黄芪建中汤治疗脾胃虚寒型消化性溃疡验案心悟

郑夏楠，陈一斌

(1.福建中医药大学 第一临床医学院，福建 福州 350100；2.厦门中医院 脾胃科，福建 厦门 361000)

消化性溃疡包括十二指肠溃疡及胃溃疡，是一种消化道慢性疾病，发病率较高，以反复发作和有规律的上腹部疼痛为主要特征，中医学可将之归属于“胃脘痛”“嘈杂”“痞满”“吞酸”的范畴[1]。黄芪建中汤临床多用于治疗中焦阳虚、脾胃虚寒所致的脘腹疼痛、痞闷胀满、自汗脉虚等症。末学跟师过程中，多见吾师应用黄芪建中汤加味治疗脾胃虚寒性消化性溃疡，建中求和，阳生阴长，诸虚自除，效如浮鼓。现整理验案一则，以飨大众。

1 验案拾掇

曾某，男，74岁，2017-12-27初诊。主诉：反复胃脘胀痛40年余。辰下：胃痛痞满，食欲欠佳，遇寒加剧，食热可缓，1小碗/顿，多食则胀。平素体倦，怕冷肢凉，时有腰酸，时有心悸(有房颤病史)。大便2～3日一行，常无便意，便质稀溏，受凉易泻；舌晦红边齿痕，苔根略黄，舌下络脉Ⅲ°迂曲[2]，脉沉结。辅助检查：1998年电子胃镜示：十二指肠球部溃疡。2017-01-01电子胃镜示：十二指肠球部溃疡(S1期)；慢性非萎缩性胃炎。辨证：脾胃虚寒，寒瘀互结，方药：黄芪建中汤化裁，组成为炙黄芪30 g、白芍20 g、桂枝20 g、生白术30 g、厚朴10 g、木香10 g、鸡矢藤15 g、补骨脂15 g、肉苁蓉片20 g、炙甘草10 g、大枣6枚、生姜5片，每日1剂，水煎，早晚饭后徐徐温服。2018-01-04复诊，患者诉胃不胀痛，食欲好转(可多食1/3)，偶有痞满，怕冷肢凉，无腰酸心悸。大便1～2日一行，已有便意，大便成形质糊。舌稍晦红边齿痕，苔根黄较前好转，舌下络脉Ⅲ°迂曲，脉沉略结。吾师见患者好转明显，决意微做调整，上方再进，乘胜追击，处方如下：炙黄芪30 g、白芍15 g、桂枝15 g、生白术30 g、薏苡仁30 g、木香10 g、鸡矢藤15 g、肉苁蓉片20 g、炙甘草10 g、大枣6枚、生姜5片，每日1剂，水煎，早晚饭后徐徐温服。2018-01-11复诊，患者诉胃脘无不适，食欲正常，偶有怕冷肢凉。大便1日一行，大便成形质软。舌淡红边齿痕，苔根黄较前好转，舌下络脉Ⅲ°迂曲，脉沉。嘱其上方再服2周。

2 黄芪建中汤方义

此方以黄芪建中汤为主方，出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》[3]：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”所谓里急，实为中阳不足，气血亏虚，营卫不行，以致经脉拘急、腹中疼痛；久病者，正气亏耗而见诸不足；故仲景在温运脾胃、建立中气之小建中汤的基础上加一两半黄芪，助卫固表、补中升清，以成此方，除主治小建中汤证所具“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”诸症外，又可愈神疲乏力、气短懒言、自汗盗汗等气虚诸症。此乃仲景通过建立中气，温运中阳，使阳生阴长，营卫和合，经脉畅通，以除诸虚。

