徐学义教授临床活用血府逐瘀汤经验

2019-02-25刘亿淑唐东昕徐学义

亚太传统医药 2019年11期

陆敏，刘亿淑，唐东昕，徐学义

(1.贵州中医药大学，贵州贵阳 550002；2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州贵阳 550002)

徐学义教授从医50余载，长期从事临床与教学工作，学验俱丰，尤其擅长运用活血化瘀法治疗内外科杂症。笔者有幸跟随其临床学习，见证了徐学义教授灵活运用血府逐瘀汤治疗胸痹、眩晕、子宫肌瘤、产后恶露不断、跌打损伤、筋断骨折等病症，临床收效较好。现将徐学义教授对血瘀证的认识及遣方用药特点总结如下。

1 对瘀血的认识

1.1 血气不和是血瘀证发生的重要因素

《张氏医通·诸血门》说：“盖气与血，两相维附。气不得血，则散而无统；血不得气，则凝而不流。”气能生血，精气、营气所运化的水谷精微是化生血液的基本物质；血为气之母，血液为气的生化基础。气血既是构成人体的物质基础，也是人体生命活动的动力源泉。《素问·调经论》曰：“血气不和，百病乃变化而生”，情志失调、饮食失调、劳力过度或六淫侵袭等，均可促使气机失调，气滞、气虚均可导致瘀血产生。

1.2 寒热虚实皆可致瘀

徐学义教授认为致瘀源于寒热虚实。《素问·离合真邪论》云：“夫邪之入于脉也，寒则血凝泣”，寒性收引凝敛，血遇寒则凝滞，脉遇寒则收引，凝滞则血液运行不畅，收引则有碍血行，故而瘀血产生。《金匮要略》云：“热之所过，血为之凝滞”，热入营分，耗伤阴液，津液随汗走，营阴大伤，血液黏滞，可致血瘀；火热之邪，灼气燔血，热伤血络，血溢脉外，可致血瘀。气、血、阴、阳虚衰均可致瘀。气为血之帅，气虚则无力行血，致血行不畅或瘀滞，脉道不利，则瘀血内生。阳虚则寒，脉失温煦，血行瘀滞而成瘀，正如《读医随笔》中所说“阳虚必血凝”。阴虚则热，热则血稠，血行涩滞，则见血瘀。内伤饮食情志，气机逆乱，气滞血瘀；跌打损伤，离经之血尚未消散，聚而成瘀。此外，湿热、痰水均可因实致瘀。

2 活血化瘀方用药特点

2.1 以血府逐瘀汤为基础方

祖国医学认为“百病皆瘀”“久病必瘀”，血瘀证可见于内、外、妇、儿科疾病中。对于瘀血的诊断，徐学义教授尤其重视对患者舌质的观察，认为通过直接观察可判断患者体内有瘀血的表现有三：一，患者口唇发绀；二，患者舌质紫暗；三，患者舌下脉络迂曲。三者若见其中之一均为体内有瘀血，甚者则二者或三者并见。

血府逐瘀汤源自《医林改错》，其方以桃仁、红花行滞润燥，活血化瘀止痛，为君药；川芎、赤芍活血行气，散瘀止痛，助君药增其活血化瘀之力；牛膝、桔梗，一升一降，祛瘀通经，牛膝引瘀血下行，破瘀通经，桔梗载药上行，开宣肺气，二者有使胸中无血郁，痰热不上扰之功，为臣药；生地合当归、赤芍清热凉血，养血散瘀，可使祛瘀而不伤正，共为佐药；枳壳、柴胡疏肝理气，气行则血行，亦为佐药；甘草缓急，调和诸药，为使药。合而用之，共奏活血调气之功，使血活瘀化气行，则诸证可愈。

血府逐瘀汤，其配伍气血并治，活中寓养，升降兼顾，故本方为理气活血代表方、气滞血瘀临床通剂。王清任虽未言明本方主治疾病的病机，但现代医家经以方推证所得结果，认为本方为小柴胡汤、桃红四物汤、四逆散相合加减所组成，四逆散、小柴胡汤有调畅气机之功，为疏通少阳经气、透达郁阳的主方；桃红四物汤活血化瘀，全方组合精妙，既可通一身气机，亦能逐胸胁之瘀血[1-3]。

徐学义教授认为血气不和是血瘀发生的重要因素，在治疗血瘀证时着重强调需调利气血、调气行瘀。徐学义教授以血府逐瘀汤作为活血化瘀的基础方，并随证加减。因寒热虚实皆可致瘀，故配伍党参、白术、黄芪、太子参、黄精等可补气活血；配伍制香附、枳壳、北柴胡、广木香、川楝子等可理气活血化瘀；配伍玄参、玉竹、麦冬、生地黄、石斛等滋阴活血；配伍白附片、干姜、肉桂、桂枝、细辛等可温阳活血化瘀；配伍板蓝根、黄连、金银花、黄芩、连翘、黄柏等可清热活血散瘀；配伍法半夏、苍术、瓜蒌、南星等可祛痰活血化瘀；配伍夏枯草、昆布、鳖甲等可软坚活血；配伍龙眼肉、阿胶、鸡血藤等可补血活血化瘀；配伍猪苓、茯苓、泽泻、车前子、葶苈子等可利水活血；配伍熟大黄、芒硝、番泻叶等可通下活血；配伍防风、羌活、独活、秦艽等可祛风活血[4]。

