郭志华教授从“无虚不作眩”理论治疗眩晕临床经验

刘承鑫,郭志华,张彤瑜,魏佳明,王健章

(湖南中医药大学,湖南 长沙410208)

郭志华教授是湖湘名医,主任医师,博士生导师,从事中医内科和中西医结合内科临床、科研工作30余年,善于运用中药治疗内科杂病,尤其对心脑血管常见疾病、急危重症及疑难病症有着丰富的辨证施治和用药经验。眩晕为临床常见、多发症状,郭志华教授依据中医理论并结合多年的临床经验认为眩晕多与虚证有关,因此在临证施治中常抓住“无虚不作眩”这一病机要点来治疗眩晕病,每获良效。本文总结郭教授“从虚论治”眩晕的临床经验,以飨同道。

1 “因虚致眩”的病因病机特点

眩晕首见于《内经》,该著作中也对该病有较多的论述,《素问》中记载：“诸风掉眩,皆属于肝”[1],认为眩晕病与肝的功能失调有关；《灵枢·口问》提到“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”以及《灵枢·海论》中提到“髓海不足,则脑转耳鸣”[1]等条文则可认为是因虚致眩的病因病机的最早论述,后世医家对于该病诊疗思路的学术观点皆是在此理论基础上的延伸和拓展。宋代医家王衮在所著《博济方》中指出眩晕以“血气虚”为本,复感外邪所致；《伤寒明理论》中指出“伤寒有起则头眩与眩冒者……是知其阳虚也”[2],故由此可认为伤寒眩晕当从阳虚而论；明代医家秦景明所著的《症因脉治》中则认为“气虚即阳虚”[3],从而更加强调了阳气虚是导致眩晕重要的病因病机；明代张景岳则在《景岳全书》中指出“眩晕一证,虚者居其八九”[4],从而提出“无虚不作眩”的观点,故而主张补虚以治眩；清代许多医家对于“因虚致眩”的理解则更加明确,例如刘清臣在《医学集成》中则在“无虚不作眩”的理论基础上加以详细阐述,认为虚证多为“或血虚、气虚,或阴虚、阳虚,或脾肾虚,或肝肾虚”[5]。

郭志华教授在广泛阅读中医古籍、吸取古人临床经验的基础上,结合现代医学诊治方法,对眩晕病的诊治进行了总结归纳,其认为眩晕病的好发人群多为中老年人,病因多与饮食不节,劳伤太过,情志不遂,房劳无度有关,而其病位为脑,且多与肝、脾胃、肾相关。《素问·阴阳应象大论》云：“风胜则动”[1],肝为罢极之官,体阴而用阳,阴阳和则气血畅,若各种因素致使肝阴耗损,则肝阴亏虚,不能制其肝阳,进而肝风内动,上扰神明；《脾胃论》有云：“真气又名元气……非胃气不能滋之”[6],脾胃乃气血生化之源,后天之本,若脾胃亏虚则精气血生化无源,进而气血不足,清窍失于濡养,发为眩晕；肾为封藏之官,主藏精生髓,若肾气亏虚,肾精不足,髓海失充,进而上下皆不足,引发眩晕。综上所述,“虚”为眩晕病发病的重要病理因素,并且影响着该病的病程进展以及预后。因此对于眩晕病的遣方用药,当以补虚扶正为主。

2 “无虚不作眩”理论辨证论治特色

上文已论述眩晕主要病机可从“虚”而论,而“虚”则有气、血、阴、阳之别。在该病发作过程中,“虚”的病因病机以及临床证候通常是互为因果、互为影响、互为转化的,因此在临床过程中需明辨。郭教授在临床上治疗眩晕病主要根据患者舌、脉、症来进行辨证施治。其认为从病因病机角度去分析,眩晕病大体可分为肝阴不足、肝阳上亢证；脾气亏虚、气血不足证；肾精不足、髓海失养证。

