全身麻醉复合硬膜外阻滞的麻醉方式在老年结直肠癌行腹腔镜手术患者中应用效果

占霖森，兰允平，黄莉，王建，张云锋

(浙江衢州市人民医院麻醉科，324000)

结直肠癌属于消化道恶性肿瘤的一种，具有较高的发病率[1]。手术是治疗该病的常用方式，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术也逐渐在该病患者中得到广泛应用，促使腹腔镜直肠癌手术为治疗该病较为常用的一种手术方式，并取得了一定的效果[2]。但该手术方式需取患者截石头低位，对患者呼吸循环系统的影响较大，且麻醉监测难度较高、风险较高。因此，做好对该病患者麻醉干预的重视非常重要[3]。本研究以全身麻醉复合硬膜外阻滞的麻醉方式对老年结直肠癌行腹腔镜手术患者进行干预，并对其应用效果进行了分析，探讨该方式的麻醉效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月到2018年1月我院收治的老年结直肠癌患者88例。患者均行腹腔镜手术治疗。按照随机数字表法分组，对照组44例，其中男25例，女19例，年龄范围41～72岁，年龄(51.3±5.3)岁；观察组44例，其中男27例，女17例，42～75岁，年龄(52.5±5.3)岁。本研究经我院伦理委员会通过，两组基本资料具有同质性(P>0.05)，可对比。

1.2 纳入与排除标准[4-5]纳入标准：(1)患者均经手术或常规结肠镜活检后病理确诊；(2)患者均知情同意，自愿参与研究，签署知情同意书；(3)患者均意识清醒，无精神疾病，可配合本次研究；(4)患者均对本次研究耐受。排除标准：(1)不愿参与研究者或中途退出研究者；(2)因伴有精神疾病或意识障碍不能配合研究者；(3)临床资料不全者；(4)合并有脊柱疾病或凝血疾病者；(5)合并有严重脑血管疾病、消化道溃疡疾病者；(6)对本次研究不耐受者。

1.3 方法 两组患者均行腹腔镜手术治疗。

观察组：采用全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉，具体方法为：于患者T11-T12椎间隙穿刺，并于硬膜外用药，以2%利多卡因(上海禾丰制药有限公司生产)3 mL为实验量，5 min后追加5～8 mL 0.75%左布比卡因(江苏奥赛康药业股份有限公司生产)，麻醉平面控制在T6-12,待麻醉平面出现后，行全身麻醉有道，给予患者丙泊酚(河北一品制药股份有限公司生产)1～2 mg/kg，罗库溴铵(福安药业集团庆余堂制药有限公司生产)0.5～1.5 mg/kg、芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司)3～5 μg/kg静脉注射治疗，注射完毕后1～2 min，给予患者气管插管处理；术中，每小时给予患者硬膜外追加用药4～5 mL 0.75%左布比卡因，然后以微泵给予患者丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1静脉输注治疗，并间断注入芬太尼及维库溴铵，以维持肌松及镇痛效果。

对照组：行全身麻醉，即给予患者静脉注射丙泊酚1～2 mg/kg，罗库溴铵0.5～1.5 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg治疗，注射完毕后1～2 min行气管插管处理，以微泵给予患者丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1静脉输注治疗，并间断注入芬太尼及维库溴铵，以维持肌松及镇痛效果。

1.4 观察指标 (1)两组患者的镇痛与肌松效果；(2)两组患者不同时间点血流动力学变化情况，包括心率(HR)及平均动脉压(MAP)，包括麻醉前、气腹前10 min、气腹后10 min、术后放气后5 min；(3)对比两组患者术后拔管时间及睁眼时间。

1.5 判定标准 优：肌松效果满意，阻滞完善，无需其他辅助药物；良：肌松较满意，可见轻度不适感，需辅以其他药物；差：肌松效果不满意，可见明显不适及疼痛感，需行其他麻醉辅助[6]。

1.6 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件处理数据。计量资料的两组比较，行成组t检验；重复观测资料比较，行重复测量方差分析。其他计数资料(肌松镇痛优良率等)行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛肌松效果比较 观察组患者镇痛肌松优良率为93.3%，明显高于对照组的77.3%，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者镇痛肌松效果比较[例(%)]

2.2 心率和血压的比较 各指标组间、时间点比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者气腹前10 min及气腹后10 min比较，组间差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血流动力学变化情况比较

2.3 术后拔管时间及睁眼时间比较 观察组患者术后拔管时间及睁眼时间均明显短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后拔管时间及睁眼时间比较

