齐元富教授治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿经验

张 暖，李光伟，李梦珂

(1.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000；2.山东中医药大学，山东 济南 250000)

乳腺癌在我国女性肿瘤中最常见，发病率高，据统计每年新发病例大概在16.9万例，且呈逐年上升的趋势。近几十年，随着人民生活质量的改善和环境的变化，乳腺恶性肿瘤的发病率逐年升高，并有着向年轻化发展的趋势[1]。但是随着近年来乳腺相关疾病早期筛查的普及以及新型疗法的展开，乳腺癌患者的生存时间逐渐延长，怎样提高肿瘤患者生活的水平越来越受到国内外的关注。其中，对于乳腺癌术后常见的并发症之一——上肢淋巴水肿的治疗尤为受到重视。据相关研究报道，上肢淋巴水肿在乳腺癌术后患者中具有较高的发病率，严重降低患者的生活质量、工作效率。采取有效治疗措施改善乳腺肿瘤患者水肿的情况对于提高其幸福感至关重要[2]。齐元富教授从事肿瘤防治工作20余年，在治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿方面有着较为丰富的临床经验，现将相关经验介绍如下。

1 病因及病机

现代医学研究表明，乳腺癌的治疗以手术为最有效的方法，上肢淋巴水肿的发病与治疗手段有很大的关系，主要与手术方式以及术后放疗相关[3-4]。乳腺癌患者腋窝淋巴结清扫术(ALND)是乳腺肿瘤切除手术的组成部分，ALND的手术特点及治疗角度决定其易于破坏从上肢到腋窝的淋巴回路，使含有大量蛋白质的淋巴液停留在上肢各种组织间隙中，导致血管内外的胶体渗透压梯度降低，进而使大量组织液进入组织间隙中形成水肿。水肿患者常伴有一定程度上的肢体功能障碍并易于疲乏[5]，且研究表明水肿对患者的自信心、幸福感等也有不同程度的降低，严重影响患者的生活质量[6]。

乳腺癌属于中医学中“乳岩”的范畴。《续名医类案》中提到：“大忌开刀，开则翻花，最惨，万无一生。”在古代忌讳开刀见血，因此古代医籍医案中很少有对这方面疾病的记载。依据患者上肢肿胀的相关表现，可将其归类为中医的“水肿”。我国第一部病因学专著《诸病源候论》中有对水肿病因的确切记载，认为“脾虚不能制水、肾虚故水妄行”，并总结了水肿的病因病机乃脾肾气虚所致。

齐元富教授在学习并总结历代医家学说的基础上认为乳腺癌术后上肢淋巴水肿的主要病机为正气亏虚，瘀毒内结，水湿泛溢于肌肤。正气亏虚，脾肾气虚为其本，水湿、瘀血、癌毒为其标。《内经》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”中医认为，脾为后天的基础，气血生化的来源，主运化水湿，乳腺癌患者本身免疫力下降，食欲及消化功能较差，手术常至正气外泄，正气亏虚，进而脾气亏虚，不能运化水湿，泛溢肌肤，成为水肿。再因脾气亏虚，气血生化乏源，进而气血不足，导致正虚邪实更甚，肺脾气虚而无力推动气血运行，气运行不畅，而致瘀毒更甚，血行不利外溢肌肤而为水。而且气虚可致水液布散不利，停滞聚集，泛溢于肌肤，形成水肿。历代医家对水肿的认识也大致相同。

乳腺癌患者生活中情志不畅者多见，肝气郁结较为多发，肝主疏泄，情志不畅而致肝气疏泄失司，进而气血运行不畅，血脉瘀阻，而致水湿停聚于肌肤而成水肿。乳腺癌手术耗伤正气，损伤躯体脉络，致气血耗伤，气虚而致血行不畅，日久而成血瘀。血瘀日久又影响津液的输布，从而渗出脉外而发病。瘀血可致患者上肢气血运行不畅，水液停聚于上肢而引起肿胀，气血津液不通则痛，从而出现疼痛不适。

2 治则治法

2.1 重先后天之本，善固护脾肾

齐元富教授认为，治疗乳腺癌术后上肢水肿患者应重视补脾，同时又要兼顾补肾，脾胃为后天生化之源，脾气健，气血生化才有源，气充血足，气能行血，从而使血行通畅。故扶正补虚当从补脾益气入手，而达到扶正祛邪的目的。齐元富教授充分利用白术、茯苓、薏苡仁等补脾渗湿药为主。

