中药穴位敷贴治疗小儿哮喘缓解期的作用及组方分析

施 乐，王树霞※，金莹莹

(1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院儿科，上海 200437； 2.上海儿童医学中心过敏免疫科，上海 200127)

支气管哮喘在全球大多数国家均被列为影响公众健康的关键问题之一，同时也是小儿时期最常见的肺系疾病之一。流行病学调查显示，其患病率和住院率呈上升趋势[1-3]。在发展中国家，小儿哮喘的发病率一直居高不下，严重影响小儿的身心健康和生活质量[4]。支气管哮喘是一种以气道慢性炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，其发作有明显的季节性，常在冬春两季和气候骤变时发作。发作时常遵循全球哮喘防治创议方案使用支气管扩张剂及糖皮质激素等来减轻症状。而在哮喘缓解期，因其症状不明显，家长往往忽视这一阶段的治疗，认为没有症状就等于疾病已经治愈，再加上对激素长期使用所带来不良反应的恐惧，常常无法遵照医嘱进行规范化治疗。另一部分患儿则为激素抵抗型哮喘，因为对激素不敏感，即使使用足量激素也不能达到完全控制的目的，故发作期很长，缓解期很短。因此，在小儿哮喘缓解期亟需找到一种安全、简便、有效，同时可以弥补以往治疗药物带来不良反应、改变局部治疗局限性的治疗方式。近年来，中药穴位敷贴越来越多的应用于临床，为小儿哮喘的防治提供了新思路。现就中药穴位敷贴治疗小儿哮喘缓解期的作用及组方分析予以综述。

1 小儿哮喘的病因病机

现代医学认为，小儿哮喘的病因复杂，是由内源性和外源性刺激因素共同介导的异质性疾病[5]。大多数患儿可同时患有鼻炎、荨麻疹等过敏性疾病，有的则对某些食物或药物过敏，并有一定的遗传倾向。具有过敏性体质的患儿一旦接触或吸入尘螨、花粉等过敏原，或是遭遇呼吸道感染和寒冷刺激即可诱发哮喘。哮喘的发病机制至今尚未完全明确，现代研究主要围绕气道炎症和气道重构两个方面来阐述：气道慢性炎症可由T淋巴细胞、嗜酸粒细胞、肥大细胞等多种细胞组分、趋化因子及炎症介质参与形成，这些细胞组分、趋化因子及炎症介质使气道分泌物增加、黏膜水肿，造成气道损伤。如果将气道炎症作为气道结构改变的开始，那么气道重构则代表了从炎症到组织修复的延续，经修复重构的气道又可加重炎症的易感性，两者相辅相成。研究表明，激活的嗜酸粒细胞能够释放转化生长因子-β，促进胶原蛋白合成、成纤维细胞增殖及血管再生，导致气道重构，并可使哮喘患儿具有气道高敏性，从而引起气道的痉挛和缩窄[6]。

中医将小儿哮喘归于“喘证”“哮病”的范畴。小儿哮喘的病因，其内由于肺脾肾三脏的不足，水液代谢失司，伏痰留于肺窍[7]。而外因为感受外邪、接触异物等。一旦遭遇外来因素，则引动伏痰，诱发哮喘。“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”这很好地概括了小儿哮喘的病因病机。现代中医学者发现，哮喘患儿在缓解期常虚实夹杂，正气亏虚，表现为肺脾气虚、肾气不固，脾为生痰之源，肺为储痰之气，若此时遭遇外来之邪，则肺失宣降，气闭痰喘，宿痰难以除去之际，肺络阻滞，瘀血内生，痰与瘀血相结，又可导致肺气不畅，故造成小儿哮喘难以控制[8]。

2 中药穴位敷贴的起源和发展

中医素有“冬病夏治”之说。从我国许多经典的中医古籍中可以发现，古人很重视人与天地相应，与四时相和谐，认为作为具有精神意识主体的“人”与客观存在的“天”有着统一的本原、属性、结构和规律。在“天人相应”的基础上，顺应四时变化的特点，古代医家又总结出“春夏养阳，秋冬养阴”的养生及治疗方法，即借助夏日的炎热治疗秋冬易发、夏天缓解的寒凉疾病，如小儿哮喘，尤其在三伏天时，人体气血旺盛，肌肤腠理开泄，若此时能扶助正气、鼓舞阳气，可达到事半功倍的效果。

