脊柱结核的发病机制、诊断及治疗相关进展

吕贵何，宗治贤，陈祝明，李华杰，楚佳奇

1.广东医科大学附属医院骨科中心，广东 湛江 524001；2.广东医科大学附属医院干细胞研发与临床转化中心，广东 湛江 524001

脊柱结核是由于机体被结核杆菌感染后造成脊柱骨质、椎间盘的破坏，并可进一步累及周围附件及椎旁肌肉，引起病变组织的变性、坏死。坏死组织液化后可形成结核性脓肿，若病灶进一步加重，局部形成的巨大脓肿常常向后压迫脊髓，同时骨质的破坏引起脊柱后凸畸形，导致椎管容积变小，使椎管内压力进一步增大。再加上病灶自身所引起的炎症反应，导致机体相应神经节段的损伤，从而出现神经功能受损的症状，严重时可导致截瘫、大小便失禁等严重并发症[1]。同时脓肿可因重力作用沿椎旁间隙蔓延，在远隔部位形成寒性脓肿。

1 脊柱结核的发病机制

脊柱结核的发病率位于全身骨与关节结核的首位，约占50%～75%以上，早期病变多位于椎体，可能是因为椎体以松质骨为主，滋养动脉为终末动脉，从而使结核杆菌更容易停留。脊柱结核常常继发于肺结核或消化道结核，好发于体弱、营养状态差的儿童、青少年及老年人。 在肺结核或消化道结核的活动期，80%～91%患者是由结核杆菌经血液循环到达椎体，少部分患者可经淋巴循环到达，但仍有极少部分患者的感染途径目前不明。结核杆菌到达椎体后，可急性发病，引起相应症状，与原发病灶的症状并存。 但当机体免疫力较强时，此时到达椎体的结核杆菌可潜伏下来，当机体存在营养不良、过度劳累或外伤等诱因时，会促使先前潜伏的结核杆菌繁殖从而出现临床症状。在脊柱结核中不同椎体的发病率也不同，腰椎发生率最高，胸椎次之，颈椎位于第三位，而骶尾椎则罕见。

2 脊柱结核的诊断依据

2.1 临床表现

脊柱结核起病缓慢，早期主要症状为疼痛，程度较轻，劳累后加重，休息可缓解，不影响睡眠；若患者出现夜间疼痛，影响睡眠，往往提示病程较长，但需注意排除脊柱肿瘤的可能。同时可伴有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振及贫血等全身症状，儿童常有夜啼，呆滞或性情急躁等。 病变于颈椎的结核，可因明显的疼痛，患者常用双手撑住下颌，头前倾，颈部缩短，还可有四肢乏力、麻木等表现；如形成咽喉壁脓肿则会影响呼吸及吞咽，部分患者可在颈旁触摸到柔软的包块。胸椎结核容易引起脊柱后突畸形，但患者多主诉胸背部疼痛，四肢症状少见，下胸椎结核有时表现为腰骶部疼痛。 腰椎结核会引起明显腰痛，患者在站立或行走时，为减轻疼痛，常常出现头及躯干向后倾、双手托住腰部的姿势。并且患者从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾物实验阳性。后期患者可有腰大肌脓肿形成，可在腰三角或腹股沟处触及脓肿。

