养心氏片联合体外反搏改善药物涂层球囊介入术后患者乏力气短病例分析

郭彩杰，钟孝正，宫丽鸿

(1.上海医药集团青岛国风药业股份有限公司，山东 青岛 266071；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

据2016年中国心血管病年报，中国心血管病患者达2.9亿，其死亡率已高居首位，高于肿瘤及其他疾病[1]。心血管疾病的治疗手段由单纯的药物治疗发展到临床手术治疗[2]，这对患者起到挽救生命的作用。但是手术并不能持续改善患者的预后，仍然存在心脏不良事件发生的危险因素[3]。目前心脏康复对心脏病患者进行干预，使患者在心脏病发作后的治疗过程中得以快速有效恢复，生活质量迅速改善，尽快回归正常社会生活并降低心血管事件的发生[4-7]。中药在心脏康复领域具有多靶点、多层次干预的特色和优势，可通过抑制氧自由基、缓解Ca2+超载、调节心肌细胞本身的能量代谢、修补微血管损伤等方法，恢复患者的机体功能，并通过多靶点、多层面对术后心肌受损提供保护[8-9]。

养心氏片源自山东名老中医的临床经验方，由人参、黄芪、党参、灵芝、葛根、当归等十三味中药组方构成，具补气生血，益阴温阳，以补为养，治病求本的作用，临床研究发现，养心氏片能够提高冠心病心衰患者的运动耐量[10]。体外反搏是贯通心血管疾病一级和二级预防的一种康复技术，对于我国目前的心血管疾病发病、预防和康复有着非常重要的作用。在心血管康复各种治疗技术中，体外反搏以其独特的机制和显著的疗效，成了心血管康复研究的一个热点。养心氏片联合体外反搏技术作为一种新的临床研究尝试用于改善DCB术后乏力气短病例，效果明显，本文就结合相关病例分析如下。

1 病例介绍

患者王某，男，53岁，病人以“胸闷痛气短反复发作4年，加重伴后背疼痛1周。”为主诉入院。时症见胸闷气短，偶伴后背疼痛，肢体沉重，形体肥胖，纳可，眠可，二便调。病来无发热，无恶心呕吐。既往病史:糖尿病病史9年，曾口服二甲双胍、盐酸西格列汀等药物控制血糖，2015年自行停药，仅以运动及饮食疗法控制血糖，自诉血糖控制良好:椎基底动脉供血不足病史4年，脑彩超示:脑动脉顺应性减低，左侧大脑中动脉血流速度加快。头CT:未见明显异常;浅表性胃炎病史4年，现未用药物治疗；否认高血压病史。过敏史:否认有药物食物过敏史。

查体及实验室检查:1.体格检查：T:36.8 ℃,P:76 次/分，R:18 次/分，BP:138/76 mmHg。2.查体：胸廓正常，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖冲动正常，心浊音界正常，心率76次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。舌质暗红，苔浊腻，脉弦滑。

辅助检查：①血糖检查：随机血糖:6.7 mmol·L-1。②心电图检查：窦性心律，ST-T改变。③心脏彩超：左室舒张期顺应性减低:；左室收缩功能参考考所见EF62%。④甘油三酯(TG):1.35 mmol·L-1,总胆固醇(CHOL):5.07 mmol·L-1;高密度脂蛋白(HDL-C):1.08 mmol·L-1.低密度脂蛋白(LDL-C):3.66 mmol·L-1↑，载脂蛋白B(AP0-B):1.25 g·L-1↑。⑤钾(K):4.3 mmol·L-1,钠(Na):144 mmol·L-1,氯(Cl):107 mmol·L-1尿素(UREA):5.5 mmol·L-1，肌酐(CREA):79 μmol·L-1.尿酸(UA):398 μmol·L-1，葡萄糖(GLU):6.53 mmol·L-1↑。⑥冠脉造影示:LM (-) :LAD:近段(分出D1处) 30%狭窄，血流TIMI3级，D1:粗大，开口99%狭窄，血流TIMI3级:LCX:OM 粗大，近段85%狭窄，血流TIMI3远段细小，80%狭窄，血流TIMI3级， RCA:中远段弥漫病变，最重65%狭窄，血流TIMI3级。⑦患者生活质量评分为4.5分，运动耐量3.6 METs。