中药穴位敷贴是传统中医的外治法之一，属于“天灸”的一种。其是指在传统历法的三伏天，将相应药物做成膏药，贴敷于特定穴位来祛风散寒或消除痰饮，从而达到治疗某些秋冬好发慢性疾病的方法。中药外用历史悠久，吴师机在《理溣骈文》中指出：“外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药，所异者，法耳。”这表明，中药外用所用的医理和药物与内治之法相同。随着医学的进步，膏药已经可以治疗很多疾病，因为外邪从皮肤腠理而入，而中药同样可以从皮毛腠理而进，经皮肤渗入穴位经络，再通过经络气血直达病处，从而达到治病驱邪的目的。

3 中药穴位敷贴的优点

中药穴位敷贴是把带有特定治疗功效，并对皮肤有刺激的药物敷贴于相应的腧穴，通过对局部皮肤的刺激，由腧穴通过经络对人体起治疗作用。这样古老的外治法可以称为“中药经皮给药法”[9]。现代研究发现，中药经皮给药法具有以下优点：药物不经肝脏代谢吸收，而是以一定速率通过皮肤，经由毛细血管进入人体循环产生药效，避免了首过效应[10]。中药外敷后，其敷贴位置的局部温度会有所升高，并形成蒸汽难以扩散的局部密闭状态，由此产生的多孔结构可以使药物吸收更好；在皮肤间的药物通过间层存储功能可以缓慢释放，让药物浓度稳定；治疗的特定腧穴可以在整体环境的促使下疗效增加，激发经气，疏通经络，达到“治未病”的功效。

4 中药穴位敷贴在小儿哮喘缓解期的作用

4.1减少发作次数，改善症状 哮喘发作时常出现气急、胸闷、痰多等症状，在缓解期患儿也会有鼻塞、流涕、轻微干咳、容易感冒的表现。此时若采用中药穴位敷贴，可取得良好的效果。高艳[11]在小儿哮喘缓解期运用冬病夏治三伏贴进行治疗，其中观察组给予冬病夏治三伏贴疗法，对照组给予孟鲁司特钠咀嚼片口服，治疗结束后随访半年发现，与对照组相比，观察组的哮喘发作程度和频度均有明显改善。陈蓓华等[12]运用冬病夏治穴位敷贴对60例小儿哮喘缓解期连续治疗3年发现，与对照组相比，治疗组哮喘病情的改善率、症状控制率升高，发病次数和门诊次数明显减少。车雪原和石锦梅[13]对符合纳入标准的102例小儿哮喘缓解期给予1个疗程穴位敷贴治疗后得出，患儿的住院次数、门诊次数较治疗前显著减少，其主要症状较治疗前明显改善，感冒、咳嗽、流涕、鼻塞频率明显减少，提示穴位敷贴治疗哮喘效果确切。

4.2改善体质 小儿哮喘作为一种正虚邪实、虚实夹杂的疾病，在缓解期患儿常有肺脾气虚、阳气不足等表现。中医重视整体观念和辨证论治，从体质出发，通过改善体质、祛邪扶正来达到防病治病的目的，这与西医在哮喘缓解期使用的全身免疫调节和抗炎治疗相一致。任辉杰等[14]在三伏天进行改善儿童阳虚证候的临床研究后发现，137例阳虚患儿的证候积分较治疗前降低，其症状(出汗、声音、面色、精神、恶寒、大小便及运动等)较治疗前有明显改善，且提高了抵抗力，减少了发病次数。袁雪晶等[15]将263例哮喘缓解期患儿分为治疗组和对照组，治疗组给予中药汤剂及穴位敷贴，对照组给予布地奈德吸入，分别在治疗6个月和12个月后进行观察，结果显示治疗组和对照组在中医证候疗效上均有明显改善，但治疗组在改善鼻塞流涕、咳嗽、出汗、大小便、舌象等方面优于对照组，对肺脾气虚型患儿的体质起调节作用。可见，穴位敷贴疗法对防治小儿哮喘具有积极意义。

