叙事医学在医疗纠纷处置中的应用

□ 高晓喆 GAO Xiao-zhe

随着医学科学突飞猛进的发展，新理论、新技术层出不穷，但对医生和患者之间的沟通交流却没有起到正向的促进作用。如果诊疗效果没有达到患者预期，医患矛盾随之产生，出现医患关系紧张局面。根据原卫生部的相关统计数据，2001 年全国医疗赔偿额高达4 亿多；北京市三级甲等医院医疗诉讼数量在五年间增加了五倍；近10 年来，各地的医疗纠纷案件发生率逐年上升，并以每年30%的速度继续上升[1]。恶性伤医事件层出不穷，屡见报端，医患双方长期呈现对立局面，影响社会和谐稳定发展。

传统的医疗纠纷处理，尽管医患双方曾努力协商解决，但解决的过程艰难险阻，面临重重难题，倘若最终达成协商调解意见，医患双方均“身心疲惫”。医学科学的发展需要人文精神的回归，是医学价值取向的终极体现，表现在对人的尊重与理解，对生命的敬畏与关怀。叙事医学的产生则使临床医学更富人性，医生可以全面认识患者并尊重他们的感受。通过倾听患者的故事，医生成为陪伴患者的可以依靠的伙伴，缓解疾病带给患者的痛苦。

国内外叙事医学的发展

1.国外情况。叙事医学(Narrative Medicine)的概念首次是由美国哥伦比亚大学医学院的临床医学教授丽塔·卡蓉(Rita Charon)提出的。她在《内科学年报》上发表“叙事医学：形式、功能和伦理”一文中指出叙事医学是指由叙事能力所实践的医学。她描述的叙事能力，是医生通过倾听患者的故事，与患者产生共情，从而认识、吸收、理解，并被故事感动的能力。叙事医学是由多个学科的交融缓慢发展而来的，是“文学与医学”，是以“患者为中心的医疗卫生”，其兴起是对传统的生物医学治疗模式只重视疾病、漠视人性的反抗。叙事医学是一种“生命文化”的建构过程，可以帮助医务工作者更好地理解患者在疾病中忍受的痛苦，以及自己在照护患者的过程中所要经历的各种情感。叙事医学实践既有理论指导，也有实际意义，因而在个人的医学实践、临床教育、医学职业标准、国家政策以及全球健康方面影响日益扩大、效果显著。

美国哥伦比亚大学医学院于2000 年率先启动了“叙事医学”研究项目，尊重患者疾病的故事，开设了叙事医学课程，2009年开始招收叙事医学专业方向的理学硕士[2]，叙事医学现在已成为北美大部分高校医学院的核心课程。

2.国内情况。西方叙事学于20 世纪80 年代传入中国，揭开了国内叙事学研究的序幕，在90 年代形成高潮，至今仍在不断发展。国外医学实践表明，在医患沟通互动中，叙事无处不在，然而在我国各大医学院校中，完全没有叙事医学相关课程的课程设置。在各门理论课的讲解内容中，也没有叙事医学理论与实践的介绍，说明现阶段我国高等医学教育者尚没有意识到叙事理念应用于临床医疗实践中的作用及对医患关系的促进作用。目前，我国对叙事医学的研究尚处于初始阶段，医学界同行对其理论根源和运用发展仍不十分了解，对于其在我国医疗卫生实践中起到的作用持怀疑或观望态度，尚未意识到医疗卫生体制中出现的诸多问题，不能真正并自觉理解患者所经受的痛苦。一旦医疗效果与患者的期望值有差距，患者的诉求得不到满足，就会产生医患矛盾，引发医疗纠纷。叙事医学有助于临床工作者与患者建立关联，在中国的发展，有利于推动新型医患关系的建立。

