技术、资本主体化与责任伦理考量

白延丽 孟 来 张锦英

临床医疗过程既是一种技术活动，也是一种资本运营，是包含诸多非技术成分在内的复杂过程[1]。医学伦理不仅研究技术活动本身伦理问题,也关注非技术性医学伦理问题。技术与资本是当今医学的两大主体[2]，由此也引发出诸多不良后果，医学伦理规约与职业责任正面临前所未有的挑战。我们不仅要对医疗各技术环节进行道德评价，还要对技术的资本维度给予充分认识，在现代医疗活动中，树立责任意识和责任担当精神，实现技术、资本与医学的协调发展。

1 医学技术、资本主体化及其伦理责任

1.1 技术主体化现状及其伦理审视

医疗活动首先是一种技术活动，技术伦理也是医学伦理学关注的首要问题。随着科学时代的快速崛起，医学的主体已被技术所取代，现代医学已经全面技术化，技术与医学划等号；技术依靠自主的力量已经大大超越了医学宗旨，技术已不再是被动的医疗工具，而是主动依从技术自身想做和能够做什么的主动性；技术已经主宰了医学各个领域，技术决定医院的建制、医院的规模和医院的水平。技术已完全控制了医学理性，技术通过其带来的经济利益，控制和影响医学的意识形态，从而产生巨大的政治效应。可见，技术主体化趋势已让医学陷入一种充满担忧的矛盾状态。因此，需要充分认识技术主体化的负面后果，理性审视技术的伦理责任，让现代高新技术真正为人类健康保驾护航。

技术主体化负面后果及其伦理审视，首先，技术主体化让医患关系全面物化，医生眼中只有技术而缺乏责任意识；高新技术是医学追求的主要目标，而患者则变成技术研究的客体，这种医学目的与手段相互转换让医学人性逐渐褪色。其次，技术对人体无限制地干预，让人体生态环境遭遇严重破坏，尤其是很多现代技术是面对未来的，包括癌症治疗药物、基因干预技术等，其未来结果仍有很大不确定性，这种将人作为工具的医疗行为常常使医学善恶难分。再次，技术无限的探索也让人体与生命愈来愈碎片化、整体人愈来愈淡化、医学人性愈来愈褪色。同时，技术主体化也让生物医学的弊端更加凸显，使医学愈来愈畸形和片面，这是一种对人类健康不负责任的行为。最后，技术主体化不可避免地带来高消费，影响医疗发展。

1.2 医学资本主体化及其伦理审视

医学成为社会资本成员始于20世纪下叶，由于资本目的是逐利，资本运行逻辑是无秩序的，医疗领域已全面被资本所垄断。当今医学资本主体化的特征是，医院的营运目标发生了根本性转变，经济效益成为各个医院的中心任务，“多少亿”的年收入是医院追求的目标，所有大医院完全仿效企业资本运营模式，普遍实行科室经济独立核算制，医疗工作量与奖励挂钩，甚至出台大型检查“开单提成”政策等。医学资本主体化所带来的负面效应不容忽视，其突出表现在过度医疗普遍化和常态化。同时，也伴随出现了炫耀性医疗、开发性医疗、非治病性医疗甚至是欺诈性医疗等。医学资本的盲目扩张严重干扰了医疗资源的合理分配，甚至危及医疗整体的公平性与可及性，违背医疗的公益性原则，也更远离了医学仁学宗旨。

当代医疗是一项技术活动，但同时也是一种经济活动，所以，资本伦理责任亦是医学伦理务必关注的重要维度。医学伦理视域下的资本主体化潜藏诸多伦理责任问题，资本的本性就是追求利益最大化，而医疗的公益性原则是患者利益最大化，因此，处理好经济效益与公益性之间的关系也是当今医学面临的难题之一。从资本伦理角度讲,经济效率是医疗价值的体现，反映医疗资源的利用效率，尤其是以技术改进降低医疗成本，达到增加医疗效益等方面的水平，而以高新技术提高医疗费用则有违医学伦理。与其他商业资本不同，医学资本所涉及的对象是人的生命，医疗技术不能促销，医生不能让不需要治疗的人接受治疗、让不需要吃药的人吃药、让不需要手术的人接受手术等，否则就是一种罪恶的活动。即便是现代医学走进资本行列，也一定要做一个“童叟无欺”的好“商人”。