4.3调节免疫及血清炎症因子 支气管哮喘是变态反应类疾病，其与患者的免疫系统、免疫细胞和炎症因子密切相关。如T细胞可产生白细胞介素-4和白细胞介素-13，通过白细胞介素-5影响嗜酸粒细胞的功能；而嗜酸粒细胞可参与气道的炎症和支气管的浸润与重构。在免疫球蛋白的亚型中，血清IgE既能诱导极其迅速的病理反应，又能作为一种高度敏感的免疫放大器，激活肥大细胞、嗜碱粒细胞，诱导急性期炎症介质释放，从而导致哮喘的急性发作。

朱海燕和陈国旗[16]将97例哮喘患儿随机分成两组，治疗组口服玉屏风颗粒联合穴位贴敷治疗，对照组予以布地奈德气雾剂雾化吸入，治疗3个月后发现两组的外周血嗜酸粒细胞计数、IgE均显著减少。且与对照组相比，治疗组的IgE水平明显降低、血嗜酸粒细胞计数显著减少。李桂玉和刘芳[17]在防哮颗粒联合穴位敷贴治疗88例哮喘缓解期患儿的试验中，给予治疗组防哮颗粒联合穴位敷贴治疗，对照组予以穴位敷贴治疗，治疗6个月后发现，两组患儿的肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-4和白细胞介素-5水平均较治疗前降低，γ干扰素水平较治疗前显著升高。

4.4改善肺功能 哮喘患儿即使在哮喘缓解期气道敏感性也高于正常儿童，这是由于气道炎症所导致的气道高敏；同时因气道炎症与气道重构的相互作用，其肺功能也受到一定程度的影响，尤其对小气道的影响更为显著，这为哮喘的再次发作留下隐患。胡春生[18]对中医药冬病夏治法对小儿哮喘缓解期肺功能的影响进行研究发现，治疗组使用穴位敷贴治疗1年后，其肺功能指标(用力肺活量、第一秒用力呼气量及呼气流量峰值)明显改善，显著优于吸入沙美特罗替卡松粉剂的对照组，且临床发作次数明显减少。王燕和石来军[19]对182例哮喘缓解期患儿进行冬病夏治中药穴位敷贴及中医综合干预治疗后发现，哮喘复发次数显著低于治疗前，肺功能指标(第一秒用力呼气量、第一秒用力呼气量/用力肺活量、呼气流量峰值)明显改善，从而肯定了穴位敷贴治疗小儿哮喘缓解期的疗效。

5 中药穴位敷贴治疗小儿哮喘缓解期的组方分析

中药穴位敷贴治疗小儿哮喘的基本方均来自古代医家张璐的《张氏医通》[20]：“夏月三伏中，方用白芥子净末一两、延胡索一两、甘遂和细辛各半两，共为细末。入麝香半钱，杵匀。姜汁调涂肺俞、膏肓、百劳等穴。”白芥子性温，味辛，有利气豁痰、温中散痛、开胃辟恶之功，常用于胸胁胀痛，寒痰喘咳[21]；延胡索性温，味辛、苦，可理气止痛、活血散瘀；细辛性温，可祛风散寒、温肺化饮，可治疗寒痰咳嗽；甘遂性寒、味苦，具有泻水逐饮、消肿散结之功效。整方以白芥子为君、延胡索为臣、甘遂和细辛为佐使、姜汁为引、麝香活血通络，去除小儿哮喘伏痰之夙根，共奏温肺扶正祛邪通络之功[22]。

在基本方的基础上添加皂荚、半夏、葶苈子，可增强化痰之功效。因小儿哮喘缓解期肺脾肾三脏亏虚，水液运化失司，导致伏痰留于肺中，长此以往痰瘀互结，给哮喘的治疗带来困难。皂荚通利气道、去除顽痰[23]；半夏辛温，入肺、脾、胃经，可燥湿化痰、健脾降逆、消痞散结[24]；葶苈子味辛、苦，性寒，可泻肺降气、祛痰平喘[25]。杨丽霞等[26]运用此方对哮喘缓解期的患儿进行穴位敷贴治疗发现，与使用普米克雾化吸入的对照组相比，治疗组的总有效率显著升高，哮喘发作次数、感冒次数、住院次数及发作时的咳嗽咯痰、喘息气促、肺部哮鸣音症状明显减少。同时，杨丽霞等[27]运用此方对哮喘缓解期肺脾气虚证患儿进行穴位敷帖治疗发现，治疗组的总有效率为83.3%(50/60)，明显高于使用布地奈德气雾剂的对照组[73.3%(22/30)]。