叙事医学对医疗纠纷处置的作用和积极意义

案情介绍：患者张某，女，31 岁，主因“孕3 产0 孕40+6周”于2017 年11 月10 日入院。11 日孕41 周未临产，考虑无阴道分娩禁忌，但宫颈欠成熟，予催产素促进宫颈成熟。12 日在会阴侧切保护下顺娩一男活婴，新生儿出生后无自主呼吸，无反应，四肢瘫软，全身青紫，急转新生儿科，后因考虑重度窒息预后差，家属决定放弃抢救，新生儿死亡。

该事件发生后，患者家属找到医院处理医疗纠纷的职能处室，希望医院对此事件给出合理的解释说法，并提出了高额的经济赔偿要求。因患者家属提出的索赔金额超过1 万元，医院按照《天津市医疗纠纷处置条例》的规定，建议患方通过第三方调解，即医疗纠纷人民调解委员会(以下简称“医调委”)调解途径解决。患者家属协商一致，同意委托医调委程序。按照医调委调解医疗纠纷的程序，组织相关学科医学专家分析医方在诊疗过程中是否存在过失及过错。经研究讨论，分析意见为医方在为产妇分娩过程中，对胎儿胎心监护评估、分析不足，忽视了胎儿胎心情况的变化，诊疗过程存在缺陷，在分清责任基础上，依法评估，应当予以赔偿患方3 万元。

在医责险评估和理赔机制下，医调委只能根据医方的过错程度，测算理赔金额，对于患方要求的，医方对分娩过程及细节进行解释，以及医方对患者赔礼道歉等赔偿之外的主张，往往予以回避略过。显然，前述案例中，患方对于金钱的赔偿要求，并不是主要的诉求。通过倾听他们的故事，医院了解到患者之前曾经有两次怀孕史，都是自然流产；本次怀孕，孕期一切正常，全家人均迫切等待这个新生命的诞生。然而突如其来的噩耗，痛失亲生骨肉的打击及心灵创伤短时间难以恢复，情感上的伤害难以慰藉。按照医调委的调解模式，医患双方缺乏对话，误解并不能消除，患方的压力无法释放，心理无法释怀。此例医疗纠纷的调解，存在一些问题，降低了调解本来应有的灵活性，缺乏对情感诉求的应对。正确认识并发挥叙事医学的作用，倾听患者的故事，与患方进行心灵沟通，对于和谐医患关系的构建，具有积极意义。

1.通过叙事建立医患心灵交流。我国当前的医疗纠纷处置方式，有医患自行沟通协商、医疗鉴定、医疗调解、法院诉讼等途径，这几种途径都是由居于中立地位的第三方，在法律法规的框架下，根据既有的医学相关知识，查明诊疗事实，分清责任，依法理赔，从而迅速解决纠纷。该模式阻碍了医患双方的对话和情感的传达，忽视了双方的心理关怀，不能消除患方对医方的不满和愤慨，不利于修复受损的医患关系。引入叙事医学理念，通过促进医患双方自主对话，互相用心倾听对方的倾诉，设身处地地感受对方的处境及苦衷，从而找出产生纠纷的真正原因，针对各自利益点，找到解决问题的突破口，容易达到医患双赢的目的[3]。用叙事的方法能够使患方对医方建立信任，可以克服传统医疗纠纷解决模式的缺陷与不足，以患者为中心的医疗活动，能够显著提高疾病的临床诊疗效果。

2.通过叙事令医生人文精神回归。由于医学的高度专业化，医疗纠纷处置往往只关注“案结事了”，忽视了患者也是有思想、有情感的人，对患者的心理需求和主观能动性关注不够，忽视了基本的人性理念，人们的感情被忽略，医学也要有温度的存在才能够缓解医患和谐失衡的现状[4]。医生通过叙事能力的培训及实践，更加关注患者，关注患者的主观体验和感受，通过倾听他们疾病的故事，了解其背后的社会因素和生活背景，充分理解他们所处的情形，加深对患者的共情，从而提高临床想象力，反思和评价自己的医疗实践，认识到自己的伦理责任，明了自己生活的目标和价值观。医患关系是双方互动、相互作用的结果，医生应当树立以人为本的行医理念，给患者多一些体恤和关怀，才能更好地思考如何解除患者的病痛，医治心灵创伤，与患者一道并肩作战，战胜疾病的困扰。将人文关怀渗透到医疗实践中，增强双方的理解，使医患关系朝着良性循环的模式发展。

