重症急性胰腺炎合并胰周感染性坏死外科治疗的研究进展

刘世洲，田彦璋

(1.山西医科大学研究生学院，太原 030000； 2.山西医学科学院山西大医院普通外科，太原 030000)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是常见的急腹症之一，病情重、并发症多、病死率较高，占急性胰腺炎发病率的10%～20%[1]。近年来,随着医疗技术的不断发展以及对SAP发病机制的深入研究，SAP早期全身炎症反应综合征和器官衰竭所造成的威胁不断下降[2]。随着疾病的发展，10%～70%的SAP中晚期患者可合并胰周感染性坏死(infected peripancreatic necrosis，IPN)，易引起多器官功能障碍综合征和脓毒症等严重并发症，病死率高达39%[3-5]。

SAP治疗理念经历了多次重大变化，治疗手段从单一开腹手术治疗到保守治疗，随后发展为微创治疗；手术时机也从发病早期延长至发病4周以后。目前，最大限度地清除感染坏死灶，充分引流坏死物质并尽可能地保留功能正常胰腺组织是IPN的治疗原则[6]。及时诊断和有效治疗对IPN患者的预后至关重要，SAP合并IPN的治疗呈现微创化、阶段化、多学科化、专业化和多元化的特点[1,7]。现就SAP合并IPN的外科治疗研究进展予以综述。

1 SAP合并IPN的外科治疗

目前，外科手术干预是IPN治疗的重要手段。2014版《急性胰腺炎诊治指南》指出，当患者出现脓毒血症、CT检查出现气泡征、细针穿刺抽吸物涂片或培养找到细菌或真菌时，即可诊断IPN，需考虑手术治疗[8]。IPN手术治疗应遵循延期原则，清除时机应尽量延迟至发病4～6周后，坏死组织充分液化并形成包裹，并与周围组织形成清楚的界限，以最大限度地保留功能正常的胰腺组织，同时可有效减少肠瘘、出血等相关并发症的发生。传统外科手术(开放式胰腺坏死组织清除术、规则性胰腺切除术等)是治疗IPN的首选，但有研究表明，传统外科手术并发症的发生率达34%～95%，病死率达11%～39%[4,9-10]。

近年来，“升阶梯”治疗策略已逐渐成为治疗SAP合并IPN的金标准，并被广泛应用于临床治疗[11]。“升阶梯”治疗指对SAP患者首先行经皮穿刺置管引流术(percutaneous catheter drainage，PCD)或内镜手术，若治疗效果不佳则改行视频辅助腹膜后清创术(video-assisted retroperitoneal debridement，VARD)；若上述微创治疗后症状仍未明显好转，则行开腹手术。微创手术具有创伤小、并发症少和恢复快等优点，且“微创化”“升阶梯”治疗等理念得到广泛认可，微创手术方式也越来越丰富[7]。

2 SAP合并IPN的主要微创手术治疗方法

目前，临床常用治疗IPN的微创手术方式主要有超声或CT引导下PCD、经胃、十二指肠内镜手术、VARD等[12]。各种微创手术方法各具优缺点，手术适应证和并发症等也不同，应根据患者具体情况综合考虑，选择适当的手术方式。

2.1超声或CT引导下PCD 近年来，SAP合并IPN的微创手术治疗方式越来越多。Freeny等[12]首次报道的采用CT引导下PCD治疗SAP合并IPN的研究表明，30%～50%的患者经PCD治疗后明显好转，一定程度上避免了传统开腹手术。此后，国内外对PCD的研究和应用日趋广泛。目前，将PCD作为急性胰腺炎患者“升阶梯”治疗策略的第1步，可有效引流胰周渗液和坏死组织，最大限度抑制细菌毒素的吸收，减轻全身中毒症状，并可有效缓解腹腔内的高压状态，减轻对腹膜后神经丛的刺激，改善胰腺微循环，降低全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征的发生率，还可促进患者肠道功能恢复，减少麻痹性肠梗阻的发生，可作为手术前的过渡治疗，并为后续治疗提供治疗路径。PCD具有操作简单、创伤小、准确性高、安全无辐射、并发症少、疗效显著等优点，并可根据患者实际情况反复操作。主要适用于坏死组织清除后残余腹腔脓肿，坏死组织液化较充分，合并腹腔高压且一般情况较差，病情较复杂，不宜搬动的患者[13]。Horvath等[14]的研究认为，PCD治疗IPN的效果显著，可明显缩小坏死组织范围，有效缓解患者的不适症状。2013年国际胰腺协会/美国胰腺协会推荐将PCD作为治疗IPN的首选方法[15]。张长青等[16]通过对比44例PCD治疗和44例常规保守治疗的SAP患者的研究发现，PCD可有效防止SAP进一步发展，并可在一定程度上降低C反应蛋白、白细胞介素-10和白细胞介素-15等炎症因子的水平，有效控制病情。杨尹默和田孝东[6]研究认为，PCD操作简单，不需全身麻醉，可以有效缓解患者的不适症状，并通过引流等待坏死组织形成包裹，为手术做好准备。但并不是所有SAP合并IPN患者均可使用PCD治疗，该手术的疗效受多种因素的影响，如操作者的技术水平、放置引流管的位置和数量、引流管的直径、穿刺次数、首次与后续PCD的间隔时间、胰腺坏死的范围等[17]。PCD治疗期间常发生引流管堵塞，为防止堵管需要及时调整引流管的位置并进行有效的冲洗引流，必要时可根据引流情况和影像学资料提供坏死组织的所在位置，逐级扩张窦道后及时调整引流管粗细甚至进行多部位穿刺引流，但反复操作可增加胰瘘、腹腔出血、结肠穿孔等各种并发症发生的风险，且多次穿刺也增加了患者的住院时间和经济负担，该操作还易受肠道内气体和膀胱内尿液充盈量的影响。