白术味甘，性温，归脾、胃经，健脾燥湿的功力较强，是补气健脾之第一要药，现代药理研究表明在全身给药的体外试验中，白术挥发油抑制肿瘤细胞增殖效果显著[7]。

茯苓味甘、淡，性平，归脾经，既可渗湿又可补虚，使水利而不伤正。相关研究表明其主要成分茯苓聚糖自身不具有抑制肿瘤细胞增殖的作用，如果人为干预茯苓聚糖的β-(16)吡喃葡萄糖支链，使其断开从而变成单纯的β-(13)葡萄糖聚糖，就会具有强烈的抗肿瘤作用[8]。

薏苡仁味甘、淡，性凉，归脾经，具有渗湿补益的功效，利水消肿的同时又兼补中健脾。薏苡仁中的提取物—丙酮具有较强的抑制肿瘤细胞增殖的作用，能抑制ECA生长，还对宫颈癌14(U14)及腹水型肝癌(HCA)有明显抑制作用[9]。

脾主运化水湿，只有脾气充足，才能使聚集的水液运化。肾为先天之本，又为胃之关，与水液代谢有着密切的联系，肾虚致其主水之职失司，从而水湿内停泛溢于肌肤，形成水肿。齐元富教授临床用药多采用熟地黄、山茱萸等滋阴补肾之药，以顾护先天之本。

熟地黄味甘，性微温，归肝、肾经，具有较强的强心、利尿、降糖、升白及提高免疫力的作用。熟地黄提取物熟地黄多糖，经相关药理研究证实其具有抑制肿瘤细胞增殖、抗突变、提高免疫力的功效[10-12]。

山茱萸味酸、涩，性微温，入肝、肾经，具有滋肝补肾、固肾涩精的功效。相关实验表明，山茱萸对癌细胞具有很强的杀灭作用[13]。

2.2 化湿毒瘀之标，标本兼治贯穿始终

齐元富教授认为，祛邪既要解毒化瘀，又要活血通络、软坚散结，本病之标在于瘀血、水湿、癌毒为主要病理因素。《黄帝内经》曰：“坚者削之”“结者散之”“留者攻之”，所以治当活血化瘀，血利则水去。齐元富教授善用当归、枳壳来化湿解毒消瘀。

当归味甘、辛，性温，无毒，归肝、心、脾经，具有抗癌、抗衰老、增加免疫力的功效，对各种肿瘤都有抑制作用，尤其以妇科肿瘤中气滞血瘀者疗效最为明显。对于身体状况较差的中晚期肿瘤患者以及手术、放化疗后正气虚弱的患者，亦可选用当归来扶正抗癌。

枳壳味苦、辛，性凉，归肺、脾、大肠经，具有理气宽中、行滞消胀之功效。现代药理研究表明在动物实验中通过静脉注射枳实药物成分注射液和 N-甲基-4-羟基苯乙胺来增高滤过压而发挥排钠利尿作用[14]。

水肿的治疗不能仅停留在缓解表面症状的地步，《素问·汤液醪醴论》记载了水肿的治则为“平治于权衡，去菀陈莝”。所以对水肿的治疗也要兼顾清除体内的余毒，齐元富教授善用蚤休与白花蛇舌草药。

蚤休又名重楼，味苦，性微寒，归肝经，属清热解毒药，具有清热解毒、消肿止痛、凉肝定惊的功效，重楼皂苷Ⅰ为重楼的提取物，具有良好的抑制肿瘤作用，能够介导肿瘤细胞凋亡，对肝癌、卵巢癌等均具有良好的抑制作用[15]。

白花蛇舌草味苦、淡，性寒，具有清热、利湿、解毒之功效。白花蛇舌草的提取物对各种肿瘤都有不同程度的增殖抑制作用，尤其是对于乳腺肿瘤来说，其抑制效果更加明显[16]。

3 病案举例

患者陈某，女，2016年12月因自觉右乳房包块就诊于当地医院，行彩超、CT等示乳腺癌，随行手术，术后病理示：浸润性导管癌，Ⅱ级，病变范围4.5 cm×4.5 cm，腋窝淋巴结0/11未查见转移癌，免疫组化：ER(-)，PR(-)，Cer-B2(+++)，ki67约20%～30%(+)。术后行TAC方案化疗6周期，患者耐受可。术后至今定期在齐元富教授门诊就诊。

