浅谈先秦时期的医患关系*

黄天骄 王育林

先秦，是指自秦朝灭亡(公元前206年)推至上古的一段漫长的历史时期。中国社会由原始公社制社会发展到奴隶制社会、中央集权的封建社会。因反映这一时期医患关系的史料比较零散，内容趋于简朴和概括；且记载于史册的医生多为当时名医或为重要历史人物诊病的医生，庸医很少留下身影，故本文尚不能反映当时医患关系的全貌。笔者仅以医患关系的形成、道德要求、真相告知与医生权威四个方面对先秦时期的医患关系进行初步探讨。

1 医患关系的形成——从神与人到人与人

从传世的文字材料来看，甲骨文、金文及殷商时期的古典文献还没有出现“毉”字。毉，是古医字的一种写法，从巫。男巫称觋，女巫称巫，合称巫觋。《公羊传·隐公四年》“于钟巫之祭焉弑隐公也。”何休疏：“巫者，事鬼神，祷解以消病请福者也。”[1]巫能够与鬼神相通，驱逐病殃、降福于人。《周礼·春官·司巫》有“司巫”、“男巫”及“女巫”；《山海经·大荒西经》有灵山十巫，即“巫咸”、“巫即”、“巫朌”、“巫彭”、“巫姑”、“巫真”、“巫礼”、“巫抵”、“巫谢”、“巫罗”[2]。此山有诸巫采药往来，而“灵”、“巫”本为一字。“司巫掌群巫之政令。若国大旱，则帅巫而舞雩。国有大灾，则帅巫而造恒；女巫……凡邦之大灾，歌哭而请。”[3]1762《周礼·夏官·方相士》又有“掌蒙熊皮，黄金四目。玄朱衣裳，执戈扬盾，帅百隶而时难，以索室驱疫。”[3]1838巫师们用舞蹈娱乐神明，祈求降福救灾。殷商时期，巫风浓厚，其余韵到了春秋战国仍有延续。

巫与病人的关系，接近神与人的关系，具有较高的权威性。只有当医巫开始分离，医学作为一种职业出现后，医生与病人的关系才由神与人变为人与人，形成了所谓的医患关系。《左传·成公十年》：“公(晋景公)觉，召桑田巫。巫言如梦。公曰：何如？曰：不食新矣。公疾病，求医于秦。”[4]849医巫之分在春秋时代无疑已经出现。但当时的医者还不是必不可少的角色，诸侯大夫在罹患疾病时仍然会求助巫术，医生的地位也比较低下。《礼记·王制》：“凡执技以事上者，祝、史、射、御、医、卜及百工。凡执技以事上者，不二事，不移官，出乡不与士齿。”[5]2908医者世代为医，为贵族统治者服务，《礼记·曲礼》：“医不三世，不服其药”是也[5]2745。医生的身份是不及士的，仅仅高于庶人。韩愈《师说》：“巫医乐师百工之人，君子不齿”也反映了这一现象。

医者分工，见于《周礼·天官·冢宰下》：“医师掌医之政令，聚毒药以共医事。凡邦之有疾病者、疕疡者造焉，则使医分而治之……食医掌和王之六食、六饮、六膳、百羞、百酱、八珍之齐……疾医掌万民之疾病……疡医掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药、劀杀之齐。”[3]1435-1438这里的医师指医政长官，不是医生，他们只负责记录医者业绩，评判奖惩升降。只有食医、疾医、疡医相当于现代意义的医师。这些人在宫廷行医，服务的对象是帝王，故先秦史料中的医患关系更侧重于宫廷医患关系。而《周礼·地官》中司救一职“凡岁时天患民病，则以节巡国中及郊野，而以王命施惠”[3]1577。这种医疗行为带有政治色彩和集体属性，只有在国家出现重大的流行性疾病时，他们才会代表王命布施医药，控制灾情，此外并不与个别的民众发生直接的医疗关系。

2 医无定所下的道德要求

从《周礼》可以看出，宫廷医生有明确的考核制度，这是医生的服务者们制定的，它的客观性、合理性具有争议。而在宫廷之外，医生行医没有定所。如《史记》记载：“(扁鹊)过邯郸，闻贵妇人，即为带下医；过洛阳，闻周人爱老人，即为耳目医；入咸阳，闻秦人爱小儿，即为小儿医。”[6]2749

人是万物之灵，医生的职责是保卫人的性命。这个观点在成书于战国到西汉的《黄帝内经》中得到了充分反映。《素问·宝命全形论》说：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”[7]59章虚谷评：“六合之内，所贵者人，人所重者，性命也。有性命而后有道德，有道德而后有功业，则性命岂不重哉。而保卫性命者，医也。”[8]除了应用针灸、药物等具体的医疗方法外，先秦时期的医者对心理疗法也进行了探索，情志疗法的理论渊源便始于《内经》。《素问·阴阳应象大论》提出悲胜怒、恐胜喜、怒胜思、喜胜忧、思胜恐，即医者遵循五行相克的原则，用一种情绪去调节另一种情绪。这一重要的疗法经后代医家王冰、张子和、朱丹溪、陆以湉、张介宾等不断阐发应用，影响深远。《灵枢·贼风》又云：“先巫者，因知百病之胜，先知其病之所从生者，可祝而已也。”[7]304医生根据患者精神状态，进行心理暗示和心理疏导。

