尊严疗法的效果评价及其在我国的应用与研究

赵圣敏 闫翔宇 赵曼羽 方一安 陈慧平

相关研究显示，国外有3/4的临终患者遭受着身心折磨[1]。孤独无助感和失落感是临终患者面临的两个主要的心理问题[2]。进入临终期的患者，身体机能日益衰竭，基本技能逐渐丧失，很多事情都必须依赖他人完成，他们在遭受着躯体疼痛的同时，尊严感也会因此降低，甚至丧失生存欲望，出现自杀念头。患者因常常想到死亡的不可抗拒而出现以绝望、恐惧、忧郁为主的心理特征[3]。

越来越多的学者及医护人员关注到了这个问题，临床上也开始不单以治疗身体疾病、延长生存时间为唯一目标，患者在治疗过程中心理、精神等方面的问题也不断地受到重视，维护临终患者的个人尊严逐渐成为临床治疗过程必不可少的任务。在此背景下，如何提高临终患者的尊严，提升患者生命质量和生存欲望，让生命尊严落幕，成为一个医学界乃至全社会亟待解决的问题，也是医护领域一个重要的研究方向。

1 尊严疗法的概念和实施方案

Chochinov等[4]在2004年首次提出“尊严疗法”这一概念，并在后期的研究中，对此做了补充和完善。尊严疗法是一种针对临终患者的个体化、简短的新型心理干预方法，旨在减轻患者的悲伤情绪，提升其人生目的、意义、价值感，降低精神和心理负担，从而提高患者生命质量，增强患者尊严感[5]。

尊严疗法的实施主要以访谈的形式进行，其治疗核心是依照一个成型的访谈提纲引领患者完成对生命历程中的主要经历、事件的梳理与回顾，使其感受到生命的价值，增强生存意愿，从而有尊严地度过余生。该标准化访谈提纲由Chochinov等[5]在2005年提出，其访谈条目包括：(1)谈谈您的人生经历，尤其是您记忆最深刻或认为重要的事情？在什么时候您觉得自己活的最有意义？(2)您有什么特别的事想让家人了解或记住吗？(3)在生活(如家庭、工作或社会角色)中您承担过的最重要的角色是什么？为什么您认为它最重要？您认为这些角色完成的如何？(4)您这一生中最大的成就是什么？最令您自豪的事是什么？(5)有什么特别的事情想对您爱的人说或者有哪些事还需要和他们再强调一次？(6)对您爱的人有什么期望吗？(7)您有哪些宝贵的人生经验想传授给家人？有什么人生建议及忠告想告诉您的子女、配偶、父母或他人吗？(8)您对家人有什么需要特殊叮嘱的吗？(9)您还有什么需要补充的吗？

Montross-Thomas等[6]对尊严疗法的实施方案进行了细化，治疗者在3周的时间内与患者有三次会面，每一次持续约1个小时。第一次包括会诊和评估患者的治疗动机，并根据相关量表对患者尊严感、抑郁、焦虑等心理状况进行评估。第二次根据Chochinov提出的访谈提纲，帮助患者完成对生活经历的反思，作为治疗的核心内容，访谈的情况将被系统地记录和编辑。在第三阶段，治疗者将完整的生成文档交给患者查看，由患者进行修正补充，将经患者修正后的文档交还患者，并将其副本交予患者指定的遗赠人。同时，研究者也会依据相关量表对治疗效果进行评估，并与第一阶段进行对照，以评估尊严疗法的有效性。

2 尊严疗法的效果评价

2.1 可接受性

可接受性方面，Chochinov等[5]指出91%的患者对接受尊严疗法感到满意，76%的患者称提高了他们的尊严，47%的患者称尊严疗法提高了他们继续生存的意愿。另外，在29个接受尊严疗法的澳大利亚患者中，93%的患者表达了较大程度的满意，89%的患者则反映了较大程度的帮助性[7]。Chochinov等[8]的研究显示，大多数患者家属也表示对干预内容和效果的认可，并且有半数以上的家属对将尊严疗法列为临终患者的常规护理内容表示支持；同时，57.1%的医务人员认为尊严疗法会对其提供临终关怀服务提供帮助，全部医务人员认为尊严疗法使其更加注重患者的临终尊严，而有85.7%的医务人员表示愿意向患者提供尊严疗法相关的治疗服务。

2.2 有效性

Houmann等[9]证实了尊严疗法对于丹麦临终病人的有效性。而Vaghee等[10]对58位抑郁症病人的随机对照试验，也证实了尊严疗法对于增加病人希望感的效果。同时，其他研究也表明尊严疗法可以改善心理障碍，在提升尊严感、提高生命意义感和存在感、减轻焦虑与抑郁症状、重拾生活目的感和希望、减轻痛苦以及提高生命晚期的生命质量等方面的重要作用[11-15]。