2.2 实验室检查

实验室检查包括ESR、CRP、结核抗体、结核菌素试验、T-SPOT-TB 技术及病灶结核杆菌培养+药敏、Xpert 实验、基因芯片法等[2-4]。 ESR 和CRP 为临床上常用的治疗和研究参考指标，但ESR 变快，病因非常复杂，缺乏特异性。研究表明可有多种因素引起血沉发生变化：例如月经、妊娠、高龄等生理性因素，以及细菌性感染、自身免疫性疾病、外伤引起的组织坏死、贫血、恶性肿瘤等病理性因素。 CRP 是在机体遭受感染、损伤等应激状态所出现的蛋白质，于20 世纪30 年代被发现。 脊柱结核的早期病变中CRP 即可升高，并在判断脊柱结核的活动与否具有一定意义。结核抗体是由相关研究者[5]首先报道，在脊柱结核的发病期间，由于人体自身免疫系统的启动，机体会产生不同的免疫球蛋白，先是IgM，随后出现大量IgG。 但结核抗体检测的阳性率与试剂、储存、人员技术水平等有关。 PPD皮肤试验方便经济，患者易于接受，常用于进行某地区的大面积普查，可作为发现结核患者的一种有效手段。T-SPOT-TB 技术[6]是通过检测外周血中受结核特异抗原刺激释放干扰素y(IFN-y)的T 细胞，该检测的敏感性、特异性较高，若检测到效应T 淋巴细胞，则高度提示结核病的可能。须指出的是，虽临床上对于病灶结核杆菌的抗酸检测及培养阳性率较低，但取病灶范围多处组织作结核杆菌培养、结核杆菌菌型检测仍是目前诊断脊柱结核的金标准，同时药敏结果也是治疗脊柱结核及预防复发的关键。其外，近几年新出现的Xpert 实验和基因芯片法为早期诊断脊柱结核和治疗注入了新的活力，可指导手术时机的选择，但检测的成本及技术要求较高。

2.3 影像学检查

DR 片可以显示脊柱结核所造成的骨质破坏、椎间隙狭窄或消失。CT 因其优良的高密度分辨率，在脊柱结核的骨质征象显示上表现出了更大的优势。 CT不仅能准确显示脊柱骨质改变(如破坏、增生、硬化、钙化灶)及病灶边界，还能显示椎间盘和椎体附件结构受累情况。同时CT 更能显示脊柱结核病变突入椎管的范围及狭窄程度，并对脊柱结核分型有一定帮助(椎体型、前缘型、附件型)。 MRI 能准确显示炎症所造成的骨髓水肿、椎间盘及椎旁软组织的破坏程度、范围；同时对于可疑的软组织损害，可进一步行增强扫描以明确[7]。 B 超主要用于脊柱结核的椎旁或腰大肌脓肿的诊断及定位，对于明确为脊柱结核但有手术禁忌症的患者，全身用抗结核药疗效不甚好时，甚至可考虑用B 超定位引导穿刺抽脓，局部注射抗结核药物治疗[8]。

3 脊柱结核的化学药物治疗

3.1 化学药物的分类

治疗脊柱结核的化学药物主要分为一线药物、二线药物和其他类别抗结核药物。一线药物包括异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、链霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)、氨硫脲(TB1)，因其疗效好、毒性低，且联合使用时对各类结核杆菌疗效明确，故成为国际防结核联合会推荐使用的常规药物。二线药物主要包括对氨水杨酸、乙硫异烟胺、卷曲霉素、利福定、卡那霉素等，但因其或疗效较差、或毒性较大，主要用于对一线抗结核药产生抗药性或不能耐受的患者。目前其他类别的药物主要包括利福霉素和氟喹诺酮这两大类，但目前国内应用较少。

3.2 化学药物的治疗方案

目前国内抗骨关节结核常用的药物主要是INH、RFP、EMB 和SM 联合应用。常规治疗方案(3SHRE/6～15HRE)为四者先联合强化治疗3 个月，后停用SM，再继续用INH、RFP、EMB 治疗6～15 个月，总疗程9～18 个月。 具体药物剂量和途径：INH 300 mg、RFP 450 mg、EMP 750 mg，1 次/d(均晨起空腹顿服)，SM 750 mg，1 次/d（肌肉注射）。 常规治疗方案疗效肯定，但鉴于疗程长，患者不易坚持用药，以致影响疗效，故有学者提出短疗程治疗方案(3SHRE/3～6HRE)，总疗程6～9 个月。 也有学者应用手术联合总疗程为4.5 个月的超短疗程方案(2SHRE/2.5HRE) 治疗脊柱结核同样取得满意的效果[9]。 但是，无论采取那种治疗方案，应用药物抗结核治疗期间，要定期监测药物的不良反应及病灶范围的变化。如患者因年老、体弱，或因药物过敏反应、骨髓抑制、肝肾疾病等不良反应，或者出现耐药。则需①重新制定个体化、合理的化疗方案。②对合理用药后效果仍不佳者可采用调整剂量、督导治疗、选择新的抗结核药物及增加免疫调节剂，开展血药浓度监测等。 ③对有手术条件者，采用手术切除耐多药结核病灶，提高治愈率。 需要接受外科手术治疗的脊柱结核患者，在围手术期可以考虑给予静脉用药，亦可根据病情术后适当延长静脉用药的时间。

