靳锋主任医师治疗IgA肾病经验总结

金彩元，靳 锋，王珺琰，谷慧萱 ，郭亚楠，黄小娜

(1.甘肃中医药大学 中医临床学院，甘肃 兰州 730030；2.甘肃省中医院 肾病科，甘肃 兰州 730050)

IgA肾病，多发于青少年及儿童，是目前最为常见的原发性肾小球肾炎，也是引起终末期肾病的主要原因之一[1]。研究表明，IgA肾病经过20～30年，可进展为肾功能衰竭，其发生率为30%～40%[2]，且发生率呈逐年上升的趋势，但其发生的确切病因及发病机制尚未明确，一般认为是IgA沉积于肾小球系膜区引起肾小球滤过异常。西医治疗此病多用ACEI/ARB类药物、糖皮质激素及免疫抑制剂等，这些药物对人体的消化系统、免疫系统等都有一定影响，而中医药作为祖国的传统医学，可调节机体阴阳平衡，对疾病的防护及预后有明显作用。

靳锋是甘肃省名中医，甘肃中医药大学教授，甘肃省中医院肾病科主任，从医30多载，熟读中医经典，临床善于辨证，灵活运用方药，对治疗肾病有独特的见解。

1 察病因，辨病机

历代医家认为IgA肾病应归属于中医的“溺血”“溲血”“腰痛”“尿浊”等范畴。靳锋主任医师汲取各医家所长，依据临床实践认为IgA肾病是内外因相互作用的结果，疾病发生发展的内因是先天禀赋不足，六淫之邪、饮食不节、情志失调等是外因，其病机不外乎本虚标实，先天不足为本，内外邪气及其产生的病理产物为标。

1.1 血尿病因分析

《素问·评热病论》有云：“邪之所凑，其气必虚。”《杂病源流犀烛·五淋二浊源流》指出：“尿血，溺窍病也，其原由于肾虚。”就是说疾病发病的内因是先天禀赋薄弱导致人体正气不足，邪气易于侵袭，且难以抗邪于外。六淫之邪侵袭人体，正不胜邪，致邪循膀胱经从表入里，灼伤肾之血络，血溢脉外，下迫膀胱；脾胃为水谷之海，主运化水谷精微，化生气血，饮食不调及情志失调伤及脾胃，寒湿内生，阴盛则阳病，脾阳运化功能失常，气血生化无源，致气血亏虚，气为血之帅，邪气侵袭人体，伤及正气，致气虚失固，血溢脉外。《血证论》有云：“守气者即是血。”血为气之母，血载气而运行，失血过多，会出现气血两虚；久病体倦者，正气亏虚，难以促血运行，营血瘀滞，脉络不通，故发为出血。因此靳锋教授认为IgA肾病出现血尿的根本原因是先天禀赋不足，后天又受到病邪的侵袭，致肾络损伤，血流膀胱，故尿中带血。

1.2 蛋白尿病因分析

IgA肾病患者行尿常规检查常见蛋白尿阳性，靳锋教授认为肾主藏精，寓元阴元阳，先天不足，肾气封藏失职，致精气溢泻，正如《经脉别论》所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”长期食用辛辣及甘腻之品，湿浊易生，困遏脾胃，脾胃升降失职，致水谷精微输布失常，精微物质下溢膀胱，随尿而出；肺主宣降，转输脾胃之精微，内外邪气，侵袭肺脏，肺气宣肃失常，精微布散失常，下出水道，尿而为浊。因此靳锋教授认为蛋白尿的产生与肺脾肾三脏密切相关，内外邪气侵袭人体，致使肺脾肾三脏功能失调，精微物质输布异常，从下焦而出。

1.3 水肿病因分析

IgA肾病患者容易出现眼睑及双下肢水肿，《素问·水热学论》篇指出：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上溢于皮肤，故为浮肿。浮肿者，聚水而生病也。”就是说肾气充足，气化有权，则蒸化津液，清者布行全身，浊者注入膀胱[3]；若先天肾阳不足，气化失司，清气难以布散，出现疲乏无力、嗜睡困倦；水浊难以下输，壅集于体内，泛溢皮肤，可见尿少、水肿。肾为先天之本，脾为后天之本，先天与后天相互资生，相互促进，先天温煦后天，先天肾阳不足，后天脾阳失去温养，难以运化水饮，水湿内蓄，导致头身困重，腹胀便溏；肺主行水，通调水道，六淫邪气侵袭人体，肺气失宣，水失通调，津液代谢失常，蕴聚人体，发为水肿。肾为水火之脏，内寄命门之火，靳锋教授认为水肿的关键在于肾火不足，津液难以蒸化，溢于皮肤发为水肿。

