官兵强直性脊柱炎骶髂关节受累的MR临床评价

孙秋德

中国人民解放军联勤保障部队第970医院影像科,山东省烟台市 264002

强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis，AS)，为血清阴性脊椎关节病变，系免疫系统异常造成的慢性炎性风湿病。好发于15～40岁男性，主要累及骶髂关节、 脊椎关节与附近的肌腱、韧带等软组织。由于临床症状缺乏特异性，加之该病发展较缓慢，故早期诊断尤为重要。为此，本文对36例官兵AS骶髂关节受累的患者MRI进行回顾性分析，探讨其在AS骶髂关节受累中的临床价值。

1 资料和方法

1.1 基本资料 搜集自2010年6月—2017年9月，36例AS骶髂关节病变患者来自内陆地区及海岛边防，经临床表现、实验室检查及影像学证实。诊断符合美国风湿性学会修订的标准[1]。年龄18～37岁，平均年龄(20.5±2.08)岁。男31例，女5例；主要临床表现为：下腰背部疼痛、双侧骶髂关节不适、活动受限、自觉晨僵，部分休息后不能缓解。病程3个月～8年不等。

1.2 检查方法 MRI使用GE 1.5T HDe MR扫描仪、8通道相位控阵线圈、行骶髂关节成像。扫描序列：采用斜冠状位快速自旋回波序列(Fast Spin-echo,FSE)T1WI、T2WI：压脂快速自旋回波(Short time inversion recovery，STIR)T2WI:参数选择T1WI:TE 10～30ms、TR 450ms，T2WI：TE 90ms、TR4 500ms，矩阵(FOV)320×256、采集次数NEX2次；层厚4mm，间距1mm。

1.3 实验室检查 采用流式细胞术进行HLA-B27检测。

1.4 图像分析 由2位主治医师以上专家对图像进行综合分析，主要观察骶髂关节处有无水肿、滑膜有无增厚、关节软骨线增粗、扭曲或中断，骶髂关节间隙变化及关节旁骨质信号、脂肪沉积等。对AS骶髂关节受累的分级标准参照 Bollow等[2]提出的分级方法：0级： 无炎症改变；Ⅰ级：骨髓局限性脂肪堆积和(或)局限性软骨下硬化和(或)≤2 处侵蚀；Ⅱ级：中度脂肪堆积、中度软骨下硬化和(或)>2处无融合侵蚀，关节间隙正常；Ⅲ级：关节间隙假性扩大和(或)轻度部分强直，严重软骨下硬化，以及普遍脂肪堆积；Ⅳ级：关节融合，强直。

2 结果

HLA-B27检测阳性31例，5例阴性，检测阳性率86.1%。36例患者MR均有不同程度的骶髂关节发现。其中Ⅰ级 18例，MR见散在分布的斑片状短T1长T2高信号灶，代表局部脂肪沉积；炎性水肿呈长T1长T2信号以及肌腱附着点炎在T2WI及STIR为高信号；Ⅱ级9例，MR见软骨线影不规则增粗、扭曲、皮质中断、凹陷伴或不伴不同程度的脂肪沉积、骨髓水肿；MR T1WI呈低信号，T2WI的高信号灶；Ⅲ级7例， MR可见T1WI呈低信号，T2WI根据病变发展程度和病变时间的不同，可呈低信号或高信号，典型表现为骶髂关节软骨和骶、髂两侧软骨下骨板“低信号—中等信号—低信号”的中断、消失。关节旁脂肪沉积、水肿、关节腔积液，T2WI表现为高信号。 Ⅳ级2例，关节完全融合，表现为关节间隙的狭窄消失。

3 讨论

AS是血清阴性脊柱关节病的亚型，具有较高的发病率，在我国，AS的患病率在0.09%～0.44%[3-4]。吴振彪等[5]对内陆平原地区、南疆干旱地区、北疆寒冷高原地区及沿海潮湿地区的陆、海、空三军共21 750人进行调查，结果显示强直性脊柱炎总患病率为2.11%，其中陆军1.78%，海军8.75%，空军2.19%。尽管有些患者具有典型的临床表现，如反复发作的下腰背疼痛、夜间痛明显、晨僵、活动后症状缓解。但AS起病隐匿，加上基层官兵训练苦，强度大，早期症状不典型，易与慢性训练伤或腰椎间盘病变相混淆,导致患者不能得到及时诊断和早期治疗，后期发生关节强直、致残率高，由于疾病早期就累及骶髂关节。因此，重视早期发现骶髂关节病变并及时采取治疗措施对于抑制病情进展，降低致残率具有非常重要的意义[6-7]。

