如何有效缓解门诊医患矛盾

魏 征 胡仁旺

成为一个好医生，不仅是医术提高后同行的称赞，还需要患者的认可[1]。而患者并非专业医护人员，其无法理解很多医疗决策，相反现在由于医患矛盾的冲突[2]，很多患者将医生作为其对立面，因此如何与患者有效地沟通，特别是在门诊看病时短时间内有效地沟通尤为重要[3]，这里不仅考验医生的智商，更多需要医生的情商。门诊看病，面对患者的求医预期值，如何更好地在这短短的几分钟内达到医患双方共同的预期值[4]；面对患者求医急切，如何合理地安排好检查时间及检查顺序，以便能最快地得到合理的就诊；面对经济困难患者，如何选择最经济有效的治疗方案，达到患者的治疗目的。门诊的医患冲突因素错综复杂，本文主要从患者方面、医生方面、医院方面和笔者本身方面进行探讨，主要探讨门诊常见的问题和如何有效地化解这些矛盾。

1 患者方面

患者是门诊过程中的一个主体，对患者进行好的医疗教育，是避免医患矛盾的一个重要方法[5]。而很多患者来院就诊时，根本不明白自己来院的目的，或者对自己的预期治疗效果很模糊，特别是对于一些高龄患者，有时很难叙述好自身的具体病情，因此，不仅耽误时间，也会降低就医体验，加大医患冲突。门诊遇到的患者常见问题如下：(1)乱丢及遗弃病历本，很多患者还有传统思想存在，认为病历本、检查检验单等各种医疗文件会带来不吉利，因此很多患者在除夕、春节前后收拾房间时，会将这类医疗文件丢弃，认为只要丢掉这些东西来年便不会生病，而此类现象常见于农村患者或初次就诊患者，其本身没有对自己建立医疗档案的认知。还有一部分患者会有很多病历本，其没有系统将自己的疾病整理，而是看一次用一次新的病历本，因此自己目前疾病的情况，其自身也很混乱，且不利于医生查阅既往病史，特别是不利于在门诊短时间内获取患者既往病史，需要花费更多的时间和精力去重新询问病史，而且很多患者也记不清其之前吃过什么药、怎么吃的、吃了多久，这很容易造成病史不详现象的发生。因此对患者进行病历本保管、分类的教育尤为重要，也应建议其尽量使用一个病历本，不要随意更换病历本，这样有利于医生在短时间内对其就诊史及疾病史进行总结。特别是目前综合型三级医院大多实行电子病历系统，就诊卡包含患者既往的辅助检查资料，通过结合病历本的体格检查内容，更方便门诊大夫前后比较判断病情。因此，病历本及就诊卡的教育管理是构建门诊医患和谐，缓冲医患矛盾的第一步。一定要让患者养成去医院看病，必须先找病历本的习惯，必须养成管理保存病历本的习惯。对于初到医院就诊或者良性疾病的患者，这方面意识可能不太强烈，但是在门诊中我们常常会发现，对于那些需要反复治疗的慢性良性疾病或恶性肿瘤的患者，其在这方面意识很强烈，不仅每次看病都会携带病历本，还会把自己的每次检验、检查单子贴到病历本后面，这样可以方便医生进行对比和随访。(2)症状稍缓解便不再来院就诊。这是临床工作中常见的问题，很多患者感觉到症状缓解后，便认为不需要再去治疗，不需要随访，门诊中慢性胃炎的患者治疗中，常规服药2个月～3个月症状才能完全消失，而临床工作中为了避免不必要的浪费，因此常暂时开半个月的药，如若对症，治疗效果好，再来继续拿药，如若效果不佳，则需重新调整用药。