2.2内镜下胰腺/胰周坏死组织清创引流术 随着各种内镜技术的迅速发展，该技术现已在国内外广泛应用。Baron等[18]首次报道内镜下胰腺坏死组织清创引流术。目前，临床上常见的内镜技术主要为经胃、十二指肠内镜手术。经胃、十二指肠内镜手术是一种安全、有效、创伤小的治疗方式，主要适用于坏死组织紧贴胃后壁和十二指肠中部肠壁的患者[19]。操作者术中通过自然腔道放置视频设备，可准确定位胰腺和胰周感染灶,观察并评估感染灶与胃肠壁和周围血管的解剖关系。近年来，随着自膨式金属支架、高流速冲洗系统等技术的研发和应用，内镜的手术效果越来越明显，该手术具有创伤小、死亡率低、出血和肠瘘等并发症发生率低、耐受性较好以及费用较低等优点，且手术不经过腹腔，可有效避免腹腔内感染，对腹腔脏器的影响也较小[20]。内镜手术仅需患者镇静，无需麻醉和腹壁切开，避免了术后切口感染和切口疝等并发症的发生，并减少了麻醉药品的使用[4]。Gardner等[21]的研究认为，内镜手术治疗IPN的效果良好，具有创伤小、恢复快等优点，并发症发生率为2%～21%，死亡率仅为0%～6%。Bakker等[22]研究表明，内镜手术可显著降低白细胞介素-6等炎症因子水平，也可显著降低腹腔内出血、肠瘘、胰瘘等并发症发生率，由此可见，内镜下清创引流术是治疗IPN的有效方法。何文华等[20]认为，内镜手术操作可有效避开血管，是国内外指南推荐的首选的安全、有效的治疗方式。但并不是所有的IPN患者都适用于内镜手术治疗，该手术受多因素影响，要求患者胰周感染坏死病灶充分液化，脓肿壁完整，便于术中清创引流。SAP的病情不断变化，临床上应根据患者不同时期坏死组织的引流情况制订治疗计划，部分患者需要反复穿刺引流，且穿刺引流术中和术后存在出血、胃瘘、坏死灶继发感染、气体栓塞等风险[6]。因此，内镜手术目前只能在具有经验丰富操作者、医疗条件较好的大型医疗机构开展，尚未普及。

2.3VARD 近年来，各种微创技术迅猛发展，已经成为治疗IPN的重要手段，有关VARD治疗IPN的研究越来越多。《急性胰腺炎诊治指南》(2014版)及相关研究指出，目前常见的微创手术方式包括小切口入路手术和VARD(腹腔镜、经皮肾镜、胆管镜等)[7,23]。胰腺为腹膜后位器官，故IPN多发生在胰腺及后腹膜的多个区域，常见部位有左结肠后、右结肠后、肠系膜根部、肾周筋膜等，且含有胰液的大量渗液主要向腹膜后间隙漫延，易导致严重的坏死和感染。坏死组织若未得到及时有效的清除，感染将难以控制；腹膜后积液和坏死组织可刺激腹腔神经，导致麻痹性肠梗阻，加重腹胀，导致急性胰腺炎各种并发症的发生。

