当代医生角色的多重化问题及其应对*

曹永福 曹晓炼

社会角色是指与人们的某种社会地位、身份相一致的一整套权利、义务的规范与行为模式，它是人们对具有某种特定身份的人的行为期望，它构成社会群体或组织的基础[1]107。随着医学的发展和社会的进步，人们对医生角色有着多种期许，医学界对社会的期许也予以积极回应，当代医生角色因此呈现多重化趋势。当然本文所论的多重化，并非指医生作为一个普通人身份会扮演着不同的社会角色，而是指在当今社会，一个医生除了应该胜任治病救人的传统角色外，还要担负医学研究、健康促进、健康管理、医学教育等其他角色职责。然而，医生角色的这种多重化往往会使医生面临利益冲突和伦理两难，需要探讨当代医生应该如何应对这种角色多重化可能带来的角色冲突问题。

1 当代医生角色的多重化趋势

1.1 当代医生角色呈现多重化

古往今来，人们普遍认为，医生是掌握医药卫生知识，从事疾病预防和治疗的专业人员。《辞海》对“医师”的解释是：“受过高等医学教育或长期从事医疗卫生工作、经卫生部门考试合格的医务卫生人员。”[2]然而，当今医生似乎不再仅仅是疾病的治疗者和健康的维护者，而是被赋予了更多的职责和使命，当代医生的社会角色呈现多重化趋势。1992年，世界卫生组织卫生人力开发教育处Boelen博士提出了“五星级医生 (five star doctor)”的概念，五星级医生即“卫生保健提供者(care provider)、医疗决策者(decision maker)、健康教育者(health educator)、社区领导者(community leader)、服务管理者(service manager)”[3]。加拿大皇家医学会被认为对当今世界范围内好医生的角色标准研究得最全面、最科学和最权威，该机构调研了“社会对医学院毕业生担当医生角色的期望需求”，并于1999年公布最终结论，且于2005年进一步修订，提出了“未来的医生”应该担当的7个角色，即“医学专家(medical expert)、交流者(communicator)、合作者(collaborator)、管理者(manager)、健康促进者(health advocator)、学者(scholar)、专业人员(professional)”[4]。这些观点和理念尽管具有一定的理想性、超前性和引领性，却反映了当代社会对医生角色的更多期待，对于我们确定当代医生角色具有一定的启迪意义。那么，我国当今医生承担哪些角色？对此，我们可以从《执业医师法》的有关规定中进行概括和分析：执业医师承担医疗、预防、保健的职责；享有从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体的权利；负有宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育的义务；遵守出具医学证明文件，服从人民政府卫生行政部门的紧急调遣，报告传染病疫情、涉嫌伤害事件或者非正常死亡情况等的执业规则。另外，根据《医学教育临床实践管理暂行规定》和《临床住院医师规范化培训试行办法》，在某些医学院校的教学医院和承担住院医师规范化培训的医疗卫生机构，有些医生还承担临床带教教师或指导医师角色。基于以上分析，当今的中国医生至少应该承担如下多种角色：疾病诊治者、健康促进者、医学研究者、健康管理者和临床带教教师等。

1.2 当代医生角色多重化具有一定的必然性

第一，国际国内医学教育标准要求当代医生应该具有多重角色。随着医学科学的快速发展，医学人才的跨国界流动增加，为了保证医学人才培养的规格，保证和促进医学教育质量，有关国际组织发起并制定医学教育的全球标准。例如，国际医学教育组织(Institute for International Medical Education，IIME)于2002年4月发布《全球医学教育最低基本要求》(Global Minimum Essential Requirements in Medical Education)[5]。1998 年，世界医学教育联合会(World Federation for Medical Education, WFME)启动了国际医学教育标准项目，于2003 年颁布了《本科医学教育全球标准》(Global Standards in Basic Medical Education)，并于2012 年修订为《本科医学教育质量改进全球标准》(Basic Medical Education:WFME Global Standards for Quality Improvement)(以下简称《全球标准》)。我国教育部和原卫生部于2008年颁布《本科医学教育标准——临床医学专业(试行)》，为进一步完善我国医学教育标准，依据国际医学教育组织的上述《全球标准》，参考澳大利亚医学理事会、英国医学总会、美国医学教育联络委员会等资料，修订了《中国本科医学教育标准——临床医学专业(2016版)》(以下简称《中国标准》)。