入院诊断：中医诊断:胸痹心痛病，气虚痰浊血瘀。西医诊断:①冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛。②2型糖尿病。

治疗策略：决定干预D1开口及OM近段病变，患者拒绝支架治疗，选择行DCB术。入院后予内科二级护理，低盐低脂糖尿病饮食，配合瓜菱皮注射液以豁痰通络，西医于抗血小板、调脂、扩冠等对症治疗。

药物治疗：阿司匹林肠溶片0.1，每天一次口服，瑞舒伐他汀钙片10 mg，每天一次口服， 异乐定50 mg，每天一次口服，静点左卡尼汀往射液，瓜蒌皮注射液，硫酸氢氯吡格雷片70 mg，每天一次口服，埃索美拉唑镁肠容片，养心氏片1.8，每天3次口服，同时辅助体外反搏治疗一天一次。疗程30 d。

患者胸闷气短好转，纳可，眠可，二便调。查：120/80 mmHg，心率70次/分，律整，舌质暗红，舌苔白腻，脉弦滑。患者病情好转出院。

调整治疗方案:拜阿司匹林片0.1，每天一次(如无禁忌，长期口服)，硫酸氢氯吡格雷片75 mg，每天一次(如无禁忌，口服3个月)，阿托伐他汀钙片20 mg，每天一次，埃索美拉唑镁肠溶片20 mg，每天一次，异乐定50 mg，每天一次口服。养心氏片1.8 g，每天3次，慎起居，避风寒，节饮食，畅情志。病情变化 随诊。

随访:用药2个月后随访，患者生活质量评分为7分，运动耐量6.8 METs，每天步行数将近6 000步。

2 分析与讨论

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、 痉挛或阻塞导致心肌缺血、 缺氧或坏死而引发的心脏病， 统称为冠状动脉性心脏病或冠状动脉疾病，简称冠心病[11]。冠状动脉粥样硬化性心脏病属于中医范畴的“胸痹心痛”。胸痹心痛的致病因素常与寒邪内侵、情志失调、饮食不节、过度劳累等有关。各种致病因素均可导致气机失调，气血运行障碍，心脉瘀阻不通而为胸痹心痛[12]。目前临床治疗冠心病有药物治疗和手术治疗，当药物治疗效果不佳的慢性稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛，有明确的心肌缺血证据，左室的功能良好时，可选择药物涂层球囊介入术(DCB)。

药物涂层球囊(DCB)介入术是稳定性冠心病血运重建治疗的重要手段之一，通过穿刺股动脉或桡动脉等方法将导管、导丝、球囊沿动脉送至冠状动脉相应的狭窄部位，进行扩张数秒钟至数分钟，消除冠脉狭窄。随着技术的日渐精良，手术的成功率达90%以上[13]，能够明显的改善患者的生存率、缓解胸闷胸痛的症状[14]。然而，DCB术后会降低患者的运动耐量。有研究显示，当患者的运动耐量低于5 METs时，死亡风险增加3倍[15]。由此可见，仅通过血运重建并不能持续改善患者的预后，不能逆转或减缓冠状动脉粥样硬化的生物学进程，仍然存在心脏不良事件发生的危险因素[16]。术后需要持续用药，改善患者症状。

目前，国内外诊断指南对冠心病心绞痛治疗药物进行了建议。 其中改善预后的药物包括阿司匹林(如不能耐受选择氯吡格雷)、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(如不能耐受，可选择血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代)、β受体阻滞剂；改善心绞痛的药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、硝酸酯类、伊伐布雷定和心肌代谢药物曲美他嗪。同时个性化用药冠心病治疗药物 β受体阻滞剂、他汀类药物、降压药物和降糖药物需考虑剂量大小、应达到的靶目标和是否能够达到靶目标[17-18]。有研究显示冠心病用药对运动耐量有一定的影响，他汀类药物能改善心脏舒张功能，降低运动BNP水平，提高运动耐量，但是可能产生乏力，肌痛，肝酶升高，肌酶升高等不良反应[19]；β受体受体阻滞剂通过减慢心率、减弱心肌收缩力降低心肌耗氧量以及延长心脏舒张期，增加缺血心肌的血液灌注，但会引起心动过缓，诱发哮喘和心力衰竭，掩盖低血糖反应等[20]。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)能够缓解临床症状， 提高运动耐量，但是会引起低血压，咳嗽，血清肌酐升高，高血钾等[21]。硝酸酯类药物通过扩张冠状动脉和静脉系统降低心脏前负荷，改善心肌供血和降低心肌耗氧，发挥抗心绞痛作用，提高运动耐量。头痛与低血压是此类药物的常见不良反应，长期使用可增加其耐药性[20]。