2.1 肝阴不足、肝阳上亢证

该证的患者临床常表现为头晕耳鸣,视物旋转,情绪抑郁或情绪发怒时加重,小便短赤,大便干结,口干,舌红而干,苔黄,脉弦细。《临证指南医案》记载：“肝为风木之脏……全赖肾水以涵之,血液以濡之”[7],因此郭教授在治疗该证型的患者时,常以恢复肝脏体阴而用阳的生理特性为原则,故治法为平肝潜阳,滋阴柔肝,常选用的方为天麻钩藤饮加减,临床用药过程则常采用天麻、钩藤、石决明、牡蛎、生地黄、牛膝、川芎、当归、沙参、玄参、柴胡、白芍等。若患者烦热较重,则加栀子、黄芩；若患者夜寐欠安多梦,则可加入夜交藤、合欢皮。

2.2 脾气亏虚、气血不足证

该证的患者临床中常表现为头晕,视物旋转,少气懒言,易疲乏,面色偏白,口唇及指甲不华,纳食欠佳,舌淡,苔薄白,脉细弱。脾胃为后天之本,气机之中枢,若脾胃虚则气血虚,经络无所受气,九窍不通,进而百病由生。因此在临床上治疗该证型患者时,郭教授常采用益气健脾、养血和中之法以培补脾胃之气,同时在健脾过程中,还兼顾脾胃升降之特性。常选用补中益气汤或归脾汤加减,临床施治过程中,则常采用黄芪、白术、党参、当归、升麻、柴胡、葛根、炙甘草、白芍、麦冬、桔梗、龙眼肉等。若患者便溏不适,则入茯苓、薏苡仁；若患者畏寒腹冷,则入干姜、桂枝；若患者腹胀,则入陈皮、枳壳。

2.3 肾精不足、髓海失养证

该证患者临床过程中常表现为头晕病程日久,耳鸣,腰膝酸软,精神萎靡,嗜睡,易疲乏,小便清长,舌淡,苔薄白,脉细。《素问·五藏生成》云：“诸髓者,皆属于脑”[1],髓由肾精所濡养,因此在临床过程中郭教授以益精填髓为原则,常运用六味地黄丸或左归丸加减,临证时常选用当归、熟地黄、山药、山茱萸、枸杞、牛膝、补骨脂、菟丝子等,有时可根据患者病情,酌予血肉有情之品,如鹿茸、龟板、鳖甲之属。若患者自觉心烦燥热,则入麦冬、玄参、菊花；若患者自觉畏寒怕冷,则可入肉苁蓉、干姜、肉桂；若小便失禁,则可入益智仁、乌药。

3 验案举隅

验案1：患者张某,女,64岁,2018年11月7日初诊,因眩晕反复发作4月余,予以甲磺酸倍他司汀、强力定眩胶囊等药物口服治疗后无明显疗效。现症见：头晕反复发作,发作时伴恶心、呕吐、视物旋转、耳鸣、胁部疼痛等不适,情志忧郁或恼怒时症状加重,每次眩晕发作时持续时间可达30～40 min,时有颈部胀痛,双下肢乏力、双上肢麻木,口干、口苦、喜冷饮,平素情绪急躁,食纳欠佳,少寐多梦,小便短赤,大便干结。舌红,苔薄黄,脉弦细。血压：134/74 mmHg,四肢肌力可。曾于西医院完善相关检颅脑CT、核磁共振等检查,均未发现明显异常表现。西医诊断：眩晕查因；中医诊断：眩晕(肝阳上亢证),治以平肝潜阳、滋阴柔肝,拟方：天麻10g、钩藤10g、石决明10g、茯神20g、当归10g、柴胡10g、川芎10 g、黄芩10 g、麦冬10 g、白芍10 g、牛膝10 g、生地黄15g、合欢皮10g、火麻仁10g、生甘草5g。7剂,水煎服,日1剂,分早晚2次温服,嘱患者避风寒,畅情志,慎起居,低盐低脂饮食。2018年11月15日复诊,患者症状较前明显好转,症见头晕较前明显减轻,无明显恶心、呕吐、耳鸣,视物旋转、胁部疼痛较前缓解,口干、口苦较前改善,偶觉颈部胀痛,双下肢乏力较前好转,食纳可,夜寐尚可,小便可,大便稍干。舌淡红,苔薄白,脉弦。血压：132/70 mmHg。继以原方去黄芩,加柏子仁10 g。复予7剂以巩固疗效,服用上方后,症状基本消失,1个月后随访,患者诉症状未见再发。

