子痫前期对胎儿的影响以及多普勒血流的临床意义

利青，钟秋红，罗雪清，吴海萍，黄甫高，李俊璇，林凤娟

(1.右江民族医学院附属医院超声科，广西 百色 533000;

2.右江民族医学院附属医院产科，广西 百色 533000)

2015年《妊娠期高血压疾病诊治指南》[1]指出将子痫前期(Preeclampsia，PE)视为五类妊娠期高血压疾病之一，对孕妇及胎儿造成严重威胁。据临床统计，子痫前期及并发症每年导致50 000人死亡，是造成我国孕产妇的四大死亡元凶之一[1]。随着研究的深入，发现子痫前期并非仅在孕期对患者产生影响，同时通过对胎儿的关键生长发育期造成阻碍，伴随性的对子代产生终生伤害，所以提高子痫前期的临床预测手段，明确子痫前期对胎儿的具体影响，对减轻该疾病的危害意义重大。

1 子痫前期简介

根据我国《妊娠期高血压疾病诊治指南》[1]，当患者出现“妊娠20周收缩压≥18.62 k Pa和(或)舒张压≥11.97 k Pa伴蛋白尿≥0.3 g/24 h”的症状，即可认定子痫前期。随着医学手段的提高，人们逐渐发现子痫前期并非局限于血压和尿蛋白生物学指标的异常，而是一种涉及全身多器官、多系统损伤的综合征。根据临床总结将子痫前期的定义扩大到妊娠20周后出现高血压并伴随任一器官或系统累及，包括心、肺、肝、肾等重要器官，包括血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，包括胎儿胎盘累及[2]。

2 子痫前期对胎儿的发育影响

对于子痫前期患者，由于孕妇全身小血管痉挛，血管阻力增加，血液流动减弱，导致胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)。特别是对于早发型的子痫前期，由于胎儿在母体内正处于发育的关键期，缺氧状态可致使胎儿多器官受损，严重程度远高于晚发型，是围生儿死亡的主要原因。

2.1 FGR以及Apgar评分较低 FGR是指胎儿大小异常，在子宫内没有达到理论所具有的遗传潜能，具体判断标准为出生时体重低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数，是胎儿在宫内生长的综合数据[3-4]。胡国梁等[5]对58例子痫前期和30例正常孕妇的回顾性研究发现，对照组、轻度子痫组、重度子痫组的胎儿出生体重分别为(2102±251)g、(2004±218)g、(1618±211)g，三组两两相比差异有统计学意义，重度子痫组的胎儿体重较正常组下降了近25%，证明子痫前期可导致严重的胎儿生长受限。新生儿Apgar评分体系，包括：肌张力(Activity)、脉搏(Pulse)、皱眉动作即对刺激的反应(Grimace)、外貌(肤色)(Appearance)、呼吸(Respiration)，是对孩子离开母体后第一时间进行的检查，可以直接反映胎儿在母体内的整体发育的功能性数据。叶望莲等[6]研究了81例早发型子痫前期孕妇，根据发病孕周不同分为甲乙两组，发现早发型子痫前期和晚发型子痫前期的新生儿Apgar评分分别为(4.36±0.98)分和(7.53±0.86)分，差异显著。李德娟[7]对76例子痫前期的新生儿做了相似研究，发现早发型子痫前期胎儿发生新生儿窘迫、Apgar低于6分的情况远高于晚发型，其差异具有统计学意义，但是胎儿死亡和围生儿死亡状况并不具有明显差异，故子痫前期的发病时间对胎儿的影响更具整体性和长远性。从胎儿发育的角度，子痫前期主要对以下脑系统和心血管系统造成永久性损伤[8-10]。

2.2 子痫前期对胎儿脑发育的影响 当前研究中，对于子痫前期的患病原因未能有统一的结论，主流观点之一为胚盘着床不足，导致胎儿在母体内无法得到足够的能量供应和生长支持，对于关键器官和系统的完善产生不可预计的影响。由于心脑系统是胎儿的主要发育器官，胎儿脑部发育首当其冲受缺氧环境影响。陈凯星等[11]通过回顾性研究，发现子痫前期足月新生儿的脑损伤达38.9%，损伤类型是缺血缺氧性脑病。胡蓉等[12]构建了小鼠子痫前期的动物模型，发现经历子痫前期后出生的小鼠出生时体重和脑重均低于正常小鼠，在出生后约8周时间差异量会逐渐减少，在8周后达到正常水平。然而，8周后对小鼠进行穿台、水迷宫等智力、记忆测量试验显示，实验组小鼠的学习能力和空间记忆均存在一定问题。该研究进一步研究了小鼠海马区的新生神经元，发现实验组小鼠神经元数量和活性均低于对照组，差异具有统计学意义，所以子痫前期主要通过影响胎儿的海马新生神经元的发生能力，最终致使其学习记忆能力下降。