3 讨论

结直肠癌属于消化道恶性肿瘤的一种，其发生率较高，约占据了胃肠道肿瘤的第2位[7]。其多发生于直肠及直肠与乙状结肠的交界部为，约占60%[8]。该病患者多以年龄大于40岁的中老年人为主，且男性发生率明显高于女性[9]。发病初期患者通常无明显临床症状，但随着病情的发展及肿块的增大，受重力侵蚀的影响，肠黏膜极易受肿块异物性刺激而促使分泌物增多，导致排便时可见部分黏液排出；且随着肿块的增大、分泌物的增加，患者排气或突然咳嗽时也可见黏液自肛门流出，部分患者甚至还可见明显的直肠刺激症状，排便次数明显增多，粪便性质改变，严重威胁患者健康及生活质量[10-11]。手术是临床上治疗该病的常用方式，近些年来，随着微创技术的发展及腹腔镜技术的不断改进，结直肠癌腹腔镜手术逐渐得到广泛应用，该手术方式因具有手术创伤小、术后恢复快、并发症少等特点而逐渐获得认可[12-13]。

人工二氧化碳气腹为腹腔镜手术过程中非常重要的一个环节，但气腹极易对病患的呼吸循环情况造成不良影响，且易增加患者的不适感[14]。随着腹内压的升高，腹腔内脏器逐渐受压，从而可促使下腔静脉及脏器中的血回流至中心静脉，促使患者回心血流量及心脏前负荷、心输出量等增加，进而极易导致患者血压明显升高。而在患者腹腔内压力超过20 mm Hg时，患者下腔静脉及脏器中的血回流则明显减少，患者血压水平在可出现明显下降现象。腹内压的升高也可在一定程度上促使胸腔内压力上升，导致平均气道压力升高、左室每搏输出量降低。且二氧化碳气腹的建立还可增加周围血管阻力；且二氧化碳气腹的建立还可促使儿茶酚胺、血管加压素等系统处理兴奋状态，进而极易造成外周血管阻力明显上升[15]。加之老年人血管壁硬化，其压力感受器反应相对较差，a-肾上腺素受体在应激反应时活性明显升高，从而极易引发血压上升现象。有研究显示术中血压升高极易引发术后心血管系统并发症，对患者预后的影响极大[16]。因此，为确保患者围术期安全、改善患者预后，给予患者结直肠癌腹腔镜手术治疗时需合理的选择麻醉方式。

以往，临床上通常将全身麻醉作为结直肠癌腹腔镜手术的常用麻醉方式，但单纯的全身麻醉通常只能对大脑皮层、边缘系统、下丘脑针对大脑皮层反射效应等进行抑制，难以完全有效的将手术区域的破坏性刺激向交感神经中枢的传递彻底阻断，从而极易因交感肾上腺髓质体系兴奋而导致患者出现心率增快、血压升高等现象[17]。且单纯全身麻醉还具有用药量大、代谢过程缓慢、苏醒时间长等不足之处，而苏醒时间的延长还可能会对老年患者的康复造成不利影响。因此，临床上仍需探究更加安全、合理的麻醉方式[18-19]。硬膜外阻滞麻醉为目前临床上较为常用的一种麻醉方式，其在阻断破坏性刺激传入交感神经中枢、抑制应激反应发生方面可发挥积极作用，且可阻滞交感传出神经，可发挥良好的麻醉效果[20-22]。但由于老年患者的重要脏器储备能力下降，且代偿功能相对较差，脏器对药物的转化率及消除率也相对较低，故而，一旦出现阻滞不全现象，还需需及时辅以静脉用药，以尽可能的提高麻醉的安全性。另外，由于老年患者机体各项功能下降，其血管活性物质产生量也相应的减少，进而极易对其血液流变学的稳定性造成影响，促使其循环代偿能力降低。而将全身麻醉与硬膜外阻滞麻醉联合应用于该类患者的手术治疗中，则可在一定程度上促使患者血管扩张，并可降低外周阻力，有利于改善患者血压及心率情况；且全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉还可在一定程度上对交感神经的冲动传导进行阻断，从而可阻滞疼痛传入途径，有利于减轻疼痛刺激的传入，减轻患者不适感[20]；且两种麻醉方式联合使用还可有效的对气腹产生的应激反应及循环改变进行调控，对维持患者血流动力学稳定，促进患者术后恢复有重要帮助，故而更适合老年腹腔镜结直肠癌手术患者使用。

本研究结果显示，观察组患者镇痛肌松优良率为93.3%，明显高于对照组的77.3%，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者麻醉前及术后放气后5 min，对比HR及MAP差异无统计学意义(P>0.05)，但气腹前10 min及气腹后10 min比较，组间差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者术后拔管时间及睁眼时间均明显短于对照组(P<0.05)；表明采用全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉方式对老年结直肠癌腹腔镜手术患者进行麻醉可显著提高麻醉效果，减少应激反应。