随着中医药研究的深入，更多循证证据显示益气活血类的中药对有补气生血，益阴温阳的作用，对心血管病人的运动耐量的提升有一定的作用。最近有项Meta 分析结果说明：常规西药基础上联合益气活血法方药治疗血运重建术后患者，能够显著降低患者不良心血管事件的发生率，改善预后，且临床使用较安全[22]。

养心氏片由黄芪、党参、丹参、葛根、淫羊藿、山楂、地黄、当归、黄连、醋延胡索、灵芝、人参、炙甘草十三味药组成。近年来养心氏片在中医理论基础上，结合其物质基础研究、网络药理研究、临床研究，提炼总结了“以补为养、以通为养、以安为养”的养心理论。其组方中的人参、黄芪、党参、灵芝、葛根、当归六味中药具有大补元气，补气生血，健脾益气的益心气更强的组方优势，能够进一步提高患者运动强度，从而全面提高运动耐量。

体外反搏EECP技术始自20世纪60年代初，由美国哈佛大学教授等设计及研制利用包要在四肢的气囊，在心室舒张期对人体施加外压，把肢体血液驱回心脏增加心脏舒张期的灌注改善心肌供血。EECP能够使血管明显扩张，血压下降管，增加心肌收缩力及心肌血氧供给，增加冠状动脉血流，降低外周阻力使外周血流得到改善。本病例创新性的使用养心氏片联合体反搏技术治疗，运用益气活血类的中药结合无创性辅助治疗的方法，能够改善DCB术后患者的心绞痛症状，提高了运动耐量，从而改善患者的生活质量。

3 总结与建议

本例患者属于冠状动脉粥样硬化性心脏病，并伴有不稳定型心绞痛、2型糖尿病、椎基底动供血不足。对患者行介入治疗(DCB)可降低冠状动脉再狭窄率，根据冠心病诊治指南用药推荐，给予患者应用抗血小板和他汀类药物，硝酸酯类药物。因西药不良反应而导致患者运动耐量下降。针痰浊血瘀证，对同时住院期间给予患者中药汤剂，同时辅助体外反搏治疗，针灸治疗，随访结果患者病情好转。出院后，给予患者应用抗血小板和他汀类药物，硝酸酯类药物同时口服养心氏片。2个月随访，患者冠心病心绞痛症状改善，同时运动耐量提高。

养心氏片组方具补气生血，益阴温阳，以补为养，治病求本的作用，现代药理临床研究发现，养心氏片能够提高冠心病心衰患者的运动耐量，Zhang等[23]研究发现，养心氏片通过氧化应激、调节能量代谢、脂肪酸代谢，和氨基酸代谢等多种代谢途径实现心肌保护作用。此研究明确了养心氏片在改善能量代谢方向物质基础及机理，为临床用于改善气虚乏力，提高运动耐量提供了证据支持。由中国医科大学附属医院组织开展的随机、对照、双盲研究，共纳入冠心病心绞痛患者60例，结果提示养心氏提高冠心病患者的运动耐量1METs,同时延长患者运动平板的总运动时间(ETT)[24]。在西药基础治疗的基础上，联合养心氏片2个月，与中药汤药相比，能够提高患者的用药依从性，同时养心氏片为纯中药制剂，不含虫草和冰片，安全性高副作用小，能够明显改善DCB术后患者气短乏力症状，提高患者的运动耐量。能够弥补西药不能全面提高运动耐量的缺点。运用养心氏片联合体反搏技术治疗DCB术后患者病例的成功，对实现全面心脏康复将产生有益的推动作用。