按：患者发病多与情志有关,情志不遂,则肝气不疏,久郁而化火,暗耗肝阴,阴不敛阳,从而导致阴虚阳亢,肝阳内扰,发为眩晕,并伴见口干、口苦、小便短赤、大便干结等阳热之象,故辨证为肝阴不足、肝阳上亢之证。清代医家王旭高认为“如肝风初起,头目昏眩,用熄风和阳法”[8],故根据患者病情,治以平肝潜阳、滋阴柔肝,方予天麻钩藤饮加减。方中天麻、钩藤、石决明平肝潜阳、清热熄风；柴胡、川芎相伍可行气疏肝以解郁；黄芩入肝经以清郁热；当归、白芍相伍补血敛阴以养肝；牛膝、生地黄、麦冬相伍补益肝肾、滋阴清热；合欢皮、茯神相伍可安神解郁；火麻仁润肠通便；甘草调和诸药。复诊时,患者症状已明显改善,故继续治以平肝潜阳、滋阴柔肝为主。去黄芩以防苦燥伤阴,予柏子仁既可养心安神,又可增强润燥通便之功。

验案2：患者李某,男,48岁,2018年6月8日初诊,因眩晕反复发作2月余就诊,现症见：头晕反复发作,每次眩晕发作时持续时间可达30～40min,平躺或休息时症状可缓解,稍动则发,面色发白,易疲倦,少言,语声低微,口唇及爪甲不荣,时有心慌、胸闷不适,口干、喜温饮,畏寒肢冷,精神欠佳,纳少,少寐多梦,大便偏稀,小便可。舌淡,苔薄白,脉细。血压：102/54 mmHg,四肢肌力可。血常规示：血红蛋白：84g/L。曾于某医院完善相关检查,西医诊断：缺铁性贫血,中医诊断：眩晕(脾气亏虚、气血不足证)。治以益气健脾、养血和中,拟方：黄芪15g、当归10g、川芎10g、白术15g、党参10 g、茯神10 g、升麻10 g、柴胡10 g、龙眼肉10 g、丹参10g、白芍15g、熟地10g、酸枣仁10 g、干姜5 g、炙甘草5 g。14剂,水煎服,日1剂,分早晚2次温服,嘱患者避风寒,畅情志,慎起居,多食用含铁丰富食物。2018年6月22日复诊,患者诉头晕较前稍改善,面色稍红润,心慌、胸闷较前缓解,肢体畏寒较前减轻,精神一般,夜寐尚可,食纳可,二便调。舌淡红,苔薄白,脉细。血常规：血红蛋白：100 g/L。血压：110/60 mmHg。复予14剂以巩固疗效,服用上方后,症状基本消失,2个月后随访,患者诉症状未再复发。

按：患者以眩晕反复发作为主症,既往有“缺铁性贫血”病史,中医则认为此实属气血亏虚之证,病变脏腑,则责之于脾。《脾胃论》云：“脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也”[7],脾胃乃元气之源,若脾气虚则元气亦衰,故患者出现神疲乏力,唇甲发白等症状；脾气亏虚,清气不得生发,清窍则失充,故发为眩晕。治以益气健脾,补气养血。方中芪、术、参、草益气健脾,脾气旺,则气血生,当归、白芍、熟地黄相伍重在滋补营血,合用川芎则补血而不滞,丹参一味入于方中则功同四物汤,补血之功得以增强,龙眼肉、酸枣仁、茯神可养心安神,升麻、柴胡相伍提取提升之意,助脾升清,使水谷精微上充于脑,干姜入于方中则可使经脉得以温通。复诊时,患者症状缓解,故效不更方,继续予以该方治疗,以达到改善患者病情的目的。

4 结语

我国正逐步进入老龄化社会,而眩晕患者也日益增多,据统计,中老人有50%～60%患有眩晕症,占老年门诊的81%～91%,其中65岁以上老人眩晕的发病率女性占57%,男性占43%[9]。中医药具有低毒副作用、简便、廉、验等特点,因此临床治疗眩晕病应当充分发挥中医药优势,抓住眩晕病病机,随症治之,才可取得满意疗效,从而减轻患者痛苦,提高中老年患者的生活质量。