但是，很多患者服药半个月后，自觉症状好转，便自行停药。还有部分手术患者，认为“一切了之”，或放化疗后，病灶未动态随诊。等到症状再加重时，重新来院治疗。这样不仅加重病情，延误治疗，且加大经济负担。因此，一定要教育患者坚持随访，遵医嘱服药治疗，严禁自行停药。但是由于临床医生的工作量大，特别是对于门诊患者，很难进行随访，很多患者是症状明显加重后才来就诊，而且很有可能忘记了第一次的治疗方案，一切都要重新开始治疗。因此，患者一定要有坚持治疗意识，牢记医生要求的随访及复诊时间，以便能达到最好的治疗效果。(3)患者的依从性较差。部分患者不按医嘱服药，或者不规律服药，导致治疗效果较差，治疗时间延长。其生活方式也很不利于疾病的治疗，对医生的医嘱执行力度不够，久而久之，因治疗效果较差，便怀疑医院的水平，医生的医术问题，这也必然会加重医患之间的冲突，破坏医患之间的信任关系。特别是对于那些生活不规律的患者，其常常是想起来需要吃药时才会去吃一次，然后过几天又忘记了，这种情况在那些良性疾病患者较常见，本来是一段时间药物治疗就能解决的问题，却因为自身的医嘱依从性不高，导致病情间断进展，反反复复需要来院就诊，不仅加重经济负担，而且会延长治疗时间，明显地降低治疗效果。(4)优先看病的心理。这在门诊中特别常见，很多患者因为不愿意等待，以种种理由，想插队看病，还有些老患者复查，不想排队，更有些复诊患者不愿挂号，直接插队看病，这样便会造成门诊混乱，患者之间也会发生争吵，影响看病环境，严重干扰医生问诊。因此如何维持好就诊秩序，教导患者合理排队就医，对缓解医患矛盾尤为重要。而且很多患者认为挂过一次号，以后便不需要再挂号，可以一直就诊，而现阶段我院采用的均为电子处方，没有挂号信息无法就诊。当患者再去补挂号时，这不仅耽误患者就诊时间，也很大程度上加大工作量，花费更多精力在处理常识性的问题上。需教育好患者看病流程，让其清楚明白就医程序，这样可以减轻门诊工作量，节约医患共同时间，缓解矛盾。(5)交流、病史采集困难。很多高龄患者来就诊，无法说普通话，有时无子女陪同，独自一人就诊，言语缺乏条理，前后语句跳跃性强；或者有子女陪同而由于子女常年不在身边，不清楚病情，对这种交流困难的患者，询问病史很困难，不仅需要花费大量的时间去重复询问交流，而且还需仔细反复查体弥补交流困难所带来的叙述不清。但是这个问题又无法避免，因此前文提到的病历本的作用就凸显出来了，这些老年患者如果携带自身的病历本，医生通过查阅其相关病历本，结合以往的检验、检查指标，便可大致判断病情，再通过体格检查和适当的询问病史，也可以对患者当前的疾病做一个准确的判断，为其合理治疗。(6)患者的疑病症。随着现在互联网的普及，获取信息的方便，很多患者根据自己的症状在互联网搜集疾病描述，因此会认为自己有各种疾病的表现，加之缺乏专业知识，因此很容易加重心理负担。同时，由于互联网上很多非法医疗机构或者假冒医生常常会根据患者的某一个症状夸大其病情，给患者带来很大的心理负担。这样患者会感觉身体有很多不适，则在就诊时症状描述的十分广泛，没有主要就诊目的和主要症状描述，这样也无法得到好的就医体验，无法达到就医期望值，认为医生没有解决其症状，没有找到其病因，也会加大矛盾。