2 辨病机，施方药

靳锋教授通过望、闻、问、切，收集大量临床资料，通过明辨证候，发现IgA肾病的病机为本虚标实，治疗应温补脾肾，兼以化瘀止血、利水消肿，同时应重视生活及饮食规律，避外邪，忌生冷。故自拟“肾炎方”：黄芪30 g，锁阳10 g，芡实20 g，益智仁10 g，续断10 g，菟丝子30 g，香附30 g，乌药10 g，小茴香10 g，紫草10 g，炮姜30 g，仙鹤草30 g，车前草30 g，大腹皮30 g，以温补脾肾、化瘀止血、利水消肿。本方以黄芪为君药，味甘性温，归脾、肺二经，可补气升阳、固护肌表，增强人体卫气，抵御外邪侵袭，又可利水消肿，行滞通络，兼治水肿及气虚血滞导致的肌肤失养，为君药。锁阳，味甘性温，入肾经，具有补肾阳，益精血之效；芡实，归脾肾二经，功在补脾益肾；益智仁，辛温，可温脾暖肾；菟丝子为平补阴阳之品，补益脾肾，对脾肾两虚之便溏泄泻尤为有效，三药连用可暖肾缩尿，治疗遗精、白浊；续断补肝肾，强筋骨，以上药物重在温补脾肾、强筋健骨，治疗脾肾阳虚导致的腰膝酸软、筋骨无力。香附，归肝、脾、三焦经，功在理气宽中，被称为气病之总司，善于治疗脾胃气滞、脘腹胀痛；乌药，辛温，行气止痛、温肾散寒，既可疏三焦气机，又可治肾阳不足，膀胱虚冷之小便频数；《本草汇言》称小茴香为“温中快气之药也”，善驱肾经之寒而理脾胃之气，三药合用主在温脾胃，畅气机，助肾之阳气，以上诸药共为臣药。紫草、炮姜、仙鹤草能化瘀止血；大腹皮、车前草均可利水消肿，用于治疗小便不利，全身浮肿者，与化瘀止血药共为佐药。本方体现了靳锋教授温补脾肾以固本的思维，同时针对IgA肾病的相应症状，予以化瘀止血、利尿消肿之药，达到治疗疾病的目的。

3 观症状，调用药

靳锋教授善于在临床上灵活用药，如肾脏病患者，阴阳失衡，阳气偏弱，邪气从表而入，下传膀胱，出现尿频、尿急、尿痛，加连翘10 g、黄柏10 g；如患者出现浮肿，《景岳全书》有云：“凡水肿等病，乃肺脾肾相干之病。盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土。随分而言之，而三脏各有所主，然而合言之，而本病皆归于肾。”故靳锋教授针对患者出现水肿，加大车前草30 g、腹皮30 g以加强利尿，使水液从下焦而出；肺为水之上源，主行水，患者出现眼睑水肿加紫苏子30 g、麻黄10 g，有提壶揭盖之意，上窍通则下窍自通，达到通利小便的目的；察舌苔白腻而胖大，脾胃运化失常，食谷不化，大便稀溏，加石菖蒲10 g、陈皮10 g行气化湿，畅通中焦，使脾胃升降恢复正常。古人有言“血不利则为水”，出现水肿的患者，可加川芎10 g、红花10 g；甚者加莪术10 g、三棱10 g；气虚者加补骨脂30 g、党参30 g；肾藏志，遇失眠、难以入睡者，加首乌藤30 g、合欢皮30 g、茯神20 g。

4 重调护，防邪生

靳锋教授在临证时，注重辨证施治，明确疾病病机，以温补脾肾为本，兼化瘀止血、利水消肿，同时嘱咐患者要调节生活习惯。其一，嘱患者重调护，避风寒，防外邪，固肌表，正如刘承玄、杨敬等[4]在《风药治疗尿血浅析》一文中论述风邪是尿血的主要病因之一；其二，嘱患者调饮食，忌豆类及海鲜制品，《黄帝内经》云：“谷肉果菜，食养尽之，使过之，伤其正。”《金匮要略》指出：“所食之味，有与病相宜，有与身为害，若得宜则宜体，害则成疾。”因此患者应注意饮食结构及饮食节制，正如王晓燕[5]在《糖尿病肾病患者的饮食护理》一文中提出高蛋白饮食会加重肾脏的高滤过状态；其三，嘱咐患者勿劳累，肾脏病患者属于体虚之人，肾为气之根，劳则伤气。