1.3 技术与资本联盟及其伦理责任考量

现代社会转型的重要标志就是工具解放，医学领域也是如此，医疗工具已经超越了医学目的的限制，并迅速成为一股不可阻挡的自主力量。然而，给医学致命一击的却是医学资本，当今技术与资本主体化的双重作用是医学面临的最大挑战。各大医院相当于一台大型医疗机器，在程序化的流水生产线上，医生个体作用十分渺小，集体中的个体也就失去了责任感，技术引发的恶果的伦理责任也就变得更加模糊。从某种意义上讲，似乎只要按照医院规定程序进行医疗，医生个人就没有医疗责任，认为医疗责任是集体承担的，在这种“匿名性”影响下，让医生职业责任感淡化。各级医院为了经济利益而有组织地扩大技术应用范围，在追求资本利益中无意识地忽略了医学人文精神，在道德与利益分离和异化状态下，一种无责任的伦理空白状态可能会悄然出现。

技术与资本涉及的伦理责任始终是现代医学需要考量的问题，也是医学面临的现代性难题。在20世纪末期，鲍曼将对技术理性批判的焦点由“技术统治”转到“资本统治”[3]。他认为资本的自我意识是技术理性根本所在，技术理性反映了资本的现实诉求，资本专制的意识形态才是技术独断专行的实质。鲍曼认为，权力是现代技术的支柱，而资本则是权力的所有者。在资本制度下，任何形态的技术理性总是为资本统治服务的，因而要跳出技术理性的视野，就要解决资本逃逸问题的；而解决资本逃逸问题首先必须超越技术理性，因为在技术理性的框架内是无法解决资本逃逸问题。面对如此“恶性循环”，单纯依靠伦理规约是难以解决医学现实难题的，正如鲍曼所言，在技术理性主宰下，人的异化、物化程度前所未有，道德生存的希望也极其渺茫，“每个人只剩下自己的良心和责任感作为维护道德的唯一资源”。因此，他希望能通过开发人类自身内在的道德力量来解决现代技术带来的伦理问题，强调文化对社会的变革作用，通过倡导为他者负责的道德精神，修复技术与资本联合带来的伦理裂痕。

2 责任伦理考量：一种新的道德思维

2.1 责任伦理的兴起与基本内涵

最早提出责任伦理的是马克斯·韦伯(Max Weber)，他认为指导行为的伦理准则既可以是信念伦理,也可是责任伦理。对于行为本身价值和行为可预见后果之间的差异,他认为主观价值认定是信念伦理特征,行为者只对信念的纯洁性负有责任；而责任伦理重点是强调对客观世界的认知和认定,行为者要谨慎进行选择,并对行为后果负责。然而，这种早期的责任伦理并未受到特别关注，直到20世纪中叶,随着对科技发展结果进行哲学反思，责任伦理探讨才开始兴起。我国的责任伦理研究始于20世纪90年代，它是一种新的道德思维模式，突破传统道德思维的局限性，站在他者的立场上考量行动决策，对解决当代社会的道德难题具有重大意义[4]。

面对当今技术与资本主体化带来的道德问题，众多专家、学者做出不懈的努力，但仍难以找到一种可以解决所有难题的方法，责任或良心成为社会关注的重要维度，这也是责任伦理兴起的重要缘由。责任伦理强调人们必须对自身行为的可能后果进行考量，并对行为产生的影响负责，而不仅仅是形式上不违规。这种责任不是强制性的法律约束，而是一种超越道德义务的自觉担当；不是被动的事后追责，而是事先防范，主动进行对未来的预测与干预。因此，构建责任意识是责任伦理的核心，要求所有行动参与者达成共识，以一种发自内心的、不求回报的精神，践行一种特殊形式的善意。