2 医生方面

医生是就诊程序的另一个主体，其行为表现决定着就诊程序能否顺利进行，常见问题如下：(1)医生的耐性，这一点很重要，正如上文所述，对于病史不清、乱丢病历本的患者，能否耐着性子继续询问。对于交流不清说着一口方言的患者，能否详细反复询问。很多医生没有这方面耐性，认为无法交流的患者，多做些检查，预防漏诊，随便打发一下，而不去想办法解决，不去体会患者偏远地区就诊的不易，这样必然会加重医患之间的矛盾，增加不信任感。特别是对于门诊患者很多的情况下，这种现象更为严重，无法耐心地询问病史和查体。虽然依靠检查、检验可以基本避免漏诊，但这个过程缺乏人文关怀，没有和患者进行语言的交流和肢体的接触，容易导致冲突的发生。(2)制服插队现象。很多医务工作人员，借着制服便利，随意插队，无论与出诊医师是否熟悉，凭借一身白大褂，总能随意加号插队就诊，患者看到这种情况，很多时候是敢怒不敢言，但其内心会很反感而且意见很大，特别是对于那些起得很早，排队很久的患者，在其与医师见面前，已经对就诊过程有一个很差的体验。因此，对于部分本院医生的就诊，没有特殊原因的情况下，尽量让其排队就诊，告知患者就诊的不易。(3)重检查，轻查体。这也是很多年轻医生的通病，患者一来，大致询问病史后，就开一堆检验、检查，而忽视了临床上最重要的查体。患者会感觉来医院就是花钱做检查，而没有得到医生的人文关怀，没有仔细进行身体检查，会缺乏与医生之间的信任感，而且大医院检查，均需预约，预约时间也较长，因此，极易使患者产生抵触情绪，可能会诱发医患冲突。有的医生可能会感觉体格检查太浪费时间，现在的检查手段这么先进，不需要查体也能明确诊断。但是，可能对于医生而言，最终能明确诊断就行，而对于患者而言，通过医生的关怀，他们会更加信任医生开具的检查，更加信任医生的诊断，更加信任该医疗机构的水平。例如，对于直肠癌的患者，有些医生不愿意做直肠指诊，嫌麻烦费事，但是直肠指诊可以发现绝大多数的直肠癌，这样对于患者的早期诊断、早期治疗极为有利。(4)医生的态度问题。因为在三级医院，病源量很大，可以见到各种疑难杂症，医生的医疗技术水平一般较高，因此对很多疾病，大致询问病史加上简单查体后便可准确诊断，因此可能患者感觉自身情况很严重，而医生会感觉没什么大不了的，三言两语便把患者打发走，这样患者便会觉得医生对其病情不重视，没有详细诊治，双方沟通交流的少，因此很容易产生误解，增加对医生的不信任感[6]。因此，医生一定要进行换位思考，站在患者的角度考虑问题，可能自己觉得很小很简单的问题，但患者可能为此恐慌担忧了很多个夜晚，问题无关大小，都要进行详细的解释，这样才会真正帮患者解决问题。(5)病历书写问题。这是大部分医生所欠缺的问题，病历书写过于简单，字体潦草，很多时候，不仅患者本人看不懂病历，就连去其他医院或者本院其他科室再次就诊时，相关科室医生也无法读懂病历，对获取患者历史就诊信息带来了极大困难。更有甚者，不写病历，直接开电子处方，这种现象在年轻医生中更为常见。因为门诊与患者接触时间短，需要在短时间内获取大量信息，所以，若能有一个好的病历记录，对任何一个科室的医生，在短时间内确定病因，提高诊断率，都有极大的帮助。随着现代化诊疗设备的不断更新，手写病历越来越得不到大家的重视。部分医生可能认为，电子病历可以存储患者的所有信息，简单快捷，节约看病时间，但是对于患者而言，其可能会经常更换就诊医院，而不同的医院之间病历系统并不相通，无法调出患者在外院的就诊信息。而此时，便能显示出手写病历的巨大优势。因此，对一个好的临床医生而言，必须提高对手写病历重要性的认识，同时，必须培养年轻医生手写病历的习惯。加大对病历书写规范化、条理化的管理。(6)单纯依赖药物治疗问题。当今世界，随着生存环境和生活习惯的改变，以及患者对自身健康意识的提高。很多患者可能并非只有单纯躯体方面的不适，其常伴有各种心理方面的疾病。因此我们不仅需要适当的药物治疗，同时，我们必须加强其战胜疾病的信心，对其进行心理疏导、心理支持。防止其从互联网获取片面医疗信息后，由于自身缺乏医疗常识的判断，而对自身疾病出现恐惧、丧失治愈信心，也就是门诊很多患者常见的“疑病症”、“多病症”现象。同时，在饮食和生活习惯上必须加以干预，健康生活的调养对疾病的治疗至关重要，在胃肠道疾病中尤为明显。药物治疗必须配合心理治疗和饮食调养才能达到最好的治疗效果。(7)“踢皮球”现象。部分医生，遇到疑难病例或者复杂病例，常有畏难情绪。常将患者推至其他科室或其他医院，而不知此类患者看病难度之大，就诊之繁琐，可能其在外院已经碰壁多次，被多个科室或者医院反复推来推去。对于此类患者，我们应当做我们力所能及的事情。例如，在门诊组织专家会诊，或者先将患者收住入院，然后组织全院大会诊，切实帮患者解决力所能及的问题，这样就算无法达到治愈的效果，患者也会很感激你的医德。(8)挂错号的问题。每一个临床医生，在门诊看病时，应该都会遇到患者挂错号的问题。对于这种现象，我们不能单纯地一句话将患者打发走。我们应该详细询问病史，仔细查体，评估患者病情，指导患者转诊相关科室，并告知其转诊原因和转诊程序。因为很多患者可能排了一上午的队，最后被告知来错科室，心里落差很大，且此时再去其他科室挂号就诊很困难，耽误病情。因此，在我们力所能及的情况下，为其解释相关科室的医疗常识，建议其去相关科室就诊，可以有效地缓解门诊矛盾。

