“痒者为虚，痛者为实”的虚实病机探讨

陈 瑶，洪恩四

(1.江西医药大学 针灸推拿学院，江西 南昌 330006；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006)

“痒者为虚，痛者为实”出自《难经·四十九难》，后世医家多从“邪气盛则实，精气夺则虚”来理解。治痒多从血虚入手，遵朱丹溪“诸痒为虚，盖血不荣肌腠，所以痒也”之言；治痛则以“通则不痛，痛则不通”为总病机。笔者认为，痛痒的发生是多因素共同作用的结果。“痒者为虚，痛者为实”应理解为“痛痒皆有虚实”，应当以望闻问切四诊相参，方能准确辨证论治。

1 痛痒二证的病因病机

1.1 多种病因致痛痒

引起痒证的原因主要是风、瘀、热、虫、湿、毒、血虚、阳虚。临床上亦可发现部分外科溃疡收口前也有微痒，正如《医宗金鉴》所言：“若将敛作痒者，缘初肿时肌肉结滞，气血罕来，及至将敛，气血渐充，助养新肉，故痒也。然必痒若虫行，方称美疾。”

引起痛证的原因主要为寒、热、瘀、虫、血虚、阳虚、水湿。痛证病机有寒热虚实不同，但其主要机理是“气不通”“血少”“涩而不行”，气血运畅与否，是致痛关键，故后世概括为“不通则痛”及“不荣则痛”。

因此，引起痛痒证候的病因具有多样性，同时二者又有统一性，即热、瘀、虫、湿、血虚、阳虚均可引起痛痒之证，故不应以痛痒之证判定虚实。同一邪气在同一患者的身上可以出现痛痒的转换或夹杂。《冯氏锦囊秘录》记载痘疮为病可出现先痛后痒的情况，即“盖先则毒未解化，其火正盛，宜尔作痛，厥后脓成，毒解火气渐微，宜尔作痒也”。但无论是痛证或痒证发生，其致病机理并不单一，多是两种或三种机理同时或交替发生作用[1]。如《医宗金鉴·阴痒证治》所言：“湿热生虫阴户痒”，即为湿、热、虫三者合并致痒。

1.2 痛痒皆有虚实

痛证中有“不通则痛”与“不荣则痛”之别。《素问·痹论》认为“痛者寒气多也，有寒故痛也”，是指实寒所致气血不畅、经络闭塞之痛；而《灵枢·五癃津液别》所言：“髓液皆减而下，下过度则虚，虚则腰背痛而胫酸。”及《灵枢·阴阳二十五人》所言：“血气皆少则喜转筋，踵下痛。”都说明了气血亏虚，脏腑组织失养，不荣则痛。

《灵枢·百病始生》提到：“因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成。”表达了外来致病因素和人体正气不足共同致病的观念，提出“两虚相得，乃客其形”的论点。因此，“邪气盛则实，精气夺则虚”是贯穿于任何疾病发生发展过程中的对立统一的两个方面。

此外，现代医学对痛痒产生的机制进行研究，发现痒觉和痛觉由皮肤表皮、真皮交界处的游离神经末梢传导，即二者由同一神经传导，痛的阈下刺激可产生痒[2]。此研究与“痒为痛之渐，痛为痒之剧”古今相应，共同表明了痛痒在一定程度上相互转化，不能反向推断证候虚实分型。

1.3 诸痛痒疮皆属于心

《素问·至真要大论》提出“诸痛痒疮皆属于心”，认为心皆可致痛痒。古来医家有以心火而论，如刘完素在《素问玄机原病式》有言：“诸痛痒疮，皆属心火。”而火热程度不同则有痛痒之区别，即“微热则痒，热甚则痛”。王冰则注意到了心理与人体感觉功能的关系，提出“百端之起，皆自心生，痛痒疮疡，生于心也”的观点，认为神志因素本身亦可引起痛痒，即“心寂则痛微，心躁则痛甚”。现代研究亦表明成人全身性皮肤瘙痒患者中，10%以上是由心理性因素引起的，常见的有神经性皮炎、皮肤瘙痒证等[3]；江雪华[4]指出这种痛疼即为由不良的社会心理因素直接引起个体的心因性疼痛或情感性疼痛，两者均表明心理因素与人体痛痒感觉具有一定的联系。

