生物医学创新的“好”“坏”之辩——以脑深部电刺激技术的历史为例

戎毅杰 王程韡

生命伦理学向来把具有高度的风险与不确定性决定的生物医学创新[1-2]，列为其讨论的重点。既有的讨论多从生命伦理的四原则——有利、无伤、尊重和公正出发，综合考量其风险-受益比，呼唤实现一种“负责任的创新”[1-4]，其背后的预设是：和其他新兴技术一样，生物医学创新也可以通过遵循相关伦理原则的方式，趋利避害，成为一项“好”的技术。

然而一方面，是否存在一个放之四海而皆准的“好”是迫切需要我们反思的问题。Salter等[5]就以干细胞疗法为例指出，在生物医学创新中，生命伦理学家为之站台的“科学霸权”(science hegemony)，连同这种霸权所强调的客观性(objectivity)、因果律(causality)等“慢原则”，都与医疗创新市场化的“快应用”诉求之间有着本质性的冲突。是立场和出发点的不同，决定了对“好”“坏”的迥异评判。另一方面在一系列激烈的辩论中，生物医学创新的消费者，抑或是科学霸权话语下被贴有主观性标签的患者，在很大程度上始终是失语的，事实上被剥夺了自行界定有利与无伤的权利。

因此，本文以近二十年发展最为迅猛的一项新兴神经外科技术——脑深部电刺激技术(deep brain stimulation,DBS)为例[6-7]，揭示在科学和创新两套冲突的逻辑中，不同主体对DBS技术“好”“坏”的异质性理解何以产生，又如何动态地发生变化。进而在Gardner[8]广泛临床凝视(broad clinical gaze)观点的基础上，笔者探讨了通过承认“专家病人”(expert patient)身份并承认希望在慢性病恢复过程中的重要作用，让消费者/患者参与到“好”“坏”之辩的必要性和可能性。

1 科学还是创新：DBS的双重逻辑

和干细胞疗法不同，学术界至今尚不了解由企业所率先倡导的高成本、植入性的DBS技术具体的作用机制，也不清楚它可能存在的社会心理负面影响[4,9]。但这并不能阻止美敦力(Medtronic)等DBS设备制造商在世界范围内不断地播种治愈的希望[10]。在形形色色的官方宣传资料中，DBS技术被描绘成一种“充满希望”的疗法，不但给帕金森症患者“创造了新的生活”，临床应用的范围也不断扩大[8,11-12]。这些都似乎在暗示，DBS同很多可靠的成熟医疗技术一样，已然成为一项值得信任的解决方案。这也难怪自北京天坛医院于1998年首次进行了DBS手术以来，二十年间中国已经有超过一万名帕金森症、特发性震颤、肌张力障碍等运动障碍疾病以及强迫症、抑郁症等精神疾病患者接受了这项价格不菲的治疗[13-14]。

无论如何，DBS都是不同社会行动者的联结乃至结盟的产物[12]，而并非科学发现和医学进步的自然结果[15]。这和其他任何的生物医学创新并无二致。追溯其历史不难发现，DBS技术本身连同对其“好”“坏”的评价，都是被科学和创新两种逻辑所共同塑造的——只不过不同逻辑之间的冲突，是以一种黑箱化的类共识方式最终呈现给消费者/患者罢了[10]。

一般认为，DBS发端于1987年法国的Grenoble大学医院，当时的Benabid医生通过在丘脑内进行的试验，希望治疗特发性震颤和帕金森症导致的震颤[16]。后来这种操作手法被命名为DBS，接下来便是“不可避免的技术发展的故事”。但事实上，早在20世纪40年代，作为DBS雏形的立体定向神经外科技术已然存在。立体定向神经外科手术秉承脑区和身体机能一一对应的还原论假设，因此会首先利用电刺激识别大脑深处与疾病相关的可能目标区域，如果患者出现了预期的反应，医生便会损毁相关区域。没有生命伦理学约束的那个极端的年代，医师们就是通过这样一种“人体试验”，积累了大量与脑深部电刺激相关的经验知识。需要强调的是，由于技术本身的限制。这一阶段并不能像后来的DBS技术一样，把电源与刺激电极植入体内，以损毁为核心治疗方案的立体定向神经外科技术只能依赖一次性的手术来完成。

