疾病,需要医生和患者双方长期共同的抵御,需要坚持不懈地努力和持之以恒的决心。意志具有目标性,是行为的直接驱动力;也与困难相联系,是以困难的克服为目的的存在。这种医学专业意志,就是引导医生不断探索和前进,在科研的同时,采取缓解、支持治疗和健康教育的启动因素和助推剂。
不过同时应该注意的是,专业意志的坚定并非是无条件的,更不是只靠医生的个人内在素质就可以达成的,医生本身是利他主义的,但是医生的收入、患者的支付能力等现实问题却是确实存在的,一味地要求医生实践利他主义的自我牺牲是不现实的[9],故临床实践中专业意志的保证,除了医生自身,还需要社会环境和市场因素的支持。在临床实践中,应当重视专业意志的培养与更新,鼓励医生以克服困难的决心和勇气为患者发现问题、提出问题、寻求解决方案,在自身的努力与患者的帮助下,形成并完善真正为了患者、真正为了健康的医学研究、医学人文和医学实践体系。
专业认识、专业情感和专业意志,作为特鲁多式精神的前提、实质与保障,综合地反映着特鲁多式精神的“治愈、帮助与安慰”,是构成医师专业精神的基本要素。它们之间相互渗透、相互维系、相互支持,形成一个医师专业精神统一体,托举着特鲁多式精神所阐释的人文精神,共同指导医生的临床实践。
4 结语
总之,从特鲁多的墓志铭,我们了解到,医学的发展规律是螺旋上升的,在绝大多数疾病都能够被治愈的时代来临之前,这种“有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰”的特鲁多式精神不会过时,将持续引导着医生们不断前进探索、攻坚克难、救死扶伤、博施济众、胸怀关切。特鲁多医生的墓志铭,是人文精神的种子,是专业精神的缩影,是能够引起合格医疗从业者共鸣的微小单元,是现实状况与美好愿景之间矛盾的凝练。特鲁多医生墓志铭所体现的特鲁多式精神,应该被流传、被思考、被学习,进而使越来越多的人理解医师专业精神的内涵,正视医学、正视伦理、正视未来。放眼世界,医疗正在被越来越多的高新技术与新兴观念冲击和浸染着,互联网医疗、大数据诊治、人工智能辅助医疗、新生代技术医疗仪器设备等,不久的将来,医学一定会经历一波又一波惊人的革新,我们的职业精神,也会随之有所突破。但永不会变的,是我们爱临床、爱实践、爱患者的初衷和最终归宿。