当然，这些标准仅适用于临床医学专业的本科教育阶段，该阶段的根本任务是为卫生保健机构培养完成医学基本训练，具有初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质的医学毕业生。尽管本科教育是医学教育连续体中的第一阶段，这些毕业生胜任临床工作的专业能力需要在毕业后医学教育、继续职业发展和持续医疗实践中逐渐形成与提高，但我们还是可以从这些标准中看出现代医生角色的多重化要求。例如，《全球标准》在其“宗旨”中，“基本标准”之一是培养临床医生的“行医能力”(即担任疾病诊治者角色)，但在“质量改进标准”中提出应当包括“医学研究目标”(即担任医学研究者角色)。在其“教育结果”中，“基本标准”中指出：“明确设定学生毕业时，在医疗服务领域的未来角色定位”。而在其“教育结果”的注释中明确了“医学生毕业时呈现的能力和特点，可以分为：(a)学者或科学家；(b)从医者；(c)善于沟通者；(d)教师；(e)管理者；(f)专业人士”[6]。即医生应担任这些不同的角色。《中国标准》分为两大部分，在“办学标准”之前增加了“基本要求”，要求本科临床医学专业毕业生要达到四个方面的基本要求：科学和学术领域、临床能力领域、健康与社会领域、职业素养领域，这些“基本要求”中蕴含当今中国医师要承担多种角色。而在“教育结果”的注释中指出：学生毕业必须具备的临床能力包括临床基本操作、沟通技能、疾病治疗和预防、健康促进、康复、临床思维和解决问题等方面，且明确指出：必须“胜任医生多重角色”[7]。

第二，当今社会对医生的多种期许与医学的发展回应，决定着当代医生应该具有多重角色。一方面，从病人个人的角度看，每一个病人都期待自己的医生是一个“好医生”。然而，好医生角色是什么样子的？讴歌所著《医事》第一章提出：“你希望遇到一位什么样的医生？”作者引用一位患者的回答是：“我希望遇到一个能够真正关心我，愿意了解我的医生；我希望遇到一个不会在乎我是谁，不管我有没有钱的医生；我希望遇到一个知道如何才是沟通，不会看都不看我的医生；我希望遇到一个真正懂得爱，能从我微小的一举一动中洞察我的心的医生。”[8]可见，患者需要的好医生除了应该有精湛的医术，还需要人文情怀。“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”正如美国医生特鲁多(Edward Livingston Trudeau)的墓志铭所蕴含的深刻意义：一个好医生总是有着一种理性的谦卑、职业的操守和医学人文的朴素境界，他关注的是在病痛中挣扎、最需要精神关怀和治疗的人，医术自身的功能是有限的，需要用沟通中体现的人文关怀去弥补。另一方面，从社会的角度看，一个国家或地区发展医疗卫生事业，完成防病治病、维护健康的使命，必然要求处在这个体系中的医生，除了承担治病救人的基本职责外，还要履行诸多相关职责，扮演诸多角色，例如，健康促进和健康教育者、医学研究者、健康管理者，等等。

回应社会的多种期许，现代医学已经发展成为由“基础医学、应用医学、技术医学和人文医学”[9]组成的庞大知识、技术和管理体系。随着医学模式的改变，医生“专家”角色在变为“伙伴”和“服务者”[10]，而从事应用医学中的临床医学工作的医生，除了担任疾病的诊治者，当然还应承担其他社会角色。在此，仅以临床医生还应该积极开展临床研究为例予以阐述。王辰[11]院士认为：“医生天然是一个研究者，临床和研究是天然一体、高度统一的，没有研究无以造就好医生。”开展临床研究是医生的职责，医生可能不做基础研究，但必须要做临床研究，医生行医的过程本身就是一个研究的过程，不论是在大医院，还是在小医院，医生都应该做临床研究。他形象地建议：医生不应该做“医匠”(临床行医者)，即学习过一定的医学背景知识，主要进行临床实践工作，但对患者的诊治不是依据最规范的科学方法和技术；也不应该满足于做“医师”(科学行医者)，即按照科学的原则性行医，但被动地接受指南、专家共识，创新性不足；而是应该勇于做“医帅”(医学科学家)，为医学提供创新性的诊断及治疗方法，引领医学发展。