20世纪70年代，立体定向神经外科手术受到了前所未有的质疑和挑战：从科学的话语出发，这一技术被认为“没有经验或理性基础……”，“攻击和肢解没有任何明显问题的大脑组织”。生命伦理学家更是一针见血地指出，在已经出现治疗帕金森症的“灵丹妙药”——左旋多巴的情况下，依然进行损伤性手术不但违反了生命伦理学中的无伤原则，甚至可能损害了患者的自主性。“让个人受他人控制”[12]。于是在强调“客观”、“因果”的科学话语的鼓呼之下，加之生命伦理学家从无伤、尊重立场的反对，立体定向神经外科技术的黄金时代宣告终结，只有包括Grenoble大学医院在内的少数中心保留了这一技术，作为一种替代性的解决方案，用于治疗疑难的疼痛与对左旋多巴无反应的帕金森症患者。

在当时的科学主义者和生命伦理学家看来，正是他们不遗余力地反对“坏”技术才最终孕育出更科学、也更伦理的“好”技术——DBS。作为一种温和性的技术，DBS与立体定向神经外科技术最大的差别在于只刺激、不损毁，因而也就在一定程度上满足了生命伦理学所强调的无伤原则。同时一次手术加上无限次参数调节的设定，也起码在程序和形式上做到了对患者的尊重。但历史已经反复证明，技术的优势并不能总是转化为市场的成功。DBS的扩散和推广，离不开设备制造商美敦力等公司不懈的商业化努力[10,12]。

早在20世纪60年代，美敦力就推出了商用心脏起搏器。后来外科医生又将心脏起搏器进行了改造，尝试用同样的刺激方法治疗慢性疼痛。随后这一“前景光明”的成果促使起搏器生产商开发出专门的神经刺激装置，美敦力公司甚至在1975年成立了官方的神经业务部门，推销治疗疼痛的设备，并注册了“DBS”这一商标。如前所述，与其说美敦力是在销售DBS产品，还不如说它是在兜售希望。无论如何，借助市场的力量，这一生物医学创新获得了临床医生们的广泛认可，被应用于治疗各种运动障碍、脑瘫、癫痫、精神分裂症和严重抑郁症等疾病，甚至患者也对此“反响良好”[12]。

可惜好景不长，被悬置的科学问题最终也找上门来。伴随着循证医学的兴起，临床实践日益强调必须以能够客观、确定干预效果的试验为依靠。DBS也因此受到了巨大的科学“客观性”的质疑。美国食品和药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA)作为政策制定者，拥有对所有医疗器械的监管权力。作为选民的代理人，FDA强调疗效必须是一种可以客观标准衡量的“事实”，而非临床医生直觉性的主观“观点”。而此时，强调能给患者带来“真正的好处”的、以DBS技术为代表的神经刺激疗法由于缺乏标准化、客观化的衡量治疗效果的方法，始终无法获得FDA的批准，俨然重新变成了人们心中的“坏”技术。美敦力对于治疗疼痛的神经刺激技术的研究，甚至也因为无法获得确定性的成果而一度被中止[12]。

转机出现在1987年。一些运动专家们组建了运动障碍协会，并推出了统一帕金森量表(unified Parkinson's disease rating scale,UPDRS)。这一综合而灵活的系统，旋即成为了沟通临床实践和评估监管两方的桥梁。借助于UPDRS，帕金森症患者的精神状态、行为和情绪、言语和吞咽等每个症状，都能够由临床医生等专家进行评估，进而依照其“严重性”转变成一系列量化的数字。如同广为接受的疼痛分级一般，UPDRS被认为是可比较的；甚至超越了疼痛分级：由于其排除了个人细节的“主观”量化标准，而被认为具有更强的“客观性”。被誉为“DBS之父”的Benabid医生正是借助这一量表，向美敦力展示了DBS技术可以用于治疗帕金森症。相应地，他本人也很快被雇佣进行了一系列昂贵的临床试验，用以评估DBS技术对帕金森症的治疗效果，并获得了“成功”。1997年，美敦力展示了临床试验前后的UPDRS数据，并通过这种方式“客观”地揭示了其疗效。DBS技术也最终获得了FDA的正式批准。除了最初针对的出现严重震颤症状的帕金森症，美敦力后来还进一步资助了治疗肌张力障碍、癫痫、强迫症的DBS疗法临床试验，同样是通过一系列标准化的量表，“客观”揭示其有效性[12]。于是，科学和创新两股力量的结盟之下，DBS又一次被塑造成万众期待的“好”技术。