2.3 存在的问题

在如何提高尊严疗法的可行性[16]，以及如何更好地评价尊严疗法的结果[17]这两方面，仍存在需要解决的问题。可行性多采用访谈用时、资料整理用时以及研究对象对于研究的完成度等指标来进行衡量。然而在实际操作中，往往存在访谈时因患者基础状况差，交流用时长的问题。并且因为访谈结果生成需要一定时间，若转录编辑不及时，部分终末期患者可能在交付生成性文件时已去世，影响了干预效果的衡量。在结果评价方面，研究者往往希望通过使用更多的量表进行测量以得到更多的患者信息，然而这给干预对象尤其是基础状态差的患者带来了极大的负担，如何在尽量全面的测量结果的同时减轻患者不必要的负担，避免干预实施过程中喧宾夺主，仍需要进一步进行探究。

2.4 在其他疾病领域的应用

部分研究将尊严疗法运用到了终末期癌症患者之外的领域，有病例报告指出，尊严疗法对于改善重症精神分裂症患者抑郁症状、降低痛苦水平、提升生活希望有一定效果[18]；一位患有重症抑郁障碍的患者指出尊严疗法帮助她找到了希望，并进一步改善了她的情绪[19]；Chochinov[8]和Johnston[20]等的研究表明，尊严疗法对于年龄较大的痴呆患者是可行的和可接受的，并且可能有效，该研究提供了一些证据，表明尊严疗法可以提高和加强社区痴呆患者的护理；还有报告称尊严疗法改变了一位患有重度酒精依赖患者的生活，有助于患者的清醒，使他与家人的关系更为亲密[21]；除了在上述精神疾病领域，有一系列关于运动神经元疾病患者的研究显示，尊严疗法在患者及其家属中有着高度的可接受性及满意性，对于改善患者的希望水平有一定效果[22-24]。

3 尊严疗法在中国的应用与研究

目前，中国缺乏对临终患者的专业心理疏导与关怀。一方面，许多患者及家属对心理治疗与干预的认识存在偏差；另一方面，由专业心理医生、心理咨询师组成的临终关怀服务团队在我国尚未形成体系[3]。中国对尊严疗法的应用还处于起步阶段，尊严疗法这个概念并不为人熟知，相关研究文献较少。国内已有的少量研究中，主要探讨尊严疗法在晚期癌症患者中的干预效果，如龚艳等[25]发现尊严疗法有利于提高胰腺癌患者的个人尊严感和生活质量，进而提高其生存意愿；肖星明[26]的研究也显示了尊严疗法可以提高乳腺癌晚期病例的希望评分，并降低负性情绪；戴宏平[27]、袁荣明[28]关于尊严疗法在肝癌晚期患者的应用探讨结果提示该疗法对于降低患者的尊严压力水平、改善其抑郁焦虑状态有重要作用；蔡囡丽[29]、王宁[30]等研究则显示尊严疗法可明显提升中晚期肺癌患者的自尊和希望水平、减少负性情绪的影响。但是，这些研究所应用的尊严疗法的访谈提纲均是近乎英文直译，未对其是否适应中国国情和文化进行考量。

由于东西方文化差异，东方人较为含蓄、情感内敛，很少与人交流生命价值、人生意义等话题，虽然患者有精神心灵需求[31-32]，但缺乏引导和诉求的途径，容易造成医护人员的忽视[33]。且由于中国死亡教育的缺失[34]，临终患者乃至家属缺乏正确的生死观，死亡的神秘性、不可逆性、不可知性使得患者不能直面死亡，容易对死亡相关话题产生负面情绪,因此在对患者实施尊严疗法访谈时，患者可能出现剧烈的情绪波动。

国外已从多角度对尊严疗法进行评价，然而国内的研究则局限于针对临终患者群体，缺乏其他角度的研究。尊严疗法能否得到包括患者家属、医护人员等利益相关方的接受和认可，以及是否适用于目前国内繁忙的临床工作，还需要进一步的研究探讨。同时，尊严疗法由谁来实施也值得思考，理想的方法是组建跨学科的团队，团队中包含专科医师、心理医师、护理人员、社会工作者等，然而，目前我国医护人员工作较为繁忙，姑息科、肿瘤科很少配备心理治疗方面的专业人员，而心理治疗师的专科临床工作同样压力较大，社工人员数目较少且专业知识不足，导致尊严疗法实施困难[35]。此外，尊严疗法纳入到临终关怀的治疗范畴中，在改善患者临终期生命质量的同时，其能否取得一定的经济效益和社会效益，需要进一步进行评估和考量[36]。

4 结语

在对尊严疗法进行总结后，笔者建议，在今后的国内研究中，可以从患者、患者家属以及医护人员层面进行探究，探索适合中国文化背景和经济发展水平下的尊严疗法，同时对尊严疗法的实施框架、访谈条目和访谈方式进行补充或更改，将患者理想的需求结合医护人员的专业意见以及家属的需求及建议，从而更有效地提高患者的生命质量，减少由于意见相左带来的摩擦，增加尊严疗法可行性和提升干预效果。

总而言之，尊严疗法作为一种新兴的个体化、简短的新型心理干预方法，在减轻患者的悲伤情绪，提升其人生目的、意义、价值感，降低精神和心理负担，提高患者生命质量，增强患者尊严感方面均有较好的应用效果。而尊严疗法在我国的应用尚处于起步阶段，在中国化的改良上仍存在一定的问题，探究适合中国患者心理特点的尊严疗法干预方式是极其必要的。