2.3.1腹腔镜辅助下腹膜后入路手术 腹腔镜辅助下腹膜后入路手术是改良的腹腔镜微创手术，属于VARD，该手术具有小切口手术和VARD的优点。Horvath等[24]首次报道了将VARD应用于SAP继发感染性坏死的治疗。腹腔镜辅助下腹膜后入路手术将胰周腹膜后间隙打通，可充分引流该间隙的坏死组织，且无需离断胰腺周围韧带，最大限度地清除了坏死组织，并有效避开了腹腔脏器，损伤腹腔脏器概率较低，还可有效防止腹膜后感染向腹腔的扩散，避免了PCD和内镜手术引流不彻底以及开腹手术创伤大、病死率高、并发症多等缺点；此外，可在保证疗效的前提下有效减少创伤、缩短术后恢复时间，同时保留腹膜的完整性，避免腹腔内粘连的发生，与“创伤递进式”“微创化”等治疗理念相符[6,25-26]。腹腔镜辅助下腹膜后入路手术可直视下准确放置胰周引流管，有利于术后坏死组织通畅引流，减少引流不彻底、出血、肠瘘等并发症的发生，易于处理出血，便于准确调整引流管位置，较PCD或内镜手术视野更开阔、安全性更高、清创更彻底[6]。但腹腔镜手术操作空间有限，当存在双侧广泛腹膜后感染坏死时，难以单侧将坏死组织彻底清除，需双侧轮流操作，手术创伤较PCD和内镜手术创伤大，切口感染、切口疝等各种并发症的发生率升高。

2.3.2腹膜后入路肾镜下坏死组织清除术 肾镜已作为新兴微创治疗手段应用于SAP合并IPN的治疗。Connor等[27]首先将肾镜应用于SAP局部并发症的治疗，现该手术被命名为微创腹膜后入路胰腺坏死组织清除术。目前，腹膜后入路肾镜下坏死组织清除术已较成熟，与传统开腹手术相比，具有创伤小、对腹腔脏器干扰小、效果明显等优点，并发症的发生率和术后病死率均较低，主要适用于位于胰头、胰尾周围(特别是胰腺后方)的感染坏死灶[28]。蔡守旺等[29]研究表明，腹膜后入路肾镜下坏死组织清除术创伤小、操作简单，局限在腹膜后脓腔内，感染不会扩散到腹腔和脓腔外，引流效果好，且易于反复施行。Gomatos等[30]认为，腹膜后入路肾镜下坏死组织清除术效果明显，发生各种并发症、多器官功能障碍综合征和死亡的概率均显著低于传统开腹手术。有研究认为，与内镜手术相比，肾镜手术操作空间大，清除坏死组织更加迅速有效；与传统外科手术相比，具有创伤小、不干扰腹腔、易重复操作等优点[6]。但有学者认为，肾镜手术视野相对较小，操作空间相对有限，受肾镜视野角度、器械限制等因素影响较大，主要适用于位于胰头、胰尾的坏死组织，其他部位无法到达，在一定程度上制约了其应用[31]。

2.3.3腹膜后入路胆管镜手术 近年来，关于腹膜后入路胆管镜治疗IPN的研究越来越多。胆管镜镜身细、方便灵活，可经逐级扩张窦道后进入坏死组织所在区域，胆管镜直视下利用0.9%氯化钠注射液冲洗、镜身摩擦、活检钳、取石网篮等方法和设备进行操作，亦属于VARD。腹膜后入路胆管镜手术具有操作简单、安全性较高、手术时间短、对患者全身影响较小等优点，可有效避免传统开腹手术的各种并发症，甚至可在床旁局部麻醉下经皮扩张窦道后进行操作，并可根据具体情况反复、多次操作。此外，腹膜后入路胆管镜手术操作局限于腹膜后，不经过腹腔，无需腹腔内充气，可有效防止感染和脓液扩散[32]。汤礼军等[33]对31例行开腹联合胆管镜治疗的IPN患者的研究发现，30例患者痊愈出院，未出现出血、胆瘘等并发症，治愈率达96.7%。王华等[34]对18例超声引导下穿刺引流联合胆管镜治疗的胰周脓肿患者的研究发现，14例患者痊愈，治愈率达77.8%。梁志波等[32]对1例CT引导下行胆管镜腹膜后入路清创术患者的研究发现，术后2个月患者生命体征和各项实验室指标均恢复正常，证明了该手术的优越性。但腹膜后入路胆管镜手术操作视野相对较小，盲目进镜易造成出血、肠瘘等并发症，手术效果受胆管镜直径、窦道直径的影响较大，无法到达并清除隐蔽的坏死组织；主要适用于充分液化或容易脱落的坏死组织，强行牵拉尚未脱落的坏死组织可造成出血和周围脏器副损伤等，故不可使用胆管镜强行一次完全清除坏死组织。

3 小 结

微创手术贯穿于SAP的各个阶段。IPN作为SAP的一种重要并发症，严重威胁患者的生命。微创手术成功率较高，但各种微创手术均有各自的适应证和不足，并不能完全取代传统外科手术，当微创手术无法彻底清除坏死组织时，可根据具体情况联合两种或两种以上微创技术；必要时仍可选择传统外科手术。SAP是不断变化的过程，疾病发展存在显著的个体差异，IPN的治疗必须遵守“个体化”“微创化”“升阶梯”原则，正确把握外科干预时机和指征，综合分析患者病情，结合术者经验、技术条件等，采取最优治疗手段。