血必净注射液静脉滴注致速发型过敏性休克2例*

刘银萍，樊鹏利，董玲芳，祁献芳，孙俊，马培志

(河南省人民医院药学部，郑州 450001)

1 病例介绍

病例1：患者，女，49岁，体质量57 kg。因子宫腺肌症于2018年3月19日收入妇科进行治疗，入院后积极完善相关检查，给予对症治疗。既往患有过敏性鼻炎10年余。于2018年3月22日13：50至17：50行全麻下经腹子宫肌瘤+子宫腺肌瘤剥除术+双侧输卵管切除术+盆腔子宫内膜异位病灶电灼术+肠粘连松解术。术后患者病情平稳，腹腔引流管通畅，予抗感染、静脉营养支持等常规治疗。2018年3月23日，先使用注射用泮托拉唑40 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，间隔0.9%氯化钠注射液50 mL后，于17：20 给予血必净注射液(天津红日药业股份有限公司，批号：1709262)50 mL+0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，滴速不详，输入2 min后患者突然出现胸闷、不能自主呼吸、神志清楚，精神差，能应答症状。即测血压48/26 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率129次·min-1，血氧饱和度79%，体温39.6 ℃。临床诊断：血必净注射液过敏性休克。立即停用血必净，更换输液器，0.9%氯化钠注射液500 mL快速静脉滴注，给予多巴胺20 mg(1/3加小壶，2/3加入0.9%氯化钠注射液500 mL静脉滴注)，多巴胺20 mg静脉推注，地塞米松针10 mg静脉推注，同时给予中流量吸氧，持续心电监护对症治疗。17：30测血压60/15 mmHg，心率130次·min-1，血氧饱和度91%。再次给予多巴胺20 mg静脉推注，急查动脉血气分析。17：40测血压61/26 mmHg，心率132次·min-1，给予低分子肝素5000 U，皮下注射，多巴胺20 mg静脉推注，持续心电监护，持续中流量吸氧。17：50测血压63/36 mmHg，心率132次·min-1，呼吸29次·min-1，血氧饱和度未测出。17：55转入ICU进一步治疗，给予去甲肾上腺素注射液8 mg持续静脉泵入；多巴胺注射液200 mg 持续静脉泵入；异丙嗪注射液 25 mg肌内注射；琥珀酰明胶注射液500 mL+碳酸氢钠注射液150 mL，快速静脉滴注扩容；葡萄糖酸钙注射液10 mL静脉推注；氨溴索注射液30 mg压缩雾化吸入；同时给予吸氧和心电监护等对症治疗1 h后，测患者血压102/60 mmHg，心率96次·min-1，血氧饱和度100%，生命体征逐渐平稳。

病例2：患者，女，41岁，体质量65 kg。因子宫肌瘤切除术后1个月，发现右侧附件区囊肿1 d，于2018年6月30日门诊拟子宫肌瘤切除术后、右侧输卵管积脓、右侧附件区囊肿收入院治疗。患者自诉对头孢菌素过敏，表现为皮疹。2018年6月30日15：28给予血必净注射液(天津红日药业股份有限公司，批号：1711071)50 mL+0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，滴速不详，用药3 min后患者突然出现流泪、流涕、腺体分泌物增多、咳嗽等症状。神志清，言语不清，悬雍垂水肿，测血压100/53 mmHg，心率150次·min-1。临床诊断：血必净注射液过敏性休克。立即停用血必净注射液，更换输液器，给予多巴胺20 mg 静脉推注，异丙嗪25 mg，肌内注射，特布他林5 mg+氨溴索30 mg 雾化吸入等措施积极对症支持治疗，30 min后患者症状较前缓解，血压106/65 mmHg，心率92次·min-1，病情稳定。

2 讨论

血必净注射液由赤芍、丹参、红花、当归、川芎等药的提取物的复方中药制剂。主要有效成分有芍药苷、红花黄色素A、川芎嗪、阿魏酸、丹参素、原儿茶醛等，具有活血化瘀、疏通经络、溃散毒邪的作用。临床主要用于温热类疾病治疗，症见发热、喘促、心悸、烦躁等淤毒互结证；适用于感染诱发的全身炎症反应综合征；也可配合治疗多器官功能失常综合征的脏器功能受损期[1]。例1患者“子宫腺肌症”诊断明确，入院后行手术治疗，术后生命体征平稳，腹部切口敷料干燥，切口无红肿渗出，无发热等炎症症状，该患者无使用血必净注射液治疗的用药指证；例2患者“子宫肌瘤切除术后1个月余、彩超发现右侧附件区囊肿”诊断明确，入院后查各项感染指标均显示正常，生命体征平稳，无使用血必净注射液进行治疗的用药指证。根据药品说明书，结合患者临床症状及检查，本文2例患者均无感染引起全身炎症反应和多器官功能失常风险，因此均属于无适应证用药。

按照Karch和Lasagna评价方法，此不良反应事件关联性评价均为“很可能”，是血必净注射液造成的药品不良反应[2]。分析原因有：①例1患者既往有过敏性鼻炎病史，为特异质体质；例2患者既往有对头孢菌素类药物过敏史，2例患者均在首次使用数分钟后出现过敏性休克，立即停药并对症治疗后好转，发生休克与用药有明确时间关联性，考虑为血必净注射液引起。停药后2例患者均未再次使用该药。②血必净注射液于2004年上市，不良反应发生率约为4%，主要为皮肤损伤，表现为皮疹、瘙痒及变态反应，其他可累及心血管、呼吸、神经、消化系统，也可累及全身性损害[1，3]。近年来，血必净注射液引起不良反应的相关报道不断增加，检索2004—2018年中由血必净注射液致过敏性休克的文献，有11篇详细描述发生休克时间[4-14]，其中3篇文献提及患者既往有食物药物过敏病史[6，11-12]，在输注开始后2～5 min有6例发生过敏性休克，输注开始后30 min内有5例发生休克，可见血必净注射液所致过敏性休克多为速发反应。本文2例患者均在使用血必净注射液数分钟后出现过敏性休克，考虑为速发型反应。③血必净注射液所含成份复杂，存在中药提取纯度不够、含有其他致敏成分、杂质残留过多，高温灭菌、贮藏过程中由于氧化、聚合、水解，产生致敏物质作为半抗原，与血浆蛋白结合成高致敏原，从而诱发过敏。文献报道[15-17]，血必净注射液中含有的红花黄色素A等有效成分入血后，可刺激机体产生抗体或致敏淋巴细胞，当机体再次接触该抗原后亦可发生过敏反应；川芎中川芎嗪具有抗原性，可以在体内与免疫细胞结合后，释放炎性介质而引发变态反应；丹参中的鞣质可沉淀血液中的血浆蛋白，使红细胞变性裂解，与心肌细胞结合而导致心律失常等。本文2例患者不良反应发生的原因，可能是患者对血必净注射液内某种有效成分敏感导致，也可能与患者敏感体质有关。

本文病例提示临床在应用血必净注射液时要提高警惕，用药前要仔细阅读药品说明书、严格把握临床适应证。另外，由于中药注射液成分复杂，患者存在个体差异，对药物作用的敏感性不同，用药前应详细询问患者的用药史、过敏史及有无家族变态反应疾病史，用药期间应严密观察患者情况，一旦发生不良反应应立即停药，并采取相应救治措施，必须备好抢救设备和药品，严格防范速发型过敏性休克的发生。