3 医院方面

医院作为提供医疗服务的场所，除了为医生工作提供平台，更要从人性化的角度改进服务。很多医院为改善患者的就医体验，采取了很多改进措施：(1)合理安排就诊流程。现代医院规模越来越大，病患到医院后感觉手足无措，到处乱撞。第一时间方便快捷清晰地告知患者如何挂号、就诊，让患者感觉心理踏实，有着落，设置充足的导医导诊，标识清晰的区位分布，可以明显地缩短患者的就医时间，提高就医体验，避免患者就医的焦虑心情。(2)合理安排收费、检查检验科室布局。让患者从挂号、就诊、缴费、检查检验、取药“一条龙”。避免患者来来回回跑、楼上楼下跑；让患者一个上午或者一个工作日能把检查检验做完，能够在挂号医生下班之前拿着检查单据进行病情询问。(3)合理安排号源。实行网络、电话等多种渠道的挂号方式，尽量做到有的放矢，避免长途而来的患者无医可就而产生不满情绪。有些医院为保证单个患者的就诊质量，实行了限号措施，一定程度上改进了患者的就诊体验，但这是一把双刃剑，也可能让一部分真正需要及时就诊的患者错失就诊机会，需要谨慎使用；同时必须打击医院的票贩子买卖号源的现象，需要在门诊进行正确挂号的宣传。(4)充分利用医院宣传平台。告知患者相关医学常识。如肝胆疾病患者，部分超声检查时，需要患者空腹；泌尿系及妇科超声检查时，需要憋小便。这样可以避免患者因自身准备工作未做而无法检查的情况出现。

4 个人体会

通过上面从患者方面和医生方面的常见问题的简单叙述，结合自身的门诊经验，简单分享一下本人门诊中如何处理这些常见问题的经验。(1)对待患者方面，因为有书写病历的习惯，而且每次都会写得很详细，因此要求患者就诊时必须携带病历本，会对初次就诊的患者和反复就诊的患者反复强调病历本的重要性，对患者管理自身病历本进行教育，通过这个方面便可快速了解患者既往信息，也能节约很多就诊时间。同时，这种方法也可以解决部分高龄患者交流困难的问题，因其有详细的病历记录，而对于初次就诊的难以交流的患者，也会很注意对患者进行体格检查，获取更多的临床信息，不会随意开大量辅助检查，详细的体格检查是对患者的尊重，同时通过体格检查进行肢体接触，也能与患者之间建立良好的信任关系。同时坚持让患者排队就诊，没有就诊特权，对于没有挂到号的患者，可以帮其加号，但事先告知其就诊时间可能较晚，其需自觉排队。同时，告知患者必须严格遵守医嘱，定期复查，不可随意停药。当然对于肿瘤复查患者，需要先查血，看到结果后明确其是否可以进行药物治疗时，可帮其先开具化验单，让其结果出来后详细就诊，这样可以让患者当天完成就诊并顺利拿到药物，节约其就诊时间，缓解矛盾。对待本院职工就诊情况，尽量要求其排队就诊，而对于特殊情况下，例如，其需要给患者做手术或做检查，特意抽空过来就诊的，则向患者详细解释原因后，待患者同意后，可优先为其就诊。而对于那些怀疑自己患很多种病的患者，其期望值一般较高，则需多花点时间向他解释其自我感觉不适症状的正常合理性，多对其进行言语教导，减少其心理负担。(2)对待本身要求方面，严于律己[7]，对待每一个患者都要详细询问病史，医生千万不能嫌弃患者的语言啰嗦、反复唠叨，要有耐心倾听，当然，当其偏离主题时也要及时告知。仔细的体格检查，这是短短的门诊看病过程中，与患者建立信任的最佳时期，不仅可以加大医患之间的信任，更能获取大量的临床信息，同时，对患者进行言语关怀，体现一个医者的人文素养，这对患者的就医体验有很大帮助。不随便开具检查检验单，选择对患者最有效又最经济的检查，节约患者经济成本，这就需要临床医生有很强的专业技能，可以准确地判断患者的病情，对症检查，而不是盲目大量进行检查，这样可以让患者花费最少的钱，达到最好的治疗效果。多为患者着想，多进行换位思考[8]，患者会明白医者的良苦用心的。态度和善，面对疑难杂症时，更要有耐心，不要有畏难情绪，不要有“踢皮球”心理，要切实为患者解决问题，减轻他们的痛苦，他们会发自内心感激你的。(3)医生是一个神圣的职业，更需以身作则，很难想象一个抽烟的医生让患者戒烟，一个体型臃肿的医生让患者控制体重。良好的仪表、得体的举止、平稳的语速，也会为患者带来信赖感。门诊医生每日所遇的患者，无论是社会环境、受教育程度、经济条件、家庭关系均各有不同，门诊的沟通过程中，需要察言观色，使用通俗的语言让患者知晓疾病。即使患者言语冒犯，仍需控制情绪，这除了是职业素养要求，更是对自己的保护。

作为一个好医生，不仅要有好的医术，更要有好的医德。当前社会，医患冲突严重[9]，一方面是患者期望值太高，认为医生可以解决其所有病痛，缺乏医学知识素养。另一方面则是由于医生自身存在的问题，医患之间沟通太少，缺乏建立信任的时间[10]。因此，我们每个医生都要结合自身医院环境努力探讨适合缓解门诊医患冲突的方法[11]。笔者相信，未来医患冲突会越来越少，医生和患者共同努力，营造一个更好的就医环境。