第三，当今医药卫生体系下的现代医院运营体制决定着当代医生需要承担多重角色。一方面，我国的医药卫生体系将“医疗费用的筹集”和“医疗服务的提供”分开：通过社会医疗保险来筹集主要的医疗卫生费用，而医院通过提供医疗卫生服务从医疗保险基金那里获得补偿，而不是由病人直接支付全额医疗费用。这就要求医生在提供医疗服务的同时，还要承担“医保费用管理者、主要责任人角色”[12]。另一方面，现代医院是医生与病人的集合体，是医学技术共同体，是医学与工程共同体，其发展出现四种走向：第一种可能，是医院继续保持原有的传统，以医治疾病为主要任务；第二种可能，以研究为主要任务的研究型医院的出现；第三种可能，是医联体的出现，医院经营的进一步企业化和商业化；第四种可能，是医院与基层卫生服务机构逐步融合，医院向基层、预防和公共卫生、健康促进方向发展[13]。医生作为自由职业者的历史已经基本终结，受制于现代医院发展形式的多样化及其功能的多极化，医生们的角色要有适当的调整。例如，在研究性医院，医生们可能需要有更多的时间从事医学研究，在诊疗疾病的同时，善于发现具有研究价值的新问题，他们兼具医师和研究者角色。营利性医院难免要以营利为目的，即使非营利性医院，“实际上是以自己的‘生存和发展’为目的，以‘救死扶伤、防病治病，维护公众的生命健康’为手段”[14]。在医联体中，医生需要关注医院的收入，他们既是医生，同时也是出售医疗服务的“商人”；而在第四种形式中，医生们不仅是医师，而且是公共卫生与预防事业的参与者，是健康的促进者。可见，医生需要承担多种社会角色。

2 医生角色多重化带来的不利影响

2.1 医生角色具有职业性：角色多重化导致角色冲突

在现代社会，大多社会角色具有职业性。所谓职业经理人、职业军人、演职员、职工等不一而足，教师、作家、公务员等也是如此。当今的医生角色同样具有职业性。所谓职业，就是指参与社会分工，用专业的知识和技能创造物质或精神财富，获取合理报酬的一项工作。说到底，职业是人们在社会中所从事的作为谋生手段的工作；从社会角度看，职业使劳动者获得社会角色，为社会承担一定的义务和责任，并获得相应的报酬。医生是一种职业，意味着医生需要通过提供某些服务养家糊口，获得生存和发展的条件，即职业性使医生难免把提供服务作为谋生目的的手段，而医生角色的多重化又意味着医生提供的是某些不同种类的服务。这样，医生角色的职业性使医生角色的多重化就很容易导致角色冲突。

所谓角色冲突，是指在社会角色的扮演中，在角色之间或角色内部发生了矛盾、对立和抵触，妨碍了角色扮演的顺利进行[1]119。一方面，医生角色的职业性使医患双方的角色目的不同：作为职业中的医生，其目的是谋生，手段是提供医疗卫生服务，而病人的目的是获得医疗卫生服务，手段是为医生提供谋生条件，可见，“在医患关系中，医生充当着双重角色：作为患者的代理人或顾问为患者利益着想；作为医疗服务的提供者为自己的利益着想”[15]。现实中的医患角色之间冲突往往是医患双方的角色期望不同造成的。另一方面，医生的多重角色要求提供不同种类的某些服务，例如，在教学医院，许多医生既要治病救人，又要培养人才，集行医者和教师双重角色，作为行医者是为病人提供服务，作为教师是为学生服务。不同的服务需要遵循不同的角色规范，容易造成角色内冲突。例如，在临床教学中，如果病人不同意参与教学，就发生医生为病人服务与为学生教学之间的矛盾和冲突。

