加速康复外科中多模式镇痛在腹腔手术的应用进展

陈功勤 王腾祺 孙海滨

1 内蒙古科技大学包头医学院研究生学院，内蒙古包头市 014000； 2 内蒙古科技大学包头医学院附属巴彦淖尔市医院

术后疼痛不仅给病人带来痛苦和紧张不安情绪，还导致病人生理功能紊乱，严重影响术后的康复，增加病人住院费用，因此术后镇痛意义重大。早期单一镇痛模式严重制约病人术后康复，大量研究提示多模式镇痛具有良好的镇痛效果，最新《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南2018版》中明确指出术后镇痛应采用多模式镇痛(Multimodal analgesis，MMA)方案[1]。具体在镇痛方面主要体现两方面：镇痛药物方面，强调小剂量阿片药物联合非甾体类消炎药(Non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)或其他镇痛药物镇痛；镇痛方式方面：强调腹横肌平面阻滞联合口服或者静脉注射NSAIDs药物，以及中胸段硬膜外病人自控镇痛和口服或者静脉注射NSAIDs药物。新的理念提出对未来术后镇痛提供重要的理论支持。

1 疼痛发生机制

痛觉神经通路首先经后根进入脊髓，更换神经元后至丘脑，再上至大脑皮质，大脑皮质形成疼痛不适。因传递疼痛神经相互交叉，在传递过程中容易受其他因素影响。Melzack和Wall等[2]在50多年前Gate疼痛理论中指出这种疼痛信号传递过程中容易上调和下调，导致疼痛神经敏化或神经抑制，而两者状态决定疼痛程度。Swieboda P等[3]认为伤害刺激是产生疼痛的基本条件，但病人最终遭受的疼痛受个人因素影响，比如焦虑、个性、经历、环境等因素影响。Baron R等[4]认为组织损伤或炎症刺激促进组织内炎性介质释放，诱导痛觉外周敏化现象； 除外周敏化外，伤害性信息在脊髓及以上高位中枢传递，并持续性增强，导致痛觉敏感化，称为中枢敏化。 外周敏化及中枢敏化是产生疼痛两个基本机制，这两个机制中产生相关疼痛因子及神经可塑性变化，这些变化可以增强疼痛程度。由于疼痛过程复杂，在镇痛方面需要多种药物联合、多种方式的联合来镇痛。

2 多种镇痛药物

2.1 阿片药物

2.1.1 药理学：阿片药是一种强效镇痛药物，阿片类药物镇痛通过激活中枢神经突触前膜及突触后膜上阿片μ受体后，启动百日咳毒素敏感的G蛋白偶联机制，抑制腺苷酸环化酶，导致突触前膜神经递质减少，突触后膜超级化，抑制疼痛传递；还有增强中枢下行抑制系统对脊髓背角感觉神经元的抑制作用。因阿片可激动κ、δ受体。从而产生呼吸、循环及消化系统副作用，制约阿片药物应用。ERAS中建议小剂量阿片药物用于镇痛，这样能避免副作用[1,5]。

2.1.2 临床应用：加速康复外科中推荐小剂量使用阿片药物，可选用药物一类是可待因等，主要用于轻、中度急性疼痛镇痛，临床应用较少。另一类是吗啡、芬太尼、哌替啶等，主要用于手术后中、重度疼痛治疗。除此之外，激动或者拮抗药和部分激动药，如地佐辛、喷他佐辛等也用于中等程度疼痛[6]。

2.2 NSAIDs

2.2.1 药理学：NSAIDs镇痛强度较阿片药物较弱，通过抑制前列腺素生成来镇痛。前列腺素是由组织损伤刺激细胞膜磷脂，在磷脂酶A2催化下生成花生四烯酸，花生四烯酸在环氧酶作用下生成前列腺素。环氧酶分为COX-1酶和COX-2酶,COX-1酶抑制后影响胃黏膜上皮再生及凝血功能等，而COX-2酶抑制疼痛传递因子，发挥镇痛效果。如非选择性COX酶抑制剂(如布洛芬)和选择性COX-2酶抑制剂(如塞来昔布、帕瑞昔布)。因非选择性COX酶抑制后影响胃黏膜再生及凝血功能，导致胃溃疡及出血表现；最近研究认为，NSAIDs与缺血性肾小管损伤(急性肾小管坏死)和急性肾功能衰竭有关[7]；同时NSAIDs与吻合口瘘及心脑血管发病有关，目前缺少足够的临床证据[8]。

2.2.2 临床应用：NSAIDs联合阿片药物镇痛可以取的良好镇痛效果，减少阿片药物使用，加快病人康复，常用于术后联合镇痛中，应用中需要排除高危病人。目前使用最多是美洛昔康、塞来昔布、帕瑞昔布、酮咯酸、双氯芬酸等[6]。