4 脊柱结核的手术治疗指征及手术方式

4.1 脊柱结核的手术治疗指征

并非所有脊柱结核的患者都需手术治疗，对于临床症状轻，且无脊柱畸形、不稳和神经功能受损，影像学检查示骨质破坏范围小、脓肿不大，并且对抗结核药物敏感的患者，可单纯予化学药物治疗[10]。 郝蓉美等[11]认为影像学检查符合以下条件的脊柱结核患者可考虑行单纯药物治疗：①单椎体中央型结核，椎体丢失高度小于1/2 椎体高度。②双椎体边缘型结核，每个椎体丢失高度小于1/3 椎体高度。 ③椎体附件结核但无椎管侵犯。④无椎旁脓肿或脓肿较小(椎旁脓肿不超过邻近椎体)，无特殊部位脓肿(如咽后壁及腰大肌脓肿)，B 超、CT 扫描显示无分隔，病灶密度及CT值为非液性与实性混杂信号。 ⑤无神经功能障碍，或有神经症状但影像学检查证实无明显压迫。⑥无明显后凸畸形、椎间失稳。但患者对脊柱结核的认知程度、体质及免疫状态、心理及营养状态、是否并发其他疾病等，都将对治疗效果产生不同的影响。 在实际临床工作中，对已有显著骨质破坏伴死骨形成，伴脊柱畸形或不稳的患者；或出现神经、脊髓功能损害的患者；或已形成流注脓肿并导致远处器官功能受损的患者；或单纯予化学药物治疗难以达到理想疗效的患者；手术可作为首选的治疗方案。 但需明确指出的是，手术主要是清除结核病灶、解除或预防神经根、脊髓的压迫性损害，并纠正脊柱畸形，维持脊柱稳定性[12]。

4.2 脊柱结核常用的手术方式

目前临床上常用的脊柱结核手术方式包括[13-17]：①前路病灶清除、植骨、内固定术：因其可方便、快捷地清除病灶中脓肿、坏死组织及增生的肉芽组织，适用于大部分的脊柱节段结核病变。 但高位的C1～C3椎体及腰骶节段结核应用此方式风险高，不应首选；或者予后路方式可彻底清除病灶、内固定者，也不应选择。②后外侧入路病灶清除植骨、经椎弓根固定术：常用于结核病灶位于胸椎节段或腰椎节段，病灶以椎体侧后方为主者。③后路病灶清除植骨、经椎弓根内固定术：适用于结核病灶位于椎体后部，症状以背部疼痛和神经损伤为主，合并神经根、脊髓受压并伴椎管狭窄者，且前方未见明显脓液、坏死组织及死骨。④前路病灶清除植骨、后路经椎弓根内固定术：适用于病灶广泛、破坏严重，前路难以安装内固定者；或重度后凸畸形并需矫正者；或部分经前路手术安装内固定术后失败者；或予病灶清除后需植骨以恢复椎间高度、合并椎前脓肿者。 ⑤超声或CT 引导下经皮穿刺置管脓肿引流术：适用于病变以脓肿为主，椎体破坏轻、未累及椎管，无神经损伤且脊柱正常生理曲度存在者。

5 小结

综上所述，对于脊柱结核的诊断及治疗应有一个整体的理念，争取早诊断、早治疗，尽量降低后期严重并发症的出现。 治疗上，化学药物的应用是治愈脊柱结核及防止复发的基础及关键，需遵循早期、规律、全程、适量、联用的原则。同时手术也是重要的辅助治疗方法，对于具有手术指征的患者应积极进行手术治疗，其既可以清除病灶、促进骨质愈合，还可稳定脊柱结核所造成的畸形及脊柱不稳，并解除神经根或脊髓压迫。 但术后仍需规范且足疗程使用抗结核药物，以彻底清除结核病灶及防止复发，而且具体化疗方案和手术方式的选择需坚持个体化的原则。