2.3 子痫前期对胎儿心血管系统的影响 子痫前期因为小血管重铸不足，胎盘持续性处于过量氧化应激的病理状态下，容易造成心肌重构等改变胎儿心脏机能的病症[13]，主要表现在心肺机能下降和心血管受损。Rueda-Clausen等[14]对FGR小鼠在体内的心肺结构和功能应用超声心动图进行了研究，发现产前缺氧小鼠出生体重更轻，在12月龄时雄性小鼠室间隔、LV后壁厚度、心脏/体重、左心室质量均增加，心脏形态和机能受到影响。胎儿血液循环中，左心室主要负责头部、上部躯体的血液供应，右心系统则主要负责身体下部、胎盘及肺的供应，所以当胎儿处于缺氧环境，由于机体的代偿机制，血液会优先供应心肌、脑等更为重要的器官，所以心脏右心室受到的影响更大。任芸芸[15]发现，子痫前期胎儿心脏的左心室变化并不明显，但右心室收缩功能和舒张功能均明显低于正常胎儿，其子痫前期胎儿的心脏右室收缩分数和舒张早期峰值速度(Em)分别为(0.22±0.005)和(4.71±0.89)，正常对照组则为(0.24±0.002)和(5.45±1.01)，差异均具有显著意义，且舒张功能受影响更为明显。

3 多普勒血流动力学预测子痫早期

多普勒彩超已在临床医学得到广泛的运用，尤其是三维能量多普勒血管成像技术的兴起，为子痫前期的预测提供了技术支持，多普勒彩超所提供的主要功能血信息由血流阻力指数(RI)、收缩期血流速度/舒张期血流速度(S/D)、搏动指数(PI)。

3.1 多普勒血流对脐动脉监控与胎儿心血管系统受损 由于脐动脉是母体中胎儿获得营养的通道，脐动脉的血流动力学可直接反映出胎儿的生存状态，对胎儿宫内缺氧状况进行评估，为临床制定干预治疗方案提供参考依据。故预测子痫前期，可以利用多普勒彩超来测量脐动脉的血流动力值，主要检测指标为胎儿脐动脉收缩期与舒张期血流比值(S/D)检测、相关阻力指数(RI)检测、搏动指数(PI)[16-18]。当胎儿脐动脉任一数据异常(RI＞0.70、S/D＞3.0、PI＞1.0)，提示脐血管阻力值较大，血流速度降低，末梢循环的灌注不足，证明胎儿可能处于子痫前期的不良发育状态[19-20]。杨晓菊等[21]利用多普勒彩超记录了早发型重度子痫前期组的胎儿及动脉血流动力学指标，80例实验组的S/D、RI、PI均高于对照组，具有明显统计学差异。肖青等[22]分析了彩色多普勒超声在监测重度子痫前期患者胎儿脐动脉、大脑中动脉血流动力学参数，50例病例组脐动脉RI、PI、S/D值均高于对照组，而病例组大脑中动脉RI、PI、S/D值均低于对照组，差异具有统计学意义。

3.2 多普勒血流对脑动脉监控与胎儿脑系统受损鉴于子痫前期对于胎儿脑发育影响明显，所以同时监控胎儿脑半球MCA血管可辅助进行预测[23-25]。正常妊娠时胎儿脑部血流逐渐增加，脑血管增粗，胎儿MCA血流S/D逐渐升高，即PI、RI值呈对应减少趋势。胡国梁等[5]研究发现，在子痫前期胎儿由于脐动脉供血不足，常出现机体利用“脑保护效应”优先供应脑部发展，产生脑血管明显扩张，通过降低脑血管流入阻力，保证脑部得到充足血液供应。所以当检测到胎儿脑动脉D＜4.0，RI＜0.6，PI降低时，提示胎儿可能处于子痫前期病理状态中，应及时做出临床干预[26-28]。

彩色多普勒具有无创、客观、可重复、操作简单的造影检查手段，可作为子痫前期的主要预测手段，利用脐动脉、大脑 MAC血管的形态、S/D、RI、PI值，密切记录胎儿状态，做到子痫前期及早预防和及时发现，正确进行临床处理，对于新生儿成活率、子代终生健康都有重要意义。

4 总结

综上所述，子痫前期是一种多器官、多系统相关的孕期高血压综合征，同时对子代的心、脑及代谢系统产生永久性损伤，增大子代某些疾病的终生患病风险。所以应对子痫前期，应当以防代治，充分认识到该疾病的危害，合理膳食，规律孕检。在临床上可以采取多种手段综合检测胎儿情况，尤其是多普勒彩超简单无创，利用血流动力学可以在早期筛查出高危产妇，对降低围生期母婴死亡率意义重大。