2.2 喜用藤枝类药物

藤枝类药物可走四肢关节，疏通其经络气血，部分药物还可养血荣经，柔而不燥，且具有引经作用。因此，徐学义教授在临证时喜用藤枝类药物，常用藤类药物有鸡血藤、大血藤、夜交藤、忍冬藤、络石藤、海风藤等；常用枝类药物有桂枝、桑寄生。

2.3 喜用虫类药物

徐学义教授在临床上喜以虫类药活血化瘀、搜剔邪气。认为虫类药物在病势将倾之时，尤对“痹证”日久，有力挽狂澜之功。虫类药为血肉有情之品，药性大多刚猛，性善窜走周身经络，非一般草木类药物所及。因虫类药物多为有毒之品，徐学义教授强调在运用时需辨证、谨慎使用[5]：寒湿盛者，用乌梢蛇配伍川乌、草乌、桂枝等散寒止痛，祛风除湿，活血通络；湿热重者，用地龙配伍忍冬藤、桑枝、黄柏等清热燥湿，活血通络；痰浊阻滞者，用僵蚕配伍胆南星、白芥子等熄风止痉，止痛，化痰散结；瘀血痹阻者，用土鳖虫、全虫配伍桃仁、红花破血逐瘀，通络止痛；颈项强直而痛者，用乌梢蛇配鹿衔草、骨碎补祛风通络，活血止痛，强筋骨。

2.4 活血化瘀等级用药

徐学义教授强调治病用药不可一蹴而就，一味追求结果而用猛药，掩盖或者加重病情则得不偿失。因此，徐学义教授提出了活血化瘀“金字塔型”等级用药。其等级顺序由低到高为桃仁、红花→三七粉→茜草、泽兰→姜黄、蜂房→水蛭、土鳖→藏红花。

桃仁、红花为等级中最低级的活血化瘀药物。因此，在徐学义教授临证使用血府逐瘀汤时常用其他等级如蜂房、姜黄代替桃仁、红花，仅若瘀血症状轻微甚至并无瘀血而考虑活血、防瘀血之时，方才用桃仁、红花，且需酌情配伍其他活血化瘀药物，如丝瓜络、路路通等。三七粉为二级活血化瘀之品，三七粉的使用最为频繁，因其便于携带且有一定的功效，故三七粉的服用几乎贯穿瘀血证的整个治疗过程及预后。徐学义教授建议，60岁以上的患者应尽可能服用三七粉，不仅可以预防瘀血的产生，亦可避免瘀血进一步加重。且三七粉有“血管清道夫”之称，可有效预防心脑血管疾病。茜草、泽兰则是三级活血化瘀药物，其多在瘀血直接观察可得三征象中舌质淡紫，未见口唇发绀，及未见舌下脉络迂曲或不明显时选用，适当配伍丝瓜络、路路通、三七粉、蜂房等药物增强活血化瘀之力；姜黄、蜂房为四级活血化瘀选用之品，其活血化瘀，走而不守，用于血瘀阻络或络脉阻滞，表现为舌质淡紫，舌下脉络有迂曲，伴有四肢或肢末麻木，常配伍丝瓜络、路路通、鸡血藤、大血藤、伸筋草等增其活血化瘀通络之功；水蛭、土鳖虫为五级活血化瘀之品，虫类药物，血肉有情之品，用于络脉阻滞，出现小静脉常曲张，舌下脉络迂曲，伴有周身针刺样疼痛，及气滞血瘀证中舌质紫暗，口唇发绀，舌下脉络迂曲时，酌情配伍鸡血藤、大血藤、蜂房、丝瓜络、川芎、黄芪等助其行气、活血化瘀之能。藏红花为徐学义教授活血化瘀法之王牌药物，尤其在治疗女性月经病之闭经时选择更为严谨，用药方式也需额外嘱咐患者，如若共4剂药时，只需0.5 g藏红花，前两剂煎药不需要藏红花，此时服尽2剂药物若经仍未至，第三剂药物放入包煎的藏红花，此剂所用藏红花仍需用于第四剂，以此达到充分利用珍贵药材及谨慎用药的目的。