2.3 曲马多

2.3.1 药理学：曲马多是一种中等程度镇痛药物，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当，副作用较阿片药物明显减轻。他是弱μ阿片受体激动剂，同时抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，从而产生镇痛。 Miotto K等[9]认为曲马多的突然停止会产生戒断综合征的风险，不良反应还有恶心、呕吐及精神错乱表现。

2.3.2 临床应用：曲马多常用的是口服剂型，而肌肉注射及静脉注射少。常用于手术后中等程度镇痛，与NSAIDs药物合用有协同效应。

2.4 局部麻醉药物

2.4.1 药理学：作用于神经末梢或者神经干，通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内，使神经兴奋阈减弱，对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞，有麻醉和镇痛双重效应，大剂量可产生外科麻醉，小剂量时则产生感觉阻滞(镇痛)仅无运动神经阻滞。局部麻醉药物吸入血液后可产生毒性反应，有神经毒性及心血管毒性。给药方法有外周神经阻滞、椎管内用药及局部切口浸润3种方式。

2.4.2 临床应用：早期选用使用长效外消旋布比卡因这种药物，因该药物的中枢性及心脏毒性，目前布比卡因及罗哌卡因取代了外消旋布比卡因，特别罗哌卡因对运动神经阻滞作用相对较弱，抑制感觉神经，临床研究表明罗哌卡因>0.2%后可以收到有效的镇痛，轻微运动神经阻滞。加速康复外科中可选用0.375%罗哌卡因浓度用于腹横肌平面阻滞[10]，而左旋布比卡因及罗哌卡因可用于硬膜外镇痛[6]。

2.5 其他镇痛药物 氯胺酮是NMDA受体拮抗药，加巴喷丁和普瑞巴林是α2δ受体阻滞药。这些药物因良好的镇痛效果及副作用低这些特点，可用于手术后镇痛[6]。

3 多种镇痛方式

3.1 静脉自控镇痛泵 是目前术后常见镇痛法，镇痛效果良好，冯梅综述讲到静脉自控泵能够取得很好的镇痛效果[11]，但是因携带困难及使用阿片药物中恶心、呕吐及抑制胃蠕动副作用受到限制。常见镇痛药物有单一使用地佐辛或舒芬太尼，两种联合使用药物有地佐辛和舒芬太尼或者是地佐辛+氟比洛芬酯，因恶性及呕吐，添加一种5-HT3受体拮抗剂药物。利用镇痛泵持续向静脉泵入一定量药物，必要时增加镇痛剂量，还能限值单位时间泵入量。

3.2 腹壁神经阻滞 在术前或术后建立，通过放置导管持续输注局麻药物或者一次注射局麻药物来镇痛，位置有神经根周围、硬膜外周围和切口周围。小切口常选用切口阻滞，大的切口许多外科医生选用腹横肌平面阻滞来镇痛，硬膜外因高风险性、操作复杂受到限制。

3.2.1 硬膜外镇痛：是腹部外科手术中最好腹部镇痛方式[12]。通过硬膜外连续或间断注射局部麻醉药物来阻滞神经传递，这样既阻滞腹部感觉神经，又阻滞内脏性神经，对躯体及内脏性疼痛都起效果。同时在腹腔内抑制交感神经兴奋，副交感神经兴奋，减少消化系统抑制，促进肠蠕动，减少并发症。因硬膜外结构导致穿刺部位不能准确定位到硬膜外，甚至注射到蛛网膜下层，这将影响硬膜外镇痛的应用。

硬膜外镇痛优点有：(1)镇痛范围广且持续时间久。(2)镇痛药物可以根据病人疼痛情况给药，保持镇痛药物稳定的浓度。(3)对于老年人、合并心肺疾病、接受开腹病人效果明显。缺点有：(1)穿刺过程中硬膜外血肿会对病人造成巨大的伤害，如永久性神经损伤(神经轴突血肿或脓肿)和死亡严重影响病人康复。(2)硬膜外神经阻滞引起交感神经阻滞导致血管扩张，血压下降会影响病人下床活动。(3)病人血压过量补液造成术后肠梗阻，影响病人早日进食，延长病人住院时间。(4)有研究显示：硬膜外镇痛与结直肠吻合口瘘有关[13]。

在加速康复外科中常规推荐预防下肢静脉血栓，术后第1天给予病人依诺肝素钙抗凝，这样椎管内出血风险加大，增加术后风险，甚至死亡。结直肠术后中，开腹手术疼痛程度重，需要强效镇痛措施，对于无风险病人可选择中胸段硬膜外镇痛[1]。