2.2 医生角色具有专业性：角色多重化导致利益冲突

利益冲突是角色冲突的重要内容，角色冲突往往表现为利益冲突。人们往往把“利益冲突”理解为“不同利益主体之间的冲突”，即不同角色之间的利益冲突。例如，杜治政[16]认为，利益冲突是指不同利益主体对各自利益目标的互不认同，是利益主体一方的利益要求构成了对另一利益主体的威胁，是指一个利益主体为了保护自身利益对另一方采取敌对行动。然而，医生角色多重化引发的利益冲突是另一类型的角色冲突——角色内的冲突，该类冲突是由于多种社会地位和多种社会角色集于一人身上，而在他自身内部产生的冲突，它源于医生角色的高度专业性，医生角色的这种属性要求医生角色应该非常注重自己的专业精神(professionalism)。

从专业精神建设的角度看，利益冲突有着独特的涵义。所谓利益冲突，“是一种境况，在这种境况下，一个人的某种利益具有干扰他代表另一个人合适做出的判断的趋势”。更形式化地说，“利益冲突是一种境况，在这种境况下，某人P(不管是个人还是法人)有利益冲突。P有利益冲突，当且仅当(1)P与另一个人处于要求P代表他作出判断的关系中，且(2)P具有某种(特殊的)利益，这种利益具有干扰他在这个关系中合适做出判断的倾向”[17]。一般说来，这种专业判断的利益是“主要利益”，而所谓的某种特殊利益是“次要利益”，而利益冲突往往使P将“主要利益”和“次要利益”之间的关系予以颠倒。

例如，如果一个医生在为病人诊治疾病时，又进行临床研究，他同时扮演着“疾病诊治者”和“医学研究者”两种角色，这种角色的双重化就使医生面临利益冲突：作为医生，他本来扮演疾病诊治者角色，应该遵循《世界医学会日内瓦宣言》“将患者的健康和福祉置于首位”[18]，但作为医学研究者角色，他看重的往往是自己取得“引人瞩目的学术成果，而这些成果对于其职务晋升、国内外学术声望和地位、能否取得国家或单位的成果奖励以及能否因此获得政府、基金会和公司进一步的资助都有很重要的关系”[19]。这样，容易颠倒医生角色的主要利益和次要利益。

2.3 医生角色具有伦理性：角色多重化导致伦理两难

众所周知，善是医学的天然本性，医生是善的人格化身，医生角色具有高度的伦理道德性。因此，医生角色是典型的表现性角色。所谓表现性角色，是指不以获得经济上的效益或报酬为目的，而是以表现社会制度与秩序、表现社会行为规范、价值观念、思想道德等为目的的社会角色，在社会上主要发挥表现社会公平、社会正义的功能[1]112。然而，医生角色的行医者、研究者、健康促进者、健康管理者、临床带教教师等多重化，意味着他们需要遵循不同的权利、义务道德规范与行为模式，就会使他们时常遭遇伦理两难。

不同于在“善与恶”的行为之间进行伦理决策，医生当然应该择善祛恶，而医生面对伦理两难问题，即伦理难题，是在“善与善”的行为之间选择，可是，两种善的行为又相互矛盾和冲突，此时，医生的伦理决策更加困难。毋庸讳言，即便是作为疾病的诊治者一种角色，医生也会遭遇伦理两难。例如，当医生诊断出病人罹患恶性肿瘤，是尊重其知情权告知真实病情，还是实施保护性医疗对病人保密呢？而医生扮演和承担多种角色，角色的多重化就会使医生遭遇更多的伦理难题。例如，作为疾病诊治者和健康促进者，医生应该注重治疗，还是应该预防为主？作为疾病诊治者和医学研究者，医生把病人健康利益放在第一位，还是把社会利益和研究利益放在第一位？作为疾病诊治者和临床带教教师，医生是保护病人的隐私，还是开展临床观摩教学？作为疾病诊治者和医保代理人，如何平衡疾病的诊治和节约医疗费用……而这些不同的行为选择，在很多时候会相互矛盾。