骶髂关节主要由骶骨和髂骨的耳状关节面组成,分滑膜部和韧带部。滑膜部关节软骨骶骨侧较厚，髂骨侧的软骨较薄, 正常骶髂关节软骨在MR上呈中等信号，骶、髂两侧软骨下骨质在MR上呈低信号，形成“低信号—中等信号—低信号”的三层连续或部分连续的线状结构。

尽管X线平片或CT能够对AS骶髂关节受累进行准确诊断，但受制于其分辨率，对于0～Ⅰ期AS多无阳性发现，往往造成误诊、漏诊，延误病情。而MR具有较高的软组织分辨率，可以多层面、任意参数成像，能够显示在脊柱骨质结构发生破坏之前的早期征象，从而成为AS早期诊断和判断疗效的主要检查手段[8]。

骶髂关节病变早期主要累及前下部滑膜组织, 表现为纤维蛋白渗出及炎症细胞浸润, 而髂骨侧变化较为显著, 表现为节面下骨髓水肿、关节软骨改变及滑膜炎症[9]。MR对水分子变化比较敏感，因此早期就能发现由于炎症浸润导致的信号变化，表现为散在分布的斑片状长T1长T2高信号灶，肌腱附着点炎则在T2WI及STIR呈高信号；骸骼关节周围骨髓内的脂肪沉积是炎性病变或炎性后期改变[10],MR呈非对称性的短T1稍长T2边缘模糊的高信号灶。本组病例对于早期病变的MR均有不同程度的表现。

AS进一步破坏、侵蚀关节软骨致关节节面及关节下骨质的破坏, 滑膜充血水肿, 滑膜不均匀增厚、关节软骨不同程度变薄消失，MR则表现为原均匀的三层线状结构的破坏，呈现软骨线的变形,中断,边缘呈毛刺，以及由于滑膜增殖、血管炎性反应形成滑膜炎改变，MR主要表现为关节间隙的假性增宽和积液，此时伴有不同程度骨髓水肿、关节旁脂肪沉积。后期骨质疏松、骨质侵蚀、骨质硬化、关节间隙的变窄。此时MR显示为关节的狭窄、消失、关节的强直，尽管MR仍能发现其病理变化，但是在评价骨质疏松、破坏及增生硬化方面，不如CT甚至X线平片[11-12]。因此，笔者认为MR主要用于对AS骶髂关节受累的早期评价，避免由于临床或X线、CT等对早期病变的误诊、漏诊。

HLA-B27与AS 密切相关，但其致病机制尚未明确，虽然AS 患者HLA-B27 阳性率达 90% 左右，但无诊断特异性，因为普通人群 HLA-B27 阳性率也可高达 8%；阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准，也不能排除AS可能[13-14]。本组HLA-B27检测阳性率为86.1%，但结合HLA-B27，尤其对早期非典型MR表现，可以提高MR对AS骶髂关节受累的诊断和鉴别诊断的准确性，从而做到早期治疗，延缓疾病进展。

总之，MR具有良好的软组织分辨率和多方位、多平面成像的优势，准确显示骶髂关节的骨髓水肿、滑膜、软骨及软组织的改变，早期评价AS骶髂关节受累具有较高敏感性，为临床怀疑AS骶髂关节受累患者的早期发现、早期诊断提供可靠的影像学依据。笔者认为在临床工作中，对青年官兵持续性下腰疼痛、HLA-B27异常的患者，在排除了腰椎间盘病变或慢性训练伤的情况下，应首选MR检查，以提高对AS骶髂关节受累的早期诊断，从而降低官兵致残率，提高战斗力，避免非军事训练伤减员，具有重要价值，值得临床实践中进一步推广及运用。