2 “专业主义”的进一步遮蔽

尽管生命伦理学强调，在利用新兴科技，如干细胞疗法和神经刺激技术对患者的身体进行医疗干预时，必须要从“保护患者以免受医生伤害”[17]的立场出发，尊重患者的自主性，支持患者自己做出医疗决策。但在一种“专业主义”的遮蔽之下，患者/消费者的声音在很大程度上还是被忽视的。

更多强调客观性意味着要在一定程度上牺牲尊重原则。例如，May等[18]发现，临床评估工具虽然能让患者得以基于客观证据做出选择，获得了一定的参与空间，但由于其事先设定的标准，实际上并不能够容纳患者的主观异质性。即便是强调“以患者为中心”的医疗模式，也可能反过来造成对患者更广泛的临床凝视[8]。如Gardner[8]通过对英国某儿童医院内一个以DBS技术治疗肌张力障碍的跨学科团队的观察就发现，对于临床实践中至关重要的运动及处理技能评测(assessment of motorand process skills,AMPS)实际上是一个被写好的“脚本”：患者必须从列有120个标准“日常活动”的清单中选择他们认为重要的职业或家庭活动，而治疗团队则根据手册的要求对患者的表现进行打分。在这一过程中，患者必须从已有的任务列表中进行选择，并且只能根据AMPS手册所规定的空间和要求进行操作，获得的分数也不可避免地是同一定的社会规范相比较后得到的结果。因此，尽管跨学科团队关注到了患者的生物医学特性，及其心理、情感状态以及家庭生活等诸多方面的内容，但这种看似站在患者角度的描述背后，是对他们为自己代言能力的进一步剥夺。在这种拓展了的权力之下，不仅患者身体的具体呈现形式要受到规训，其思想、情感和家庭生活也要被规制到某种客观化的状态。于是全面、具体的量化指标则代替了患者对疾病的主观体验，让他们沦为知识的对象而不是医疗决策的主体[18]。

被“专业主义”客观化管理的还包括患者、家属的希望。Tutton[19]的研究已然表明，美国的生物技术行业为了吸引到潜在的投资者，会刻意创造并传播高度乐观的未来愿景。同许多其他生物医学创新一样，许多围绕着DBS技术的宣传和报道同样遵循着一种能够为患者带来“奇迹般的治愈”的“希望体制”，例如，将DBS技术描述为能够“造福帕金森症患者”、“为帕金森症患者创造了新生活”等，从而确保这一技术能够继续获得研究资助和市场回报。Gardner等[11]在其田野调查中就发现，“来到这里(治疗中心)的患者可能有非常高的期待”，而产生这些期待的最大原因便是“媒体报道那些效果不错的案例”造成的。事实也证明了，这些被夸大的和过度乐观的的愿景，会让患者及其家人产生不现实的期待，甚至会影响到UPDRS以及AMPS的评价本身。但临床医生始终坚信，这些“不现实的期待”是需要而且可以被“管理”的[11]。如在操作上，临床医生们一般会对患者进行一系列的DBS术前评估，根据临床医生的专业知识和临床经验，做出治疗效果的预测，并基于预测效果与患者及其家属进行协商，制定术后目标。聪明的是，这些适度的、不确定的、高度个人化的目标努力也将患者纳入到“真相体制”中，使他们对DBS技术有“合理的”预期，而一旦无法与患者及其家属达成一致，临床医生们可能会放弃进行手术。Gardner等[11]指出，这一过程表面上促进了患者参与到医疗决策中，促进了患者的自主性，但实际上依然是一种规训技术：患者的希望需要经过临床医生的“修复”(rehabilitation)，其实是一种强制性的，“被期望”的未来。于是只有将DBS预设为一种合适的“好”技术的患者才得到了使用这一创新成果的机会，进而获得了评判“好”“坏”的权利。