2.2 责任伦理的责任主体与责任分担

责任伦理在医学领域的内容比较复杂，首先，主体责任包含两部分，即职业责任与共同责任，就当今医学责任主体而言，既包括医疗活动的直接主体,也包括医疗活动内外所有间接相关者。一般地说,有组织的集团或群体(医院)是医疗的直接主体, 医疗主体的各个部门既有责任分工又有统一领导，各自承担相应的职业责任。在很大程度上，医生群体责任是最关键的成分,因为这个群体直接决定医疗质量和安全。例如，过度或滥用抗菌素、过度医疗干预以及医学资本化和商业化产生的诸多不良后果，这些均是医疗主体职业责任衰落的实际表现。此外，医院内外所有医疗活动相关者也属于医疗责任主体的另一部分,其中包括政府、医疗机构、医药集团、器械公司以及广大公民，这些相关者同样要承担医疗的共同责任。

当今医疗责任正从个体责任向整体性责任转化。随着科技时代的迅猛发展，医疗活动已不再是医学专家或医生的个体行为，而是包括医学研究者、医药企业、医疗机构等整个医学相关者的集体行动。以过度医疗为例，医生无疑是医疗负面后果的直接责任者，但责任主体并非只有医生，对此承担相应责任的还包括医疗管理机构、医药集团、政府机关，从某种意义上说，他们甚至应承担更重要的责任。正如汉斯·约纳斯(Hans Jonas)所言:“我们个人行为与社会整体行为相比几乎等于零,任何个人都无法对事物变化和发展起到本质的作用。从严格意义上讲,今天的大量社会问题是个体性伦理所无法把握的。”[5]这就意味着,在当今医疗活动的责任问题上，除了直接责任者外，整个社会和政府均应承担相应责任,也许应该是更大的责任主体。

2.3 医疗责任伦理及其自愿责任限度

责任伦理限度包括“近期责任与远期责任”，也称为“有限责任与无限责任”。具体而言,近期责任是责任伦理基本要求,在医疗技术应用中，行为主体要对自身行为产生的近期后果承担责任,包括对自己医疗负责、对患者健康负责以及确保医疗安全等方面负责。远期责任则是涉及医疗活动对人类整体与现实社会所应承担的普遍责任，也包括承担对医学可持续发展的责任。从宏观上看, 医学伦理实践在不断发展，其内涵已经上升到自觉承担对人类健康、社会安全和生态平衡的责任。早期伦理准则重视医生应尽的义务、体现职业良心和对患者忠诚等内容,而责任伦理准则更加偏重对人类未来生存、社会可持续状态，以及对整个人类福利负责,可见，当今医学责任伦理的视野更加广阔，正从一种近期的“有限责任”逐渐转向和扩展到远期的“无限责任”。

现代很多转化的新技术都是面对人类未来的，在应对复杂慢性疾病过程中，诸多以假设为基础建立的新技术也必然带有很大的不确定性或不可预测性，这也是很多技术后遗风险的根源所在。面对不确定性医学和不可预知性结果，医生只好将技术干预“这张网”拉大，在技术完美主义观念的挟持下[6]，认为超强的技术可以解决一切医学问题，可以消除一切疾病和痛苦，可以创造长生不老和永远健康的美好状态。然而，事实却并非如人所愿，尤其在技术与资本主体化的境遇下，过度医疗干预的负面效应也在日益显现。因此，面对医学的不确定性状态，需要重新赋予技术以丰富的伦理内涵，作为责任主体既要履行医疗职能，又要自觉进行责任限制，对自身行为承担长期责任并主动接受社会监督与检查。