患者2017年9月16日初诊时右上肢水肿，自述活动后上肢肿痛酸麻，口干，纳食可，睡眠差，夜间多梦，二便尚调，体力尚可，近6个月体重减轻5 kg。辅助检查：CEA：1.42 ng/mL，CA-153：6.0 μ/mL，CA-125：7.7 μ/mL，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。中医诊断：①乳岩；②水肿。西医诊断：①右乳腺癌术后；②右上肢淋巴水肿。

综合脉症，四诊合参，齐教授分析患者病情及相关症状，总结该患者证属湿热中阻、郁而化热，当治以清热化瘀、利水渗湿。处方：柴胡15 g，当归15 g，白术15 g，枳壳15 g，陈皮15 g，清半夏15 g，薏苡仁30 g，黄连9 g，佛手15 g，合欢皮15 g，郁金15 g，莪术15 g，苍术15 g，白花蛇舌草30 g，甘草15 g，蚤休18 g，炒麦芽45 g，熟地15 g，茯苓15 g，14剂。

2017年10月12日患者二诊，自觉右上肢水肿较前略缓解，活动明显改善，口舌干涩，唇部疮疡，全身潮热，大便调，小便黄，体力可。舌质红，苔黄厚腻，脉弦细。上方效可，加石斛30 g，改黄连6 g，重楼15 g，21剂。

2017年12月23日患者三诊，右上肢水肿显著缓解，口干、口苦，时有胸闷，纳眠可，二便调，体力可，舌质红，苔白腻，脉弦，上方加金银花12 g，薤白30 g，葶苈子15 g，桑白皮30 g，继服28剂，右上肢肿胀基本消除，肩关节、手掌屈曲活动良好，纳眠可，二便调，体力可。随访半年未复发。

按：通过对本病病机的了解及以往相关临床治疗的经验，齐元富教授提出补脾肾、化瘀毒、利水渗湿的治疗原则，临床上自拟方药如下：柴胡15 g，当归15 g，白术15 g，枳壳15 g，陈皮15 g，清半夏15 g，薏苡仁30 g，黄连9 g，佛手15 g，合欢皮15 g，郁金15 g，莪术15 g，苍术15 g，白花蛇舌草30 g，甘草15 g，蚤休18 g，炒麦芽45 g，熟地15 g，茯苓15 g。方中白术味甘，性温，归脾、胃经，健脾燥湿的功力较强，是补气健脾之第一要药；茯苓味甘、淡，性平，归脾经，既可渗湿又可补虚，使水利而不伤正，两药合用共为君药，燥湿利水同时补益脾气，使水利而不伤正；薏苡仁味甘、淡，性凉，归脾经，具有渗湿补益的功效，利水消肿的同时又兼补中健脾；当归味甘、辛，性温，无毒，归肝、心、脾经，具有补血活血、抗癌、抗衰老、增加免疫力的功效，为臣药。两药合用，在活血化瘀同时兼利水湿，又可补血、疏解肝经。枳壳味苦辛，性温，归脾胃经，长于行气开胸散结；甘草味，性甘平，有健脾和中、调和诸药之效，是为使药。齐元富教授又根据对病人的辨证论治加以其他佐使药物兼顾他证，综观全方，补脾、渗湿、化瘀、解毒，使脾气健运，标本兼治。

随症加减：临床治疗中，齐元富教授根据病人具体情况辨证论治，在经验方的基础上对相关药物进行加减。如口干、唇部疮疡、全身潮热者，加石斛，黄连、蚤休减量以养阴清热；眠差、夜间多梦者加合欢皮、郁金以解郁安神；胸闷可加薤白、葶苈子、桑白皮以宽胸散结。

4 结语

乳腺癌患者经手术及放化疗等治疗损伤人体正气及机体免疫力，致使水湿内停，瘀血阻滞，癌毒未清，而形成本病水肿迁延难愈的特点。齐元富教授在治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿时，重视提高患者正气，补脾益气，滋阴护肾，兼以清热解毒，活血化瘀，达到祛除体内邪实以治标，提高正气以治本，标本兼治，从而改善患者症状提高其生活质量，在临床上取得确切疗效。