5 病案举隅

范某某，男，45岁，2017年9月13日就诊，患者自诉三年前体检查出尿有潜血(+)，未予以重视，2017年8月尿常规示：潜血(+++)，遂就诊于外院，行病理检查，被诊断为“IgA肾病”，建议用激素治疗，患者拒绝激素治疗，于是来我院就诊。刻下：患者神清，精神可，自诉腰酸困，眼睑及下肢浮肿，肢体沉重，疲乏无力，活动后加重，食纳可，夜寐安，大便稍溏，小便色红，量可，夜尿稍频，舌淡红，舌体胖大，苔白腻，脉沉细。尿常规示：尿潜血(+++)，尿蛋白(+)，尿白细胞(-)。靳锋教授认为其证属于脾肾阳虚，应温补脾肾，兼化瘀止血、利水消肿，组方：黄芪30 g，锁阳10 g，芡实20 g，益智仁10 g，续断10 g，菟丝子30 g，香附30 g，乌药10 g，小茴香10 g，紫草10 g，炮姜30 g，仙鹤草30 g，车前草30 g，大腹皮30 g；同时加服缬沙坦 80 mg po qd，金水宝2粒 po Tid。嘱患者避风寒、调饮食、勿劳累，同时禁豆类、海鲜、核桃、花生等食品。二诊，患者诉腰酸困减轻，眼睑及下肢轻度浮肿，下肢沉重感减轻，仍感疲乏，胃纳可，小便偏黄，舌淡红而胖大，苔白，脉沉细。复查尿常规：潜血(+)，蛋白(+)。效不更方，以稳固病情。三诊，患者诉腰困症状缓解，仍有疲乏无力，无水肿消、肢体沉重感，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。尿常规：潜血(+)，蛋白(-)。上方去大腹皮、车前草，加补骨脂10 g、党参10 g。服药后尿常规各项指标正常，去炮姜、仙鹤草，加当归10 g继续稳固病情。半年后，患者未有特殊不适，尿常规正常。

按：此案患者先天肾气不足，体质较弱，可见腰膝酸软，又喜食生冷之品，寒湿内生，脾阳蕴遏，气血难以生化，致气虚摄血失常，血溢脉外，下出膀胱，发为尿血；脾胃为升降枢纽，寒湿困阻，升降失常，津液代谢失常，溢于体表，产生水肿。患者先天肾阳不足，后天脾阳失于温补，未予重视，饮食不节，寒湿内生，故腰困、尿血、浮肿加重。《清代名医医案精华》有云：“肾脏内寓真阳，非温不纳。”故治疗采用锁阳、芡实、益智仁、续断、菟丝子以补肾阳，香附、乌药、小茴香直入脾经，补脾阳，化寒湿，治疗其本。兼以紫草、仙鹤草、炮姜以化瘀止血，车前草、大腹皮以利水消肿，使水从小便而出。二诊患者病情明显缓解，继续服用上方。三诊浮肿消失，去大腹皮、车前草，久病体倦，气虚明显，加党参、补骨脂，以补脾肾气，先天后天之气得补，疲乏缓解。复查尿常规潜血(-)，上方去仙鹤草、炮姜，加当归活血补血、行气扶正以稳固病情。服药半年，尿常规正常，患者未诉其他不适。

6 结语

IgA肾病起病隐匿，病程冗长，主要以尿血为主，兼见蛋白尿、水肿，靳锋教授认为其病机为本虚标实，先天肾气不足为本，内外邪气及其病理产物为标。主要证型为脾肾阳虚，治疗应温补脾肾，使人体达到“阴平阳秘”的状态，同时依据病人病情的变化，兼以化瘀止血、利水消肿。肾病患者身体虚弱，易受邪气侵袭而加重病情，故靳锋教授强调患者规避风寒，调节饮食，在坚持西医治疗的基础上口服中药治疗，从整体调节人体气机，延缓疾病进展，提高患者生活质量。