此外，可在基本方的基础上添加黄芩。黄芩味苦，性寒，归肺、胆、脾、大肠、小肠经，可清热泻火，燥湿解毒，用于治疗肺热咳嗽、清热化痰。现代研究表明，黄芩提取物有较广的抗菌谱，同时也有抗变态反应和抗炎的作用，其可通过抑制抗原与IgE结合，阻断IgE介导的肥大细胞脱颗粒，从而避免由肥大细胞释放的各种炎症递质(组胺、肝素等)进入血液和组织诱发变态反应[28]。王文亮等[29]使用此方治疗小儿哮喘发现，治疗组的总有效率为93.5%(188/200)，显著高于对照组[78.5%(157/200)]。李华和李颉[30]将符合哮喘标准的儿童随机分为治疗组和对照组，治疗组采用此方予以冬夏两季穴位敷贴，对照组仅在夏季采用此方，结果发现治疗后两组的哮喘发作频率均有改善，但治疗组的肺功能明显优于对照组。基本方以治疗冷哮为主，但从小儿体质来看，也会存在热哮、外寒内热等表现，故在敷贴方中加入黄芩，以清热涤痰平喘，在临床上能取得较好的疗效。

风善行而数变、善动而不居，有生发、向上、走窜的特点，这和哮喘发病迅速，发作前及缓解期常常有流涕、鼻塞、肌痒等前驱症状一致。因此，在哮喘缓解期治疗中加入祛风药，常能取得满意的疗效。白芷辛、温，归胃、大肠、肺经，可祛风散寒、解表通窍[31]；防风性微温，入肺、肝、脾及膀胱经，可祛风、止痉、祛湿，常用于感冒头痛、风疹瘙痒[32]。从现代药理来看，祛风药具有明显的抗过敏作用，可以消除过敏介质，抑制抗原抗体反应，增强机体非特异性的免疫功能。林少云[33]运用咳喘散穴位贴敷对105例支气管哮喘缓解期患儿进行治疗，其中研究组运用咳喘散(基本方加白芷)治疗6个月后，总有效率为90.6%(48/53)，明显高于使用西药的对照组；且与对照组相比，研究组的哮喘发作次数显著减少，哮喘发作时间明显缩短。成华等[34]运用白芥子、麻黄、肉桂、防风、葛根、皂角、细辛和甘遂制成的药膏连续3年在三伏天对哮喘缓解期患儿进行敷贴治疗，结果显示患儿的总有效率为90%(252/280)。可见，在中药穴位敷贴方中加入祛风药可以起到很好的治疗效果。

6 小 结

中药穴位敷贴治疗因其疗效明确、使用简单快捷越来越被广大患儿和家长接受。近年来，如何将传统的中医外治法与现代科学技术相结合成为研究热点。临床研究发现，运用离子导入法可以有效促进药物的透皮吸收，通过电场的作用，可以增加药物的渗透，但并不引起药物对局部皮肤的改变[35]。此外，运用电孔导入、激光透皮等方法来进行穴位敷贴也在进一步的研究中，为小儿哮喘的治疗带来新思路[36]。穴位敷贴治疗虽在临床取得了一定效果，但仍有其不足之处：①穴位敷贴使用的药物对皮肤具有一定的刺激性，对某些具有过敏体质的患儿可能产生一定的不良反应；②由于不同的地区在临床运用上其敷贴药物组方、治疗穴位、治疗频次、治疗时间有很大的差别，所以给临床疗效的评定带来一定困难，各地的疗效常无法相互比较。因此，未来需建立系统、统一、客观的量化指标，如被同行广泛认可的症状评分标准或实验室指标等。