3 当代医生应该积极应对角色的多重化

3.1 明确认识多重角色，善于多重角色扮演，避免角色不清

既然当代医生角色的多重化是一种客观现实，且具有一定的必然性，这就要求医生应该明确自己的多重角色，善于不同角色的表演，避免角色不清。尽管社会的急剧变迁，常常是造成社会角色不清的最主要原因，但角色不清毕竟是角色扮演者对于自己角色的行为标准不清楚，不知道不同的角色应该做什么、不应该做什么和怎样去做。因此，医生要自觉注意自己的多重角色，增强角色扮演的自觉性。一个人在长期充当某一角色后，就容易从自觉走向不自觉，经常的自我提醒是实现角色自觉的重要条件[1]110-111，这就要求医生，一方面应意识到并经常提醒自己扮演不同角色，有着不同的“观众”：作为行医者，观众是病人；作为研究者，观众是受试者；作为健康管理者，观众是社区群众；作为带教教师，观众是医学生和规培生；作为医保代理人，观众是医保机构；等等。此外，应清楚不同角色具有不同的权利和义务。

当前，尤其要注意如下两种倾向：一是许多医生在角色的扮演上出现角色错位和畸形发展，重科研、轻临床，特别是一些年轻医生，一心只想申报项目，发表论文，不注重自己临床知识的学习、诊疗技术的提升和实践经验的积累，这是对医生角色扮演的误判。医生应该认识到，在自己扮演的多重角色中，行医者是最基本的，其他角色都以它为基础，否则就成为无源之水、无本之木。二是有的医生不屑做临床研究，对自己的临床研究者角色认识不清，实际上临床与研究高度统一，“临床研究是医生的天职天命”[20]。医生行医过程本身就是一个研究过程，医生不做研究，终究只是个“平俗”的临床经验的积累者。

3.2 主动适应国际国内对医生角色的新要求

医生角色的规定性强，但又具有一定的开放性。所谓规定性角色，是指有比较严格和明确规定的角色，即此种角色的权利与义务、应当做什么、不应当做什么都有明确规定[1]111。有关国际、国内伦理规范文件，我国有关法律、法规和部门规章，以及有关医学道德文件等对医生角色的权利与义务有比较明确的规定。这些规范分为如下几类：(1)我国是联合国教科文组织(United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization)以及世界卫生组织的成员，中华医学会是世界医学会(World Medical Association)的成员，中国科协代表我国加入国际医学科学组织理事会(Council for International Organizations of Medical Sciences)，这些组织制定或通过的诸多医学伦理文件，当然适用于我国。如联合国教科文组织的《世界生物伦理与人权宣言》，世界医学会的《日内瓦宣言》《赫尔辛基宣言》《悉尼宣言》等，国际医学科学组织理事会联合世界卫生组织的《涉及人的健康相关研究的国际伦理准则》等。(2)我国《执业医师法》《侵权责任法》《器官移植条例》《医疗机构管理条例》《人类辅助生殖技术管理办法》《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》等诸多法律规定。(3)《医疗机构从业人员行为规范》《中国医师道德准则》等国内各级卫生行政部门、中华医学会和中国医师协会等有关组织以及医生所在医疗机构制定或颁布的医学伦理文件。广大医生应该了解这些文件对于医生不同角色，例如疾病诊治者，尤其是器官移植医生和辅助生殖医生、健康促进者、药物临床医生、医学研究者等的权利和义务规定。一个好医生的炼成，需经过“在校教育阶段”“毕业后教育阶段”“继续教育或继续职业发展阶段”的漫长过程，这就要求医生在不同阶段都应在这方面加强努力。

需要说明的是，医生角色还具有一定的开放性，医生可以根据自己对角色的理解和社会对角色的期望而从事活动。古今中外，人们对医生角色有很高的道德期待，医乃仁术、大医精诚、无德不医。随着医学发展和社会进步，人们对医生角色有了新的多种期待，呈现多重化。例如，在健康中国战略下，期待医生从“注重防病治病”到“注重呵护健康”，因为相对于医疗卫生，健康更具有终极道德价值[21]。而世界卫生组织对影响健康的因素进行了如下总结：“健康=60%生活方式+15%遗传因素+10%社会因素+8%医疗因素+7%气候因素。”[22]这就要求当今一个好医生不能满足于扮演治病救人的角色，应该担负起健康促进者的道德责任，帮助人们养成良好的生活方式，让每一个人拥有自己健康的主动权。尽管医生角色的这些权利义务尚未成为明确规定，但从社会的角度看，完全是应该的和值得提倡的，医生同样应该在这些方面加以努力。