3 “专家病人”的希望：是否该以及如何被尊重

究竟应该如何实现对患者自主性的尊重？如Charon[17]所言，要回答这个问题恐怕要触及到统领了生命伦理学一切，包括议题、训练、专业化和世界观的“医患关系的对抗性”这一基本假设。历史上也的确是因为临床医生和科学家对患者不够尊重，生命伦理学才致力于为弱势的他们发声，呼吁知情同意。但正如Salter等[5]所发现的那样，生命伦理学家和临床医生在“客观性”和“因果律”维度上妥协，已经让他们也成为了科学霸权体系的一部分。结果，来自缺乏专业知识的患者的任何主观性的叙事，包括他们对于有利和无伤的判断，连同他们对疾痛的苦难表达都无情地被舍去和精炼了[20]。

实际上面对本质复杂、相关者众多又不断涌现的生物医学创新，二元对立关系早已被多元关系所取代。原则上，日益兴起的信息技术和民间互助群体，包括生物医学创新的商业宣传本身都可能是获得信息的更有力的源泉。例如，对于很多慢性病患者，包括DBS所锚定的帕金森症等疾病的患者而言，一方面，“久病成医”的身体经验让他们积累了大量的消费者知识；另一方面，不断兴起的在线医学咨询(包括互联网疾病互助组织)也模糊了正统医学知识、消费者知识以及替代医学知识之间的界限[21-24]。于是，尽管基于其共同经验所形成的对疾病和治疗的认识可能和临床医生不尽相同，部分患者还是有能力成为并的确成为了名副其实的能够行使自我管理的权力的“专家病人”[25-33]。Fox等[32]对一个为肥胖和超重人群设立的网络论坛的研究就表明，暴食症的“专家病人”可以在网络论坛内共享关于疾病和药物的信息，并根据其他用户和自身经验，决定或修正治疗方案。以英国为代表的全民健保国家也将其视为慢性病自我管理的“新方式”[26,34]，进而支持开设了一系列可以“改变人生”的培训“专家病人”的课程[27]，以期就此缓解医疗资源供求关系紧张的矛盾。相较于传统的、被动的病人身份(sick role)，“专家病人”意味着慢性疾病患者不仅可以成为生物医学创新的消费者，更可以是某一创新活动的领先用户(leader users)[31]，这也是开展生物医学创新合作所需要的。

临床医生和生命伦理学家所强调的“客观性”和“因果律”始终要通过直接关涉生命终极意义的事物和患者的主体性经验起作用[35]。例如，希望本身已经被证明对于慢性病的康复，尤其是对慢性病患者在人生的中断后重回“正常”至关重要[35-36]。即便是将死之人，依然可以利用希望来使自己积极乐观、与他人建立羁绊并坦然应对人生[37]。事实上，包括英国在内的很多国家推出“专家病人”计划的一个根本预设就是社会心理学所谓的“自我效能理论”(self-efficacy theory)，即患者若对控制自己的身体状况有信心，那么大概率也会如此；反之亦然[25,38]。所以尊重患者也必须尊重他们作为生物医学创新消费者的希望。相反，对患者自主权的不尊重甚至忽视，只会不同程度地对其情感乃至身体造成伤害[35]。特别值得注意的是，在希望这个问题上，科学和非科学的划界并非一成不变。而且生物医学创新的“希望的政治经济学”也决定了，通过播种希望“兜售科学”的情况总是不可避免；而且希望(甚至是虚假希望)一旦滋生，患者甚至会不惜“用脚投票”，如通过医疗旅游的方式到他国采用未经批准的干细胞疗法，让问题得到解决。因为希望的对象，可以不是治愈，或是恢复，可能就在于“获得他们自己没有但又想要的那种服务”[39]。