同时营血论治痛痒可取得一定的效果，也证明了痛痒与“心”的关联性。《素问·痿论》言：“心主身之血脉。”气血同行脉中，心通过统摄脉管将全身气血布散周身肌表，无论是火热、虫、瘀、水湿所致血行不畅或瘀滞、荣血不足而失养、血液失其温煦，皆可致肤腠皮肤功能失常而致痛痒。

2 行文结构及历史沿革

2.1 “痒者为虚，痛者为实”的互文结构

互文是汉语中特有的修辞手法。所谓互文，就是互相为文，指的是这样一种言语现象：“一个完整的意思，根据表达需要，有意将其拆开，分别放在两句中，在解释时必须前后拼合，才能理解语意。”[5]且“互文的修辞手法常借助于对偶形式出现。”《难经四十八难》中对三虚三实的语句共六句，除“言者为虚，不言者为实”此句外，均以对偶形式进行论述。且张介宾在《景岳全书》描述痛证亦有虚实之分，即“诸痛之可按者为虚，拒按者为实”；并提出“凡欲察虚实者，为欲知根本之何如，攻补之宜否耳”，即虚实辨证的目的，是掌握病者邪正盛衰的情况，为治疗提供依据，并列举了众多表里、气血、脏腑、阴阳单纯性虚实的表现，仍然强调许多医者只以单纯症状论虚实，而“不知实中复有虚，虚中复有实”[6]，最后导致“无实实，无虚虚，损不足而益有余”的情况。从《难经》原文对偶的表达形式和后世医家的观点，有理由认为痒者为虚、痛者为实二者互相为文，即上文省了在下文出现的词，下文省了在上文出现的词，合而成义为“痛痒皆有虚实”。

2.2 痒证的历史沿革

先秦医家认为痒与“虚”相关。《灵枢·刺节真邪论》曰：“虚邪搏于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒。”《难经》曰：“诊之虚实者，痒者为虚，痛者为实。”东汉医家张仲景提出“痒者，属心为虚”的观点；其他医家的各种观念也揭示了痒证病因的多样化，即“身体正气虚能治痒，邪气强也能致痒”。如《金匮要略》提及“风强则为隐疹，身体为痒”；其次，湿可致痒，《神农本草经》提到“蛇床子，主……湿痒”；再次，热也可致痒，《本草经集注》提到漏芦治疗热气疮痒。隋唐时期，痒证理论有了更加深入的阐述，风邪被认为是致痒的主要病因，如《诸病源候论》对风邪致痒进行了仔细的分析，涉及到因风致痒的条目达40条之多[7]。另外，因虚致痒理论描述更加具体，如阳虚、肾虚、肌肤虚是致痒的另一个重要原因。隋唐医家还认为，痒的发生可能是由多种病邪夹杂致病的结果，如风与热、风与寒，风与湿。瘙痒与脏腑的关系得到进一步拓展，认为与肺、脾、肾都有一定的关系。宋元时期基本延续了隋代医家对痒的认识，出现了有效的祛风止痒法。除此之外，对于其他各种病因引起瘙痒都有治疗方药的详细记载，如湿邪致痒、虫邪致痒、火邪致痒等。明清时期有关痒证的理论已经完备，各医家对痒证的认识是对前人阐释细节的补充，包括病因病机、治法方药、禁忌等。

2.3 痛证的历史沿革

不通则痛，因瘀致痛。《素问·举痛论》曰：“经络流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《外科证治全书》有云：“诸痛皆由气血癖滞不通所致。”李东垣在《医学发明》中则明确指出“痛则不通”的病机，并提出“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣”的治法。中医理论认为“痛证必瘀”，杨继洲云：“人之气血凝滞不通，犹水之凝滞而不通也。水之不通，决之使流于湖海，气血不通。”纵观医家，对“实痛证”多以祛瘀通络活血止痛之法，以期达到“通其经脉，调其血气”之功。