3 病案举隅

病案一：刘某，女，60岁，因“脑中疼痛，双上肢麻木半年”就诊，平素情志抑郁，刻下见脑中隐痛，双上肢麻木伴关节疼痛，偶有心悸，精神欠佳，纳可，眠差，舌质紫，舌下静脉怒张，脉弦细。患者既往有高血压、高血脂病史。辨证属气滞血瘀证，治宜活血祛瘀、行气止痛。处方：生山楂20 g、隔山消10 g、荷叶10 g、草决明30 g、桔梗10 g、川牛膝20 g、当归10 g、川芎10 g、生地黄15 g、茜草10 g、泽兰10 g、蜂房10 g、丝瓜络 10 g、路路通10 g、银杏叶10 g。6剂，每日1剂，水煎3次，每次150～200 mL，煎3次后汇集所煎药汁，分3次餐后半小时服用(煎服法以下皆同)。

二诊时脑中疼痛症状缓解，但患者睡眠仍无改善，故上剂药去掉生地黄、茜草、泽兰，加入珍珠母20 g、首乌藤15 g、合欢皮20 g、百合20 g，6剂。

三诊时患者无头痛、心悸，双上肢麻木明显减轻，睡眠改善，舌淡紫，苔薄，脉细。虽症状有所缓解，但仍需续服药稳固善后，故上方加入伸筋草10 g、葛根30 g，10剂。并每日冲服三七粉1.5 g(分2次服用)。1个月后电话随访，服药后自觉症状消失，并未再发。

按：患者以头痛、双上肢麻木为主症，因平素情志抑郁，舌质紫，舌下静脉怒张，脉弦，故诊为气滞血瘀证，治以活血化瘀、行气止痛。方中当归、川芎、蜂房、泽兰、茜草活血祛瘀，祛通经脉；草决明、隔山消、银杏叶、荷叶、山楂降脂降压；生地以防血燥；桔梗、牛膝一升一降，调畅行气，行气并助活血；二诊时加入珍珠母、合欢皮、夜交藤、百合镇心安神解郁；三诊时加入伸筋草、葛根祛风除湿、舒筋活血。且徐学义教授喜用三七粉，取其止血不留瘀，活血却不破血，且活血之中兼有补益之功效。

病案二：邓某某，女，62岁，因“反复头昏、乏力3年余，加重半年”于2018年3月28日就诊。3年前开始出现头昏，乏力，进行性加重，曾行颈椎片示颈3-6骨质增生。曾接受过推拿治疗，稍缓解，且间断自服丹参片，半年前复发，遂就诊。自觉头昏，神疲乏力，手指麻木，颈肩部压痛明显，遇劳累则易发，舌淡苔白，脉细，血压正常。四诊合参，此属眩晕(气虚夹气滞血瘀)；西医诊断：颈椎病。治宜益气行滞、活血化瘀，方用血府逐瘀汤加减，处方：桃仁10 g、红花10 g、当归10 g、川芎10 g、赤芍10 g、柴胡10 g、桔梗10 g、升麻10 g、丹参20 g、制何首乌15 g、黄芪30 g、葛根20 g、鸡血藤15 g、银杏叶15 g、槐花15 g、莲子心10 g，共7剂，每日1剂，水煎3次，每次150～200 mL，分3次餐后半小时服用。服用7剂后，头昏明显减轻，精神明显好转，饭量增加。再投10剂，诸症消失，随访半年，病情稳定。

按：患者以“头晕”为主症，属于中医“眩晕”范畴，四诊合参，定为气虚夹气滞血瘀所致。患者年老，气血亏虚，清阳不升，脑失所养，发为眩晕；劳则耗气，故遇劳累则易发；神疲乏力为气虚之象；肝失疏泄，气机郁结，血行不畅，筋脉失于濡养，故手指麻木，颈肩部压痛明显，遇劳累则易发；舌淡苔白，脉细均为气虚之象。徐学义教授治以益气行滞、活血化瘀，投以血府逐瘀汤加减，在辨证论治基础上加用银杏叶、槐花、莲心。银杏叶味苦、甘、涩，平，药理研究表明，银杏叶中所含的黄酮类化合物可使血管扩张，以增加血流量，且具有抑制血小板活化因子活化、促进血液循环及脑代谢的作用[5]。葛根味甘、辛，性凉，现代药理研究表明葛根具有使脑血管扩张、改善脑部循环之效[6]。槐花性味苦、微寒，徐学义教授认为槐花能入肝经血分，泄血分实热而凉血止血，又能清肝热、熄肝风。现代药理研究发现，槐花中含有芦丁、维生素A、槐花二醇等物质，能保持毛细血管正常的抵抗力，改善毛细血管功能，可防止毛细血管因脆性过大、渗透性过高引起糖尿病、脑出血、高血压；银杏叶与槐花合用具有软化血管、降低血管脆性的功效，又避免了苦寒药物的沉降伤中；莲心所含甲基莲心碱可抑制血小板聚集，有抗氧化及清除氧自由基作用[7]。因此，徐学义教授喜将上述三药连用，以软化微小动脉达到治疗颈椎病的目的。