“专家病人”和希望的存在无疑都是我们必须回应患者声音的理由。但始终无法回避的是存在某种最“坏”情况，即自行掌握了大量外行知识的患者同时又被植入了永远不可能被实现的虚假希望。那么，愚昧的他们有权利以自己的生命为代价去尝试生物医学创新的成果吗？

笔者认为是的。按照田松[40]的说法：愚昧的权利是权利的底线，如果不能坚持愚昧的权利，就会出现一种滑稽而可怕的景象：只有掌握了一定“科学”知识的人才有权利，或者，权利与知识成正比，要拥有权利，就必须学习知识；也要承认，专业人士有最高的权利。如果不敢坚持愚昧的权利，就只能老老实实地学习接受科普，才会有一点权利。这已经剥夺了部分人的权利。

过分地强调将专业知识或者“专家病人”身份作为参与医疗决策的入门条件，他们就被剥夺了希望的权利，抑或说是被科学霸权宣判了精神上的死刑。医学发展的漫长历史也恰如其分地说明了：正是因为有了各式的希望，世界范围内才会存在各样的补充与替代医学。比如中国人早就学会了调和科学和巫术，来共同应对霍乱这种在当时看来可怕的疾病[41]。甚至今天，依然有傣族人民在面对某些疾病时坚持选择使用“口功”，让傣医口中默念经文，对准患者或者患处用口吹气，获得治愈[42]。

因此，不要担心在一千个生物医学创新的消费者、使用者心中，会有一千个“好”的生物医学创新，哪怕是他们单纯地将DBS理解为具有着宗教仪式色彩的口功，哪怕是他们在不具备充分知识的情况下选择用自己的身体做出最后的尝试，这份希望都是应该被尊重的。这也正是公众理解科学的内省模型所致力于向世界所展示的——来自外行的知识未必总是不可靠——这可能也是应对新兴科技所带来的系统性风险的唯一方式[43]。

4 结语

诚如《生命伦理的诞生》一书所说的那样：“新兴的高科技驱动下的医学在带来巨大益处的同时，也考验看医学的良知。”[44]DBS的发展历史证明了生命伦理学家的胜利：他们遵照一种无伤原则，有效地将立体定向神经外科技术这种“坏”技术，规训为一种“好”技术。然而科学霸权在世界范围内的流行也决定了，一旦将“客观性”和“因果律”视为衡量有利的关键，有利和尊重的原则就不可能同时实现——正如Gardner和May等所发现的，无论是UPDRS还是AMPS量表，都是通过某种科学的外衣实现了广泛的临床凝视。相应地，患者也在此过程中学会规训自己的身体、心理、情感状态、家庭生活乃至对治疗本身的预期，习惯自己的声音被遮蔽。

然而，生物医学创新的飞速发展已经挑战了“医患关系的对抗性”这一基本假设——医患的二元对立关系首先被一种生物医学创新所固有的多元关系所取代，丰富着患者关于疾病知识的来源。于是，传统的、被动的病人身份可以转化为主动的、自我管理的“专家病人”。即便是“愚昧病人”，治愈、恢复乃至尝试新服务的希望对其重拾中断的人生意义也不应被忽略(当然忽略的结果就是患者通过医疗旅游实现的“用脚投票”)。毕竟对于那些“选择”了在生命伦理学家和临床医生看来并不那么可靠的技术，如干细胞疗法、DBS的人看来，更大的伤害可能来自于好不容易被建立起来的希望，却要被科学霸权归于无形。

正如DBS的历史向我们所昭示的，并不存在一个绝对的“好”和“坏”，也不存在可以被所有利益相关者共同接受的有利和无伤。面对不断涌现的生物医学创新，生命伦理学也必须不断地自我革新乃至重生——尝试承认并且尊重他们被植入的希望，承认并且尊重他们作为“专家病人”的外行知识，鼓励他们探索病人角色以外的多重身份并且勇敢发声，恐怕就是一个不错的起点。