不荣则痛，由虚作痛。早在先秦时期《黄帝内经》中就有多次论述，《素问·举痛论》有言：“脉泣则血虚，血虚则痛……阴气竭，阳气未入，故卒然而痛。”《灵枢·五癃津液别》曰：“髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸。”《灵枢·阴阳二十五人》亦说：“血气皆少则喜转筋，踵下痛。”东汉末年医圣张仲景所著《金匮要略》就明确记载了对于“虚痛证”的辨证论治体系[8]，其书中论述疼痛的条文有八十余处，关于虚痛的论述，涉及湿病、历节、虚劳、胸痹、腹满、妇人杂病等多种病证[9]，首创有效方剂达40余首。清代吴谦编修《医宗金鉴》时，亦提出“伤损之证，血虚作痛”之论。纵观医家对“虚痛证”多以荣养营卫，调和阴阳之法，以期达到“补其不足，荣则不痛”之功。

不内外因，金石所伤。由此致痛的因素繁多且程度不一，但其治法可根据较为单纯的病因妥善发挥，因而本研究不作具体探讨。

总之，引起痛痒二证有外邪因素，也有正气不足之因，疾病本身虚实夹杂。同种病因可致痛痒二证单独或同时出现；同时疾病部位的改变也预示着正邪关系的变化，正是因为正邪关系的动态变化，痛痒可相互间杂或相互转变。而“痛痒疮皆属于心”更加表明痛痒二证息息相关，并非独立的症状。故“痒者为虚，痛者为实”之义应为“痛痒皆有虚实”。

3 病证列举

《疡医大全》记载手足掌因毒气郁结，同时出现痛痒不止的情况：“手足掌上常生黄皮，痛痒不时，状如鹅掌，此轻粉之结毒也。”[10]并且随着病情的发展，亦有虚实病机的转换。《金匮翼》云：“表虚卫气不足，风邪乘之，血脉留滞，中外鼓作，变而生热，热则瘙痒。”[11]在人体卫气不足之时，风邪趁机进入人体，致使机体气血流通被阻滞，进而化热形成瘙痒，即卫气不足之虚转变为局部气血郁热之实。

以痛痒为主的病证中，均有虚实，现以头痛及瘾疹二证举例说明。头痛一证，以头部疼痛为主要临床表现，可分外感与内伤头痛。外感头痛属实证，以风邪为主，多兼寒、湿、热等邪气，故治疗以疏风为主，兼以散寒、祛湿、清热[12]。风寒上犯清空者，可选川芎茶调散；风热上扰头窍者，方用芎芷石膏汤加减；风湿困遏者，以羌活胜湿汤。内伤头痛以虚证或虚实夹杂证多见[13]。肝阳偏亢上扰清空者，方选天麻钩藤饮；血虚头窍失养，四物汤加减；脾虚生痰，风痰上扰者，半夏白术天麻汤加减。亦有肾虚头痛、瘀血头痛，分别以大补元煎、通窍活血汤加减。且虚实在一定条件下可相互转换，如痰浊中阻，脾胃受损，气血生化不足，营血亏虚，不荣头窍，可转为气血亏虚之头痛。

瘾疹，即以皮肤上出现瘙痒性风团，发无定处，骤起骤退，消退后不留任何痕迹为临床特征的瘙痒性、过敏性皮肤病。可因卫外不固，风寒、风热之邪客于肌表；或因肠胃湿热郁于肌肤；或因气血不足，虚风内生；或因情志内伤，冲任不调，肝肾不足，而致风邪搏结于肌肤而发病[14]。风热之邪客于肌肤者，消风散加减；风寒束表者，方以麻黄桂枝各半汤；血虚风燥风团反复发作，迁延月久者，当归饮子加减。

4 结语

如今的中医理论对“痒者为虚，痛者为实”的理解，并不局限于《难经》本身，而是经过历代医家的补充与发挥。历代先贤对《难经》痛证与痒证理论的发展与完善，大多是基于原有经典理论联系临床病例，采用多种方式对其规律进行再归纳和重加工，此方法本身对不断发展与保持中医理论的先进性具有积极意义。《四十八难》强调从“脉、病、诊”判断疾病虚实，而痛痒二证作为“诊”虚实的一对例举症状，并不能准确地判断疾病所处的正邪阶段。我们在面对众多复杂的病证中，必须四诊合参，通过“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”以审证求因，抓住病机，探明邪正虚实之间的运动变化关系，或补、或泻、或调节气机的运行，勿犯“虚虚实实”之错。