原方配伍为：黄芪一两半，桂枝、炙甘草各三两，大枣十二枚，芍药六两，生姜二两，胶饴一升，为小建中汤加黄芪组成。方中黄芪甘温，补中升清，益气生血；桂枝辛甘温，温阳散寒，合甘草、大枣、生姜补中健胃；炙甘草合芍药酸甘化阴，和中缓急，合桂枝辛甘化阳，温中补虚，亦有调和诸药之功；大枣入脾，擅养气血，配芍饴缓急止痛，合生姜顾护脾胃；重用芍药，养阴止痛最宜，与桂相合，温运中阳，温通心阳，散寒止痛效甚；生姜温胃亦走表，扶助卫阳，强桂枝甘温扶阳之功；胶饴温中补脾，缓急止痛。

尤怡有言：“欲求阴阳之和者，必求于中气，求中气之立者，必以建中也。”中气和而求气血生者，必以黄芪当之无愧。是故建中复阳，则阳生阴长，阴阳和合，气血荣周，何愁诸虚不除！

3 验案分析

3.1 主症须当辨，次症不可抛

脾胃虚寒证虽是临床常见证型，但临床中表现为单一证型的往往较少见，常兼有其他证型，如肝胃不和、气滞血瘀等症状表现，抑或掺杂某些病理因素的临床表现，如瘀血、痰浊等等，甚至会出现证候间相互矛盾、脉证不一的情况。此时如何在症候群中分主次、辨因果，抓出主要矛盾，即核心病机，并完成由核心病机为中心，推演出其与各组次证的因果关系十分重要，这是关系到治疗方向的问题，也直接决定了疗效如何。

此例病人的主要证候群倾向较为明确，以虚为主，脾胃虚寒，不能运化，清阳不升，且寒主收引，故见胃痛痞满，食欲欠佳，遇寒加剧，食热可缓，多食则胀诸症。水谷精微不能运化，输布无源，故平素体倦，怕冷肢凉。而腰以肾为府，脾胃无力生化，肾精不得充养，且患者年高病久，肾精亏耗，故见腰酸，脾肾两虚，肠道无力传送，故常无便意，2～3日一行，便质稀溏，受凉易泻。同因脾虚不运，生化无源，而致心失所养，而见心悸。脾胃虚寒，失运日久，气机不畅，而发为气滞血瘀，寒瘀互结，舌脉可证。可见本例病人可完成以脾胃虚寒为因，一一衍生他果的推演。故吾师以脾胃虚寒，寒瘀互结的病机为治疗出发点，把握疾病主要矛盾，兼顾次证，执中调和，诸症悉平。

3.2 王道无近功，治本须缓图

当患者年事已高，病史长久，日益消磨，平素亦有体倦，怕冷肢凉，腰酸心悸，舌质晦红，结合舌脉，此为肾气亏损，为本虚标实、病久成瘀之象，以虚寒为本，寒瘀互结为标。此时若但见大便不通，则急用攻下、通便等药物，则犯了“虚虚实实”之戒。

可谓“治内伤如相”，吾师坐镇从容，运筹帷幄，审症求因，虑其属大便不通中无便意者，当为传送无力型便秘，需酌情补气、行气，尤且患者气血、精血、脾肾皆有不足，故当“虚者补之”，以补为通，不可妄行“不通则下”之法。故以黄芪建中汤为主方，补益脾气、温运中阳，黄芪、炙甘草、生白术等诸药合用，扶助脾气，以复脾胃运化之能，输布之功，加肉苁蓉片、补骨脂温补肾阳、兼以收涩，顾护先天之本，充补元阳。同时以厚朴、木香行气通便，增强肠胃动力，以防虚不受补、补而壅滞，使补养之中含通利之意；以鸡矢藤活血化瘀，补中有散，散中有收，标本同治，扶正与祛邪并举，收标本同治，寓通于补之效。可见治病求本，王道缓图，方能于平稳中见奇效。