3.2.2 腹横肌平面阻滞：腹横肌平面阻滞镇痛效果好且副作用小。通过对尸体的解剖发现，腹部区域神经在通过侧腹壁向前内侧移动中在腰三角区域有一段共同的通路[14]，而且不同节段的神经在腹横肌平面存在广泛的分支和交通，尤其是T9～ L1分支组成的腹横肌平面神经丛，注射局部麻醉药物可阻滞相对应神经疼痛，从而产生镇痛效果，同时药物吸收缓慢，可以取得长久镇痛，但未阻断内脏性神经传递，镇痛效果差，需要联合其他药物镇痛。

3.2.2.1 盲穿法：标准盲穿法最早由Rafi于2001年描述，由McDonnell 等[15]进一步改进。解剖结构基础是Petit 三角(Trangle of petit)，Petit 三角是以髂嵴为下界，腹外斜肌的边缘为前缘，背阔肌边缘为前界，三条边围成一个三角形区域。定位方法: 先确定髂嵴，再确定腹外斜肌边边缘，然后由前向后直到触及背阔肌边缘。在髂嵴上方，腋后线上方Petit 三角区域垂直于皮肤穿刺进针，当感觉到两次落空感或阻力消失表示穿刺针到达腹横肌平面区域。两次落空感后针头进入腹横肌平面区域，平均每侧注射20ml，选用罗哌卡因浓度为0.375%。盲穿法优点是操作简单、医疗费用低，可以获得一定的镇痛效果，但是缺点是需要熟练的医生进行操作，同时它的定位不精确，不能够提供良好的作用，有些时候，局部麻醉药物会进入血管造成全身性中毒反应，甚至穿刺针穿破腹横肌损伤腹腔内脏器。

3.2.2.2 腹腔镜辅助入路： Chetwood等[16]描述了一种腹腔镜辅助的TAP阻滞技术，在手术关闭戳卡之前，寻找Petit三角后注射罗哌卡因，通过观察腹腔壁腹膜隆起程度，决定进针的深度，避免穿刺针损伤腹腔内脏器。最近研究提出反式入路法，通过腹腔内注射到腹横肌平面[17]。腹腔镜手术相对于盲穿技术明显减低腹腔损害并发症，同时能够增强穿刺位置准确性，且对于腹腔镜手术病人，进行腹腔镜监视下是一种简单且容易的事，不会增加医疗费用。缺点是：仍需熟练操作医生进行操作，还有就是不能精确地定位。腹腔镜监视下腹腔镜内注射麻醉药物这种技术可能会比腹腔镜监视下经皮穿刺技术可能会更好，但是研究资料尚少。

3.2.2.3 超声引导下入路：盲穿及腹腔镜辅助入路两者不能达到精确注射局部麻醉药物进入腹横肌平面，失败率大，镇痛效果差，影响病人术后镇痛效果。2007年Hebbard等[18]首次描述了超声引导下腹横肌平面阻滞技术。穿刺针垂直于两次腹壁后辨认穿刺针在腹内斜肌与腹横肌之间，然后注射局部麻醉药物，通过超声可以明确液体渗出范围及扩散速度。它的优点是能够提供精确局部麻醉药定位，量化麻醉药物量，对局部注射的量可以做一个动态监测，提供一个高效镇痛。缺点是相对其他技术，他需要操作者具有超声技术，这样会增加病人医疗费用。

3.2.2.4 腹横肌平面阻滞应用：联合应用其他镇痛药物可以取得良好的镇痛。由于联合其他镇痛方式明显减少阿片药物用量，导致副作用明显减少，比如术前、术中行腹横肌平面阻滞可以减少术中血压波动、恶心及呕吐，还可以减少术中麻醉药物的用量及镇痛药物；超声引导下腹横肌平面阻滞可以取得良好的神经阻滞，提高了镇痛效果；同时腹横肌平面阻滞禁忌证少，可广泛使用于腹部手术当中，特别适用于腹部低位区域切口，如腹腔镜下结直肠、子宫等术后。目前已经成为腹部手术联合镇痛方式一种方式。Niraj等[19]人证实，在腹腔镜结直肠切除术中，腹横肌平面阻滞与硬膜外阻滞相比没有劣势。

4 总结与展望

单一镇痛措施不能够很好满足镇痛效果，为了达到良好的镇痛效果，需要多种镇痛措施联合应用来弥补单一镇痛药物的不足。随着加速康复外科理念践行，多模式镇痛理念逐渐深入术后镇痛领域当中，目前制约多模式镇痛问题有：(1)各学科合作不密切；(2)多种药物大样本数据研究少，特别是新药研究尚少，导致不能够制定出合理镇痛措施；(3)镇痛方案不统一、受医生主观因素影响大；(4)硬膜外镇痛措施不能顺利开展。下一步应该：(1)加强多学科合作，加强临床科室医生疼痛管理教育；(2)系统制定统一镇痛流程，特异化治疗；(3)多模式镇痛多中心研究；(4)提高硬膜外穿刺技术。