医患关系是人与人的关系。它的内涵体现在两个方面：(1)如前所述，医患关系是在消除了对神灵的盲目崇拜，医巫分离后才开始形成的；(2)现代一些医生认为，中国传统医学注重精神方面的干预是古代医学不发达的结果，是为弥补技术缺乏而实施的心理安慰。他们寻求更有效的手段，不提供安慰仍然达到治疗目的。于是出现了医生的医学技术与患者所患疾病之间的物与物的关系。这是在现代医院模式出现后，医患关系的一种变体。正是这种思维，使医患关系趋于冷漠。

在先秦时期，医患关系是个人与个人或个人与家庭的关系。调节医患关系的方式不在于法律约束、金钱利益，只与医者的精湛医术和对病人的道德义务有关。医患矛盾的最终解决依赖于道德调节，而非法律。先秦时期的医学人物主要有：黄帝、歧伯、神农、长桑君、鬼臾区、医缓、医和、医衍、扁鹊、文挚、夏无且、李醯，见于《黄帝内经》《左传》《史记》《吕氏春秋》等。其中，那些医术精湛、道德高尚的医家为后世传颂，技不如人、心胸狭隘的医家为后人不齿。至汉代，统治者尊崇儒术，业医者也十分强调“仁”的观念。此后许多医书冠以“仁”字，如《仁术志》《仁术便览》《仁斋直指》《仁斋小儿方论》《仁端录》《体仁汇编》《行仁辑要》等[9]。

3 告知与权威

《左传·成公十年》：公疾病，求医于秦，秦伯使医缓为之。未至，公梦疾病为二竖子曰：“彼良医也，惧伤我，焉逃之？”其一曰：“居膏之上，肓之下，若我何？”医至，曰：“疾不可为也。在膏之上，肓之下，攻之不可，达之不及，药不至焉。不可为也。”公曰：“良医也。”厚为之礼而归之[4]850。

晋景公病入膏肓案是正史中现存的最早医案。医缓为秦国太医，又称侍医，陪侍于君主身旁。他的医术很高，通过望诊就知道了晋景公的病位和预后。《素问·阴阳应象大论》按照病邪的深浅，分为皮毛、筋脉、六腑、五脏，并说：“治五脏者，半死半生也”[7]21。可以看出，古人在先秦时期已经认识到医疗的局限性，当病入五脏，能够存活的几率只有一半，这种情况下不会过度医疗。当医缓将疾病实情告诉晋景公后，景公非常坦然地接受了，因为医缓已经尽到了职责。

《左传·昭公元年》：晋侯求医于秦，秦伯使医和视之。曰：“疾不可为也。是谓：近女室，疾如蠱。非鬼非食，惑以丧志。良臣将死，天命不祐。”公曰：“女不可近乎？”对曰：“节之。先王之乐，所以节百事也……天有六气，降生五味，发为五色，徵(征)为五声，淫生六疾。六气曰阴、阳、风、雨、晦、明也。分为四时，序为五节，过则为菑。阴淫寒疾，阳淫热疾，风淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾。女，阳物而晦时，淫则生内热惑蠱之疾。今君不节、不时，能无及此乎？”出告赵孟……赵孟曰：“何谓蠱？”对曰：“淫溺惑乱之所生也。於文，皿蟲为蠱。在周易，女惑男，风落山，谓之蠱，皆同物也。”赵孟曰：“良医也。”厚其礼而归之[4]1221-1223。

医和将病因病机渗透到与晋侯的谈话中。“近女室”、“节之”，话说的并不客气，但晋侯和赵孟都欣然接受了。对于病情告知的内容，《素问·玉机真脏论》已有论述：“形气相失，谓之难治。色夭不泽，谓之难已。脉实以坚，谓之益甚。脉逆四时，为不可治。必察四难，而明告之。”[7]49病人如果出现形气相离、面色枯槁、脉象不坚、与四时常侯相逆，这是难以医治的，一定要详细审查，把病情明确转达给患者。

《医方考》记载：“文挚,齐人也。齐威王病,发使召文挚。挚至,谓太子曰: 王病,怒则愈,王若即杀臣,奈何?太子曰: 无虑,我当救之。文挚于是不时来见王。及来,不脱履而登床,王大怒,使左右持下将烹之。后及太子叩头请救,王怒遂解,赦挚,因此病愈。”[10]文挚，战国时期宋国人。他用情志疗法为齐王治病的过程中，凭借事前与太子充分沟通，在齐王大怒要杀他时保全了性命。这说明，先秦时期的医患关系已经涵盖了医生与患者家人的关系。同样，扁鹊不取得虢国国君的信任，无法治疗虢国太子尸厥。

春秋早期，巫与医在疾病治疗中都发挥着作用，巫的地位甚至比医者要高。而到了春秋后期及战国，医者越来越受到重视。《素问·五脏别论》云“病不许治者，病必不治。治之无功矣。”[7]32医生施行医术有赖于患者的配合。《扁鹊仓公列传》中，司马迁借扁鹊之口提出病有“六不治”，为骄恣不论于理、轻身重财、衣食不能适、阴阳并，藏气不定、形羸不能服药、信巫不信医[6]2749。六种情况出现一种则重难治也。反过来看，骄恣不论于理不可治，则谦逊讲理可治；轻身重财不可治，则重身轻财可治；信巫不信医不可治，则信医不信巫可治。这样一来，就变成了古代医家对患者就医的要求，也是怎样保证医患顺利沟通的原始论述，即遵从决策、爱惜身体、信任医生。