2.4 从追溯性责任向前瞻性责任转化

传统伦理中的责任是指医疗主体应尽的义务，负责任只是对已经发生的医疗伤害承担补偿责任，即一种追溯性责任，这种补偿常常只是经济补偿而已，而生命的代价却是没有等价物可以交换的。另外，医疗活动具有复杂性和多主体性等特点，医疗风险事件的因果责任也常常难以界定，而且个体责任与群体责任融合导致责任主体模糊，对于具体行为或事件常常难以找到确切追责对象。例如，某种新药常规应用中带来的副作用，某种技术规范使用时导致的远期不良后果，包括基因技术、干细胞技术、胚胎技术等。责任伦理是一种新的道德思维，其所承担的责任是一种前瞻性或预防性的，以行动的未来结果为导向，要求人们审慎应用不确定性医学技术，充分预测远期的行为后果，并承担道德责任。

责任伦理的精髓是对自然持续和人类未来负责的思想。尽管我们不能确定现代技术应用的未来风险，但我们应该知道自己能做和不能做什么，一定要有“责任意识”，尽可能应用技术风险比较确定、效果好、副作用少的技术。例如，基因治疗技术正在蓬勃兴起，但多数基因研究并无确定性效果，虽然临床也在应用，但务必要谨慎选择，绝不能作为常规医疗方法，只有在传统技术无能为力的情况下，才可考虑尝试这些新技术。汉斯·约纳斯曾希望，通过对技术带来的不利结果的预测，让人们建立风险意识，从而理性选择行动。在预测技术存在很大风险时，绝不能拿人类健康当赌注，要求科学技术应用必须对子孙后代和人类未来负责任[7]。

2.5 责任伦理实践困境与责任担当

责任伦理体现了社会的进步，但实践过程仍面临很多困境[8]，其主要原因就是责任伦理承担的不是法律责任，而是一种道德责任。由于人类社会活动性质的不断变化，责任伦理也更加复杂，首先是现代医疗行为主体的复杂性，其涉及多个主体层面，是一种多主体的“联合体”，这种多元化和复杂化使主体承担的责任不确定。其次是人的活动目的和结果之间的复杂性和无法预测性。如基因工程是一种新技术，但其潜在的风险可能在百年后才能体现，然而责任伦理评价却只能凭借当代人的意志给予预测。由于现代社会具有价值多元化特征，也存在多种可能的道德选择，要确定一个精准而确定性的价值标准已非易事。如一种技术可能会抑制“癌细胞”生长,但其负作用也很大；一种技术实验室显示有效，但临床效果并不明显，这种冲突性难题也就是医疗活动中最常见的道德困境。

责任伦理要求对自己进行自愿的责任限制，并无条件地对自己的行为承担责任，它超越了传统的权利与义务的对等关系，将自身责任视为一个非对等的、非对称的概念，即责任主体要无条件、不求回报地对患者和整个人类负责，这种责任是自然的、先定的、绝对的。虽然这种道德思维在实践上仍有很多困境，但从医学本质和仁学特征出发，积极践行责任伦理准则，对现代医学发展和人类未来福祉均有重大历史意义。医疗服务者要履行好自身责任，首先要有善的动机，并愿意自觉尽责，更要努力使这种善的动机达成最佳结果。主体条件是责任伦理实践的核心，即行为主体可以自由进行道德选择，依据自己意愿在多种可能中进行筛选，并为此承担道德责任。

3 结语

医学伦理研究因医学技术快速发展而兴起，技术活动的每一项伦理规约都体现出社会的进步，而每次进步又都会有缺陷。当今医学伦理学面临巨大挑战，主要源于医学的复杂性，医学技术的不确定性，也包括医学资本与技术主体化因素。我们要看到医学伦理发展的积极部分，以宽容的心态正视伦理实践中的某些不足。当今责任伦理是新伦理思维，对捋顺技术、资本和医疗责任之间关系具有积极作用。虽然新的伦理规约在实践方面仍有很多问题需要探讨，但不能否认其仍是一种伦理智慧，面对医学技术主体化与资本主体化带来的问题，更需要不断开发人类智慧，以求解决医学伦理中的复杂问题。