3.通过叙事促进医疗质量提升。医疗纠纷解决的最终目的并不是纠纷的化解，而是重视患者在治疗过程中的内心感受，从而真正了解患者的内心想法，帮助其缩小医患认知差异，更好地理解医疗决策的意义，弥补医患关系中的不足，使患者消除对医方的误解和积怨，重塑医方的良好形象，使医疗活动更加充满人性和温情。最重要的是，通过医疗纠纷的处置，能够找出医疗活动中的缺陷与不足，促进知识和信息的流通，为医务人员提供新的临床技能，从而提升个人成就感、使命感及职业幸福感，强化团队凝聚力和专业间合作，改善服务质量，改进服务效果，提高患者对医疗服务的满意度，完成缺陷管理的闭环。以叙事为基础的医疗卫生可以重新规划医学的目标，帮助医生站在他人立场思考问题，激励医护人员和患者共同努力，塑造公平、人道、有效的医疗卫生体系，实现医疗卫生实践重要的六大目标：安全、有效、以患者为中心、及时、高效、公平[5]。

完善医疗纠纷处置的思考——重建医患新篇章

1.医院管理方面。目前许多医院对医务人员的考核目标聚焦在医疗收入和业务量上，以经济效益的多少考量医生个人价值，忽视医生医学人文理念的培训。患者来医院就医，与医生形成一种人际关系，有效的倾听行为是相互关系成功的要素，需要医生通过有效的沟通，给予患者更多的关注和呵护。医院应该从宏观管理方面，重视医务人员的倾听和沟通能力的培养，医生将专业的医学知识传递给非专业的普通人，要进入患者的世界，考察患者的状况和需求；同时，患者也要进入医生的世界，共同协商，确定诊疗方案，从而缓解紧张的医患关系，提高患者的依从性。

2.医生自身人文素养。医学是科学与人文精神的结合，其特殊的学科性质决定了医学本身离不开人文素质和人文执业技能的培养。不同患者，疾病往往不同；即使是相同的疾病，由于患者的生活经历和所处的情境不同、家庭背景及社会背景不同，从而叙事的内容不同。通过叙事思想的融入，医患沟通逐渐深入，医生在了解患者平时的生活状况时，可以理解到患者所承受的痛苦，从而对患者产生共情，与患者一同见证他们的经历，理解患者的故事。通过这样的过程，患者理解了医学和疾病的意义，医生也反思了自己。医学伦理与职业道德是医学的精神动力和价值导向，医生应当注重自身修养的提高，意识到修养缺失，是造成医患矛盾的重要原因，从而在医疗实践中加入对人性的尊重。

3.医学院校课程设置。现今，国外越来越多的医学院校和护理院校将叙事医学正式列入教学大纲[6]，为医学生开设叙事医学课程，同时，配套一系列相关的医学人文选修课。通过开展各种形式的讲座和实践活动，让医学生逐渐认识到叙事医学在医患沟通、患者参与治疗方面起到的促进作用，在医学教育中具有重要的实践意义。目前，我国的医疗系统教育缺乏医学人文教育、人文关怀，对于人文理念的关注只停留在制度层面，流于表面形式，缺乏实践操作性。希望通过教育理念更新和教育模式转变，探索建立医学生医学人文素养教育培训体系，承担医学职业赋予的道德责任。

结语

著名医史学家亨利·西格里斯曾经说过：“每一个医学行动始终涉及两类当事人：医师和病员，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系。”[7]叙事医学传递的是一种人文关怀，可以重新认识疾病与痛苦，开辟了一条通过临床叙事抵达医学认知的新路径。和谐的医患关系需要医患双方共同努力，理解、配合、共同承担对抗疾病的勇气，才能使临床效应得到最大发挥，以达到人类与疾病斗争的最佳效果。叙事医学不是将医生变成“作者”，而是变成更好的医生。