3.3 择药需精当，用药如用兵

此案病人之胃脘胀痛乃本虚标实之证，日久病深，衍生出少食、便秘等症状，遂择“专补脾阳，补不腻滞”[4]之生白术，益气和中，健脾燥湿，以培脾土。然而将生白术重用至45 g，有无峻补滞气、导致腹胀更甚之嫌？此问可参仲景去桂加白术汤中生白术的用法，以生白术45 g治疗脾虚不运之便秘。现代药理学研究亦表明，大剂量的白术煎剂有明显的促进小鼠胃排空及小肠推进功能的作用，小剂量则作用相反，且生白术的效果更强[5]。故重用生白术，一可健脾升清，建立中气，饮食乃进；二可和胃降浊，升降有序，大便则通，自无峻补滞气之嫌。且患者素有房颤病史，肢凉怕冷，时有心悸腰酸，若单纯的对症下药，见一症用一药，则全方配伍杂乱，看似面面俱到，实无重点可循，故此时应审症求因，精当择药，以一药有多用者为佳。如用黄芪、桂枝时，亦取其二者补益心气、温通心阳之效，以照拂心悸之扰。

此外，吾师临床如见活动期或愈合期溃疡，常予三七粉冲服，化瘀止血，敛疮生肌，或用白及，疗效亦佳；若胃镜下见充血、水肿时，以其有炎症，故予蒲公英、薏苡仁、败酱草以清热解毒；若伴见失眠、反酸者，则用珍珠母，取其安神、抑酸之功。

4 谨守病机，忠中参西

黄芪建中汤的关键病机为脾胃虚寒，吾师临证时，见许多属脾胃虚寒型的消化系统疾病，如气虚性功能性消化不良、消化性溃疡、口腔溃疡、小儿腹泻等，始终以病机为要，准确把握，精心化裁，大胆用之，异病同治，效如桴鼓。张亮[6]将40例十二指肠溃疡患者分为治疗组(黄芪建中汤加味)和对照组(奥美拉唑)，观察对比其疗效发现，治疗组总有效率为97%，高于对照组的78%，且较容易停药，能避免药物的不良刺激，减少并发症的发生，相对于单纯西医治疗，减少副作用对机体的负面影响。杨鲜丽等[7]以中药(加味黄芪建中汤)结合西药治疗消化性溃疡，发现中西医结合治疗远期疗效最好，单纯中药次之，单纯西药组近期疗效与他组相比无明显区别。而对于非消化系统疾病，凡严加辨证，属其病机者，亦可用之，如晨僵、感冒，而既见效机，则不必拘泥。

吾师也十分重视患者的胃镜及病理结果，认为这应当作为临证时望诊的延伸，应该动态关注、前后对比，成为我们对疾病发展转归和疗效评估的重要依据，切不可愚忠中医，废其不用。近年来，关于不同消化系统疾病内镜下的表现与中医证型关系的研究已成为一大热点，许多研究都已证明两者间确实存在关系，加强关注和总结，能够帮助我们进行更准确的病证诊断，更有效地辨证论治。

5 分清异同，熟练运用

建中法始萌于《内经》，建中的机理在于能使机体恢复“阴阳之和”和“中气之立”的协调平衡状态[8]，阴阳自和，中气得立，诸虚不足自当尽除。《金匮要略》共载建中汤3个：①大建中汤由蜀椒二合，干姜四两，人参二两，胶饴一升组成，主治中阳虚衰，阴寒内盛之证；②小建中汤组成如前文所述，主治中焦虚寒之证；③小建中汤诸药加一两半黄芪，即为黄芪建中汤，主治脾胃虚寒之虚劳。三方均以温阳建中立法，然各自权重不同，大建中汤补火助阳之力专，功擅驱逐中焦寒邪，降逆止痛；小建中汤温阳之力不如大建中汤强，宜用于脾胃虚寒轻者，肝脾不和者亦可用；黄芪建中汤功效与小建中汤大同，但更偏重于补气，可有短气，自汗、身重、脉大而弱等症。

仲景方中还有许多类似建中汤的类方，如桂枝汤类、柴胡汤类等，各类方有何共性、其间不同、如何选用等，都是值得吾辈学究的方向。经典的反复学习、应用、思考、论证、总结，是我们学习、继承、提高的必要和重要环节，只有